Obamacare

Quelles sont les différences entre l’Obamacare et l’assurance maladie
française
Publié par Paola Schneider et Berangere Mc Neese Rue89 le 03/10/2013
Voté par le Congrès en 2010, l’« Obamacare », ou « loi sur les soins abordables », a dû
braver l’opposition.
Finalement jugée conforme à la Constitution par la Cour suprême en 2012, elle devait se
concrétiser ce mardi 1er octobre.
Mais les républicains s’y opposent toujours et la procédure coince. Ils ne veulent pas d’un
système de Sécurité sociale à l’européenne.
On en est pourtant loin.
Qui en bénéficie ?
Obamacare : pour tous les citoyens américains
Aujourd’hui, nombre d’Américains n’ont aucune couverture santé et renoncent donc à se
soigner.
Grâce à la « loi sur les soins abordables », ces quelque 50 millions d’Américains devraient
pouvoir bénéficier d’une couverture santé minimale, quel que soit leur niveau de vie.
Mais l’Obamacare n’a été conçu que pour les citoyens américains. Pour se soigner, les
étrangers ne pourront donc prétendre à aucune aide d’État.
Sans assurance ou moyen de paiement, pas de prise en charge.
L’Assurance maladie : un système universel
En France, la couverture santé est universelle. Pas besoin d’être français pour en bénéficier.
Si vous êtes étranger, mais résidez et êtes salarié sur le territoire, vous êtes obligé de souscrire
à un régime de Sécurité sociale et bénéficiez donc de l’Assurance maladie. Vos ayants droit
(conjoint, enfants) en profitent également.
Si vous n’avez pas droit à l’Assurance maladie, c’est la Couverture maladie universelle
(CMU) qui vous prend en charge. Elle s’adresse par exemple aux personnes touchant le RSA.
Les étrangers qui ont entamé des démarches pour obtenir un titre de séjour, et résident en
France de façon régulière depuis au moins trois mois, peuvent également en bénéficier.
Enfin, il existe une Aide médicale d’État (AME) pour les personnes en situation irrégulière.
Mise en place à titre humanitaire, elle répond surtout à des situations d’urgence.
Qui gère la prise en charge ?
Obamacare : l’État met les pieds dans un marché privé
Aujourd’hui, les Américains assurés le sont auprès d’assurances privées très coûteuses. Une
fois sur deux, c’est l’employeur qui paie. Mais pour les autres, rien n’est prévu ou presque.
L’Obamacare vise à rendre ces assurances privées obligatoires, mais en faisant baisser leur
coût.
C’est la hausse du nombre d’assurés qui doit permettre de réduire les prix. Ainsi que la mise
en concurrence des assurances sur une plateforme internet. Mais la couverture maladie
continue de relever du secteur privé.
Là où l’État intervient, c’est en accordant des aides aux foyers modestes pour leur permettre
de payer une couverture désormais obligatoire.
Il existe toutefois un système de soins public pour les plus démunis : le Medicaid. Avec
l’Obamacare, le nombre de citoyens éligibles au Medicaid devrait augmenter.
L’Assurance maladie : un organisme public
En France, l’Assurance maladie est un organisme d’État, c’est l’une des quatre branches de la
Sécurité sociale. Elle délègue les prises en charge à des organismes de droit privés, mais gérés
de façon paritaire, c’est-à-dire entre représentants des employeurs et des salariés.
La couverture maladie ne devient donc un marché qu’à partir d’un certain seuil, lorsque l’on
recourt à une complémentaire santé.
Quels remboursements ?
Obamacare : le poids du fédéral
L’Obamacare est une réforme fédérale, mais gérée et cofinancée par les États.
Chaque État doit établir un panel de plans – « or », « argent », « bronze » – proposant une
couverture plus ou moins complète. Tous sont forcés d’inclure des remboursements
minimums au sein des dix catégories suivantes :
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services ambulatoires,
services d’urgence,
hospitalisation,
accouchement et prise en charge du nouveau-né,
santé mentale,
prescriptions médicales,
services de rééducation,
analyses,
prévention et prise en charge des maladies chroniques,
services pédiatriques (vue et audition comprises).
Les compagnies d’assurances peuvent en réalité proposer des formules de couverture très
variées. En principe, plus vous déboursez, mieux vous serez soigné.
Mais les offres varient d’un État à l’autre.
Pour le même prix, vous n’aurez pas droit aux mêmes remboursements selon que vous vivez
dans le Minnesota ou dans le Wyoming. Dans certains États, comme celui de New York, le
prix d’un plan d’assurance peu même varier d’une ville à l’autre.
L’Assurance maladie : les complémentaires de plus en plus indispensables
L’assurance maladie, c’est garantir à tous le même remboursement des soins de santé. À
chacun selon ses besoins plutôt que selon ses moyens.
Quel que soit votre niveau de vie, une consultation chez le médecin vous sera donc
remboursée au minimum à 70%.
L’Assurance maladie couvre d’ailleurs des prestations dont il n’est pas question dans
l’Obamacare de base.
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interruption volontaire de grossesse (IVG),
prestations dentaires,
frais d’optique,
moyens de contraception,
kinésithérapeute,
podologue...
Un principe de solidarité visant à réduire les inégalités, mais dont les limites se font sentir.
Le « reste à charge » ayant tendance à augmenter, souscrire à une complémentaire santé
devient une nécessité.
Or si deux tiers des salariés bénéficient d’une mutuelle par le biais de leur entreprise,
4 millions de personnes en France n’en ont pas.
Obamacare ou pas, les soins de santé restent donc moins onéreux et plus égalitaires en France
qu’aux États-Unis. Mais l’Hexagone glisse peu à peu vers un système à deux vitesses.
La réforme de santé Obamacare en 10 questions
Depuis sa signature en mars 2010, le Patient Protection And Affordable Care Act, plus connu
sous le nom d’Obamacare, n’a cessé de créer des remous dans la sphère politique
américaine.
Entrée en vigueur le 1er janvier 2014, cette réforme de santé oblige toutes les personnes
payant des impôts aux États-Unis à se doter d’une assurance santé remplissant certains
critères.
12 millions de personnes ont aujourd’hui souscrit une assurance privée dans le cadre cette
nouvelle loi.
Voici 10 questions-réponses pour mieux comprendre la réforme de santé Obamacare.
1. Qu’est-ce que la loi « Obamacare » ?
Le Patient Protection And Affordable Care Act (loi sur la protection des patients et des soins
abordables), baptisé Obamacare, est une loi votée par le congrès des États-Unis. Elle a été
promulguée par le président Barack Obama le 30 mars 2010 et prévoit la réforme du système
de santé américain. Depuis le 1er janvier 2014, tous les Américains doivent en effet disposer
d’une assurance maladie. Tout résident ou citoyen non-assuré s’expose à des pénalités
financières.
2. Quel est l’objectif de cette réforme de santé ?
La réforme de santé Obamacare vise à réduire les inégalités en rendant universel l’accès aux
soins. Les près de 50 millions d’Américains ne disposant jusqu’alors d’aucune couverture
sociale pourront bénéficier d’une assurance santé.
3. Qui est concerné par la réforme de santé Obamacare ?
Les Américains ou résidents permanents dont l’employeur ne fournit pas d’assurance santé
ainsi que ceux qui ne bénéficient d’aucune couverture maladie gérée par le gouvernement des
USA (Medicaid et Medicare) sont les premiers à être concernés par la réforme Obamacare.
Ils avaient jusqu’au 31 mars 2014 pour souscrire une assurance santé. Les personnes déjà
couvertes à titre individuel mais dont la police ne correspondait pas aux exigences de
l’Obamacare étaient invitées à changer d’assureur. Une aide financière a été accordée aux
Américains ayant de faibles ressources.
Toutefois d’autres catégories de la population américaine sont également impactées par la
réforme :
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les personnes aux revenus modestes (revenus ne dépassant pas 138 % du seuil de pauvreté)
pourront bénéficier de Medicaid, dans le cas où l’état dans lequel ils résident a choisi d’opter
pour l’extension du programme,
en 2016, les chefs d’entreprises qui emploient plus de 50 salariés devront souscrire une
assurance pour leurs salariés.
4. Quels sont les cas d’exemption ?
Les prisonniers, les Améridiens, les immigrés clandestins, les membres d’une secte religieuse
reconnue, rejetant toute forme d’assurance, ou les membres d’une health care sharing
ministry ne sont pas concernés par la loi Obamacare.
À titre d’exemple, un membre de Medi-Share, des Samaritain Ministries ou de la communauté
Amish n’aura aucune pénalité à régler s’il n’est pas assuré.
5. À quelle pénalité financière s’exposent les résidents et citoyens américains ne
disposant pas d’une assurance santé dite « ACA-compliant »?
Les citoyens ou résidents imposables n’ayant pas souscrit d’assurance santé ACAcompliant en 2015 devront désormais régler une amende correspondant soit à 325 USD par
adulte et 162,50 USD par enfant, soit à 2 % du revenu annuel au-delà du seuil minimum pour
leur situation.
La pénalité qui s’applique est la plus élevée des deux montants. Attention, le montant de
la pénalité est dans tous les cas limité au coût de la prime nationale moyenne pour une
couverture de type « Bronze » (couverture minimale), soit 2 570 USD en 2015.
L’amende augmente ensuite chaque année : en 2016, un adulte non-assuré paiera 395 USD ou
une somme égale à 2,5 % de ses revenus annuels.
6. Quelles garanties doivent obligatoirement être incluses dans les solutions
d’assurance pour être conformes aux exigences de l’Obamacare ?
Toute assurance santé doit au minimum proposer 10 garanties essentielles :
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les services ambulatoires,
les services d’urgence,
l’hospitalisation,
l’accouchement et prise en charge du nouveau-né,
la santé mentale,
les prescriptions médicales,
les services de rééducation,
les analyses en laboratoire,
la prévention et la prise en charge des maladies chroniques,
les services pédiatriques (soins ophtalmologiques et auditifs compris).
Pour l’ensemble de ces garanties, aucun plafond de remboursement ne peut être fixé.
7. Quelles principes doivent respecter les assureurs ?
Pour entrer en conformité avec la loi Obamacare, les assureurs doivent :
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fournir à l’assuré un résumé facilement compréhensible de ses garanties,
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respecter le Medical Loss Ratio, autrement dit, 80 % de la prime client doit servir à effectuer
les remboursements et améliorer la qualité des soins, 20 % à prendre en charge les frais
administratifs et marketing,
procéder au remboursement d’une partie de la prime client en cas de non-respect du
Medical Loss Ratio,
justifier toute hausse tarifaire de 10 % et plus,
donner la possibilité à l’assuré de faire appel en cas de litige concernant un remboursement,
couvrir les enfants à charge jusqu’à 26 ans sous la police de leurs parents,
couvrir toute personne souhaitant s’assurer, quel que soit son état de santé et sans appliquer
de surprime,
prendre en charge gratuitement les soins de prévention.
Il est par ailleurs interdit aux assureurs :
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de résilier un contrat en raison d’une consommation trop importante de l’assuré,
d’appliquer un co-payement en cas de soins d’urgence reçus hors du réseau partenaire,
d’appliquer des plafonds annuels ainsi que des plafonds par contrat sur les 10 garanties
essentielles.
8. Quels sont les niveaux de couverture possibles ?
Chaque solution d’assurance comporte 4 niveaux de couverture différents :
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Bronze, Silver, Gold et Platinium.
Ces niveaux correspondent au pourcentage moyen des frais de santé qui seront pris en charge
par l’assureur. Ainsi, avec une couverture Bronze, 60 % des dépenses de santé de l’assuré sont
prises en charge, contre 90 % avec une couverture Platinium.
9. Comment sont calculés les montants des primes d’assurance ?
Le montant des primes varie en fonction du niveau de couverture choisi. Une assurance
Bronze s’avère logiquement moins onéreuse qu’une solution Platinium.
Si les niveaux de couverture proposés sont identiques dans tout le pays, le montant des
cotisations peut quant à lui être différent d’un état voire d’une ville à l’autre.
D’autres facteurs, tels que l’âge ou le statut fumeur/non-fumeur peuvent également influencer
le coût de l’assurance santé.
10. Quels avantages y a-t-il à souscrire une solution APRIL International en cas
d’expatriation aux États-Unis ?
Souscrire une assurance santé ne répondant pas aux exigences Obamacare n’est en aucun cas
illégal. Cependant, si vous êtes imposable aux États-Unis, vous devrez certainement vous
acquitter d’une taxe supplémentaire.
En choisissant APRIL International, vous optez pour une couverture adaptée à votre profil
d’expatrié. D’une part, vous choisissez les garanties dont vous avez besoin parmi les garanties
frais de santé, assistance rapatriement, responsabilité civile, capital décès et indemnités
journalières. D’autre part, vous êtes couvert sans franchise aussi bien aux États-Unis que dans
le reste du monde et ce pendant la durée de votre choix. Vous pouvez également choisir
librement votre professionnel de santé et établissement de soins. Grâce à notre service de
règlement direct des frais d’hospitalisation, vous n’avancez pas d’agent si vous êtes admis à
l’hôpital. De même, en utilisant nos réseaux partenaires aux États-Unis, vous pouvez
bénéficier du tiers payant auprès de 490 000 médecins et 57 000 pharmacies. Enfin, nos
solutions vous permettent, si vous le souhaitez, de bénéficier d’une prise en charge de vos
soins optiques et dentaires. Quant au montant de vos cotisations, il n’évolue pas en fonction
de vos dépenses personnelles.