Thermo-ablation par radiofréquence pulmonaire

Thermo-ablation par
radiofréquence pulmonaire
indications, technique, résultats
F.Chamming’s ; V.Chabbert ; N.Lévèque ; J.Auriol ; J.Mazières ; P.Otal ; H.Rousseau
CHU Rangueil 1, Avenue du professeur Jean Poulhes TOULOUSE Cedex 31403
JFR 2009
Introduction
• Le cancer pulmonaire (CP) est la première
cause de mortalité par cancer dans les pays
occidentaux*
• La survie sans traitement local des cancers non
à petites cellules (NPC) de stade I est faible : 6
à 14% à 5 ans alors que la survie à 5 ans après
traitement chirurgical est de 35 à 77%
• Le poumon est aussi le deuxième site le plus
fréquent de métastases de l’organisme
*Jemal A, et al. Cancer statistics, 2007.
Introduction
• La résection chirurgicale est donc le traitement
curatif de référence des CPNPC de stades
précoces (Stades I ou II) et des métastases
pulmonaires isolées*.
• Seuls 15% des patients sont opérables.
• Pour les autres patients, il faut proposer des
alternatives au traitement local
*Dienemann H. Principles of surgical treatment in localized non-small cell lung
cancer.Lung cancer (Amsterdam, Netherlands)2001 Sep;33 Suppl 1:S3-8.
Principe technique
• La radiofréquence est une technique peu invasive
décrite pour la première fois dans le poumon en 2000*
• Elle repose sur la mise en place d’un circuit
électromagnétique entre une électrode placée au centre
de la lésion à traiter et quatre autres électrodes
autocollantes cutanées
• Elle utilise un courant alternatif (460-480 kHz, 10 à 200
Watts)
• L’établissement de ce courant entraine la production de
chaleur locale et ainsi la coagulation et la nécrose des
tissus traités.
*Dupuy DE, et al. Percutaneous radiofrequency ablation of malignancies in the lung.
Ajr2000 Jan;174(1):57-9.
Schématisation du principe de radiofréquence
Images fournies par Boston Scientific
Générateur de radiofréquence
Modélisation du principe de la radiofréquence
Exemple pour une tumeur du foie
1 : Mise en place du coaxial et ouverture de l’extrémité de
l’aiguille dans la tumeur*
*Images fournies par Boston Scientific
Modélisation du principe de la radiofréquence
Exemple pour une tumeur du foie
2 : Application du courant de radiofréquence et augmentation
de la température locale
Modélisation du principe de la radiofréquence
Exemple pour une tumeur du foie
3 : Coagulation et nécrose de la tumeur et d’une « marge »
de parenchyme sain péri lésionnel pour traiter d’éventuels
foyers tumoraux microscopiques
Indications
A valider en réunion de concertation pluridisciplinaire
• Traitement curatif
• Traitement palliatif
Indications : Traitement curatif
•
Tumeurs pulmonaires primitives ou secondaires
•
De taille inférieure à 30 mm
•
Maximum 5 métastases +/- bilatérales
•
En deuxième intention si tumeur non résecable ou patient non
opérable (comorbidités le plus souvent cardio-respiratoires)
•
Peut être associée à d’autres traitements (Radio et/ou chimiotérapie)
Facteur prédictifs de bonne réponse
• Tumeur de petite taille
• Située à distance des vaisseaux de plus de 3 mm de
diamètre*
• Pour les métastases, le contrôle local aura d’autant
plus d’effet sur la survie que la maladie primitive est
lentement évolutive, comme c’est notamment le cas
pour les cancers colo-rectaux.
*Gillams AR, Lees WR. Radiofrequency ablation of lung metastases: factors
influencing success. European radiology2007 Nov 16.
Indications : Traitement palliatif
Si symptomatologie persistante ou
invalidante
– Douleur
– Toux
– Hémoptysie
Contre-indications
• Maladie néoplasique trop évoluée
•
Plus de 5 lésions
•
Lésions de plus de 4 cm de diamètre
•
Contre-indication fonctionnelle (VEMS inférieur à 1 litre)
•
Poumon unique (Contre-indication relative)
•
Lésion non accessible par voie per-cutanée
•
Lésion centrale (à moins d’1 cm du hile)
• Troubles de l’hémostase
• HTAP sévère
Précautions
• Pacemaker : Nécessite l’avis du
cardiologue
• Prothèse de hanche : Positionner les
électrodes cutanées à distance (Flancs)
Avant l’intervention
• Bilan d’extension complet de la tumeur
(Scanner,TEP..)
• Validation de l’indication en Réunion de
Concertation Pluridisciplinaire (RCP)
• Consultation d’anesthésie
• Explication au patient et consentement éclairé
recueilli par le radiologue
Le jour de l’intervention
• Installation du patient
• Mise en place des électrodes cutanées
• Anesthésie
Installation du patient (Ici en décubitus latéral) et
disposition du générateur de radiofréquence
Électrodes cutanées
Images fournies par Boston Scientific
mise en place des électrodes cutanées
• Face antérieure des cuisses
• Vérifier la qualité de l’application sur la peau
(risque de brûlures cutanées).
• Mettre les électrodes à la même hauteur
• Eviter le contact entre les électrodes
Mode d’anesthésie :
Sédation consciente ou Anesthésie
générale ?
Sédation consciente
• Diazanalgésie (Ex : Ketamine, sufentanyl, propofol)
• Patients à risque anesthésique élevé ++
• Permet la coopération du patient avec apnée à la
demande
• Nécessite l’évaluation de la douleur par le radiologue et
l’anesthésiste au cours de l’intervention avec adaptation
du traitement.
Anesthésie générale
• Indispensable si traitement de lésion multiples
• Meilleur contrôle de la douleur ?
• Pour certaines équipes, possibilité d’intubation à double lumière
permettant une apnée sélective d’un poumon pour faciliter le
ciblage.
• Hoffmann et al. ne montrent pas de différence significative en terme
de qualité de ciblage et de taux de complication.*
*Hoffmann RT et al. Percutaneous radiofrequency ablation of pulmonary tumors--is there a difference
between treatment under general anaesthesia and under conscious sedation? European journal of
radiology2006 Aug;59(2):168-74
Sédation consciente / Anesthésie générale ?
• En pratique : Fonction des patients et des
équipes
• Toujours, monitoring cardiorespiratoire du
patient
• Antibioprophylaxie : Augmentin 1g x 2/j
pendant 48h
Mise en place de l’aiguille
•
Utiliser des électrodes « déployables »
•
Le diamètre de l’extrémité de l’aiguille doit être choisi de plus de 1 cm par
rapport au plus grand diamètre de la tumeur
•
Faire une première acquisition de repérage
•
Si sédation consciente : anesthésie locale de la peau et de la paroi
thoracique (Xylocaïne ® 2%)
•
Mise en place d’un système coaxial 14G de 15 cm sous guidage scanner
(Placer l’extrémité du co-axial à la jonction 1/3 proximal-1/3 moyen de la
lésion) après repérage du point d’entrée à la peau
•
Puis mise en place dans le co-axial et déploiement d’une aiguille de 15G.
Electrodes Boston LeVeen® déployables avec système coaxial.
Les electrodes sont recourbées : une fois déployée l’aiguille reste en place
dans la lésion même en cas de déplacement du poumon notamment en
cas de pneumothorax.
Préparation de la table et du matériel pour anesthésie locale
Ouverture et préparation de l’électrode stérile
Branchement des électrodes cutanées et de l’électrode de radiofréquence au
générateur
Repérage cutané du point de ponction
Mise en place du co-axial
Mise en place de l’aiguille dans le coaxial
Penser à brancher l’électrode au générateur avant cette étape (sinon
risque de déplacement du coaxial lors de la manipulation).
Déploiement de l’électrode.
Il est important de tenir fermement le coaxial pour éviter tout déplacement
Aiguille en place, extrémité déployée
Acquisition de contrôle du positionnement de l’électrode
Une fois l’électrode en place
– Mettre en marche le générateur
– Débuter le traitement avec une puissance initiale
faible et l’augmenter par palier.
– Si la puissance initiale délivrée par le générateur est
trop élevée, le tissu situé immédiatement au contact
de l’électrode est carbonisé, ce qui va empêcher la
diffusion du courant électromagnétique plus à
distance et donc réduire la taille de la zone traitée.
Une fois l’électrode en place
– La puissance initiale et l’incrémentation dépendent du
diamètre de l’aiguille et de la situation de la lésion par
rapport à la plèvre
– On augmente la puissance progressivement jusqu’à
obtenir une augmentation importante et rapide de
l’impédance (« roll-off »)
– Puis on interrompt le traitement avant de reprendre à
70% de la puissance précédemment atteinte jusqu’à
obtenir un deuxième «roll-off » .
Roll Off : Augmentation importante
et rapide de l’impédance
Acquisition de contrôle en cours de traitement avec reconstructions MPR.
Apparition d’une couronne de verre dépoli péri-lésionnelle
Scanner de contrôle à la fin de l’intervention
•
Recherche de complications
(Pneumothorax ++).
•
Premier bilan de l’efficacité locale : Y a
t’il une couronne de verre dépoli périlésionnelle?
–
Vérifier que son diamètre est supérieur à 2 x le plus
grand diamètre de la lésion, ce qui est un facteur
prédictif de bonne réponse locale.*
*de Baere T, et al.Midterm local efficacy and survival after radiofrequency ablation of lung tumors with
minimum follow-up of 1 year: prospective evaluation. Radiology2006 Aug;240(2):587-96.
Avant radiofréquence
Après traitement :
Couronne de verre dépoli
péri-lésionnelle
Verre dépoli périphérique
Complications
• Le pneumothorax est de loin la complication la plus
fréquente
• Le plus souvent minime
• Pour en diminuer le risque, bien choisir le trajet de
ponction*
• Trajet le plus court possible
• Si possible éviter les scissures
• Attention aux bulles d’emphysème
• Les autres complications sont rares (hémoptysies,
pleurésies, brûlures cutanées..)
*Gillams AR, et al. Analysis of the factors associated with radiofrequency
ablation-induced pneumothorax. Clinical radiology2007 Jul;62(7):639-44.
Complications
Acquisition de repérage avant le
traitement
Pneumothorax de faible abondance
en cours d’intervention.
Noter que l’extrémité de l’aiguille reste en
place dans la lésion
Complications
• En pratique en cas de pneumothorax :
• Possibilité d’exsufflation en fin d’intervention par le
système coaxial si significatif (Volumineux et /ou
symptomatique)
• Drainage si nécessaire (persistance malgré
l’exsufflation) éventuellement sous scanner
• Hospitalisation au moins 72 heures
• Antalgiques
• Contrôle Radio de thorax à J1 et J2
Pneumothorax
Exsufflation par le coaxial laissé en place
Complications
• Les autres complications sont rares
– Les hémoptysies sont plus rares que lors des
ponctions pulmonaires diagnostiques (coagulation par
l’augmentation de la température locale?)
– Pleurésies, douleurs pariétales d’origine pleurale
– Brûlures cutanées : Pour les prévenir, vérifier la
bonne application des électrodes cutanées au début
et en cours d’intervention
Complications
Pneumothorax
21 (72%)
Minime
15 (50%)
Exsufflation
4 (14%)
Drainage
2 (7%)
Pleurésie
2 (7%)
Emphysème sous
cutané
2 (7%)
Malaise vagal
1
Pneumopathie
1
Hémoptysie
0
Décès
0
Nature et fréquence des complications dans notre centre
(série de 29 patients)
Complications dans la littérature
Lencioni et al.
Nombre de patients
106
Simon et al.
60
De Baere et al.
153
Pneumothorax
. mineur
. majeur
28 (26%)
27 (25%)
23 (38%)
17 (28%)
Pleurésie
. mineur
. majeur
11 (10%)
4 (4%)
7 (12%)
-
-
Hémoptysie
3 (3%)
7 (12%)
5 (3%)
-
4 (7%)
4 (3%)
Pneumopathie
infectieuse
34 (22%)
18 (12%)
Modalités de suivi
A distance : Recherche de signe de récidive locale
A ce jour pas de protocole standard pour le
dépistage précoce des récidives locales
• En pratique :
Surveillance par scanner avec injection à 3, 6, 12 et
18 mois
• Autres protocoles discutés:
– TEP ? A quelle échéance ?*
– Biopsie systématique ?
*Kang S, et al. Single group study to evaluate the feasibility and complications of radiofrequency
ablation and usefulness of post treatment position emission tomography in lung tumours. World
journal of surgical oncology2004;2:30.
Modalités de suivi
A distance : Recherche de signe de récidive locale
• Les arguments en faveur d’une récidive locale au
scanner sont :
– Une augmentation de la taille lésionnelle après le troisième mois*
– Une prise de contraste nodulaire (Noter qu’une prise de contraste périphérique
régulière est banale dans les premiers mois suivant l’intervention.)
• Rôle de la TEP en cas de doute sur une reprise évolutive mais Il
peut exister des hyperfixations liées aux remaniements
inflammatoires post-thérapeutiques à la suite de la radiofréquence.
A quelle échéance doit-elle être proposée? (Des études sont en
cours afin de l’évaluer)
Bojarski JD, et al. CT imaging findings of pulmonary
neoplasms after treatment with radiofrequency ablation: results in 32 tumors. Ajr2005
Aug;185(2):466-71.
Évolution habituelle
•
Augmentation de taille de la tumeur après le traitement en rapport avec les
remaniements post-thérapeutiques et notamment des phénomènes inflammatoires
locaux.
•
Aspects classiques au scanner :
–
–
–
Couronne de verre dépoli péri-lésionnelle
Excavation fréquente
Prise de contraste périphérique régulière
•
Puis diminution progressive de la taille lésionnelle
•
Le plus souvent persistance d’une opacité séquellaire plus ou moins importante
Évolution habituelle
2 jours
4 mois
12 mois
2 mois
18 mois
Efficacité
• Contrôle local très satisfaisant : jusqu’à 93%*
• Ce chiffre concerne les lésions de petite taille (< 3cm ++)
• Ce résultat repose sur la surveillance et l’évolution de la lésion
traitée mais il n’y a pas à ce jour de méthode standard validée
pour évaluer précocement l’efficacité du traitement local.
*De Baere et al. Radiology 2006
Taux de survie global dans la littérature
Primitif
Auteur
Nombre
de patients
1
an
2
ans
Lencioni¹
106
70%
48%
Simon²
153
78%
57%
3
ans
36%
Métastase colo-rectale
4
ans
27%
5
ans
27%
1
an
2
ans
89%
66%
87%
78%
3
ans
4
ans
5
ans
57%
57%
57%
1.
Lencioni R, et al. The lancet oncology 2008 Jul;9(7):621-8.
2.
Simon CJ, et al. Radiology 2007 Apr;243(1):268-75.
• Comparativement, la survie sans traitement local des CPNPC de stade I
est de 6 à 14% à 5 ans
• La survie après traitement chirurgical est quand à elle de 35 à 77% à 5 ans*
*Haasbeek et al. The Oncologist 2008
Conclusion
• La thermo-ablation par radiofréquence pulmonaire est une
technique peu invasive
• Elle permet un contrôle local très satisfaisant pour les tumeurs de
moins de 3 cm
• C’est donc une alternative au traitement chirurgical chez les patients
non opérables
• Des questions subsistent :
– Place par rapport à la radiothérapie stéréotaxique ?
– Quel est la place de la TEP dans le dépistage précoce des récidives
locales ?
• Dans l’avenir d’autres techniques vont se développer : Microondes*, cryo-ablation..
•Wasser EJ, Dupuy DE. Microwave ablation in the treatment of primary lung
tumors.Seminars in respiratory and critical care medicine2008 Aug;29(4):384-94.