LA RADIOFREQUENCE RENALE AU SCANNER

LA RADIOFREQUENCE
RENALE AU SCANNER
E.Fournier, M.Laurin.
CHU Amiens, Hôpital Sud
• Connaître les indications et contre-indications de la
radiofréquence rénale.
• Connaître le bilan pré-requis avant une radiofréquence de
tumeur rénale.
• Connaître les étapes techniques de réalisation de la
radiofréquence et le rôle du manipulateur.
• Connaître les modalités de suivi après radiofréquence.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
INTRODUCTION
RAPPORTS ANATOMIQUES
PRINCIPE DE LA RADIOFREQUENCE
INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS
BILAN PRE RADIOFREQUENCE
DEROULEMENT DE LA RADIOFREQUENCE
SUIVI
CONCLUSION
QCM
REFERENCES
• La radiofréquence rénale est une technique récente et peu invasive
validée dans le traitement du cancer du rein, en particulier chez des
patients fragiles ou à risque de tumeurs multiples.
• Le bilan pré radiofréquence inclut la confirmation histologique de la
tumeur, la recherche d’éventuelles contre-indications et permet
d’optimiser la prise en charge anesthésique.
• Le choix de traitement par radiofréquence par rapport à la chirurgie
conventionnelle est décidé en réunion de concertation pluri
disciplinaire.
• Un courant alternatif progressif est appliqué entre une électrode
positionnée au sein de la tumeur et des plaques de conduction
périphériques afin d'augmenter la température intra-tumorale jusqu’à
obtenir une nécrose de la lésion.
• En fin de procédure, un scanner de contrôle recherche d’éventuelles
complications.
• Des contrôles d’imagerie (scanner ou IRM) sont effectués à 1-3-6 mois
et annuellement afin de s’assurer de l'absence de récidive.
• La radiofréquence rénale est une technique qui permet de traiter de
façon peu invasive certaines tumeurs rénales.
• Le cancer du rein est la 3ème tumeur urologique de l’adulte.
• Le nombre croissant d’examens d’imagerie permet de détecter de
façon fortuite des petites lésions asymptomatiques, accessibles à un
traitement conservateur.
Rapports anatomiques
• Les reins sont 2 organes rétro-péritonéaux de part et d’autre de la
colonne vertébrale :
• Rapports antérieurs, espace pararénal antérieur (1) :
• Bloc duodéno-pancréatique.
• Colons ascendant et descendant.
• Voies excrétrices, surrénale dans l’espace périrénal (2).
• Rapports postérieurs, espace pararénal postérieur (3) :
• Muscles.
• Cul-de-sacs pleuraux.
• 11ème et 12ème côtes.
Vue postérieure des reins, avec leurs rapports anatomiques.
Schéma issu de l’atlas d’anatomie humaine, Frank H. Netter.
Principe de la Radiofréquence
• La radiofréquence consiste en une application d’un courant alternatif
(200 Watts maxi) au moyen d’une électrode insérée dans la lésion
tumorale.
• L’agitation ionique entraîne un échauffement entre 50°C et 100°C,
température létale pour les cellules tumorales. Elle aboutit à une
nécrose de coagulation.
• Les cellules détruites augmentent leur résistance à la conduction du
courant électrique : cette résistance est mesurée par l’impédance (Ω).
• La nécrose doit concerner tout le volume tumoral et au-delà, afin de
créer une marge de sécurité.
Indications et contre-indications de la
Radiofréquence rénale.
• INDICATIONS
• La réussite du traitement d’une tumeur rénale par radiofréquence dépend
de ses caractéristiques :
• Taille : tumeur < 4 cm (RF moins efficace au-delà).
• Position : pôle inférieur, exophytique, à distance des structures
vulnérables (digestives, hile rénal, voies excrétrices urinaires).
• Rein unique ou insuffisance rénale sévère.
• Tumeurs récidivantes, héréditaires (mal. de Von Hippel Lindau).
• Risque anesthésique élevé.
• Espérance de vie inférieure à 10 ans.
• CONTRE-INDICATIONS
• Tumeurs au contact des voies excrétrices et du tube digestif.
• Tumeurs centrales, antérieures, ou de plus de 4 cm.
• Sepsis.
• Troubles de la coagulation.
• Retard mental.
• Précautions en cas de prothèse de hanche et de pace maker /
défibrillateur (avis du Cardiologue).
Bilan pré-RF
• Avant toute ablation par radiofréquence, il est nécessaire de
réaliser :
- Bilan biologique complet.
- Uroscanner.
- Ponction biopsie sous scanner/échographie.
- Réunion de concertation pluridisciplinaire.
- Consultation d’information.
- Consultation pré anesthésique.
• Le bilan biologique comporte :
• Une numération formule sanguine.
• Un bilan de coagulation (TP, TCA, Plaquettes…).
• Une évaluation de la fonction rénale.
• Bilan pré anesthésique standard.
• UROSCANNER
• Examen de référence. Protocole réalisé au CHU d’Amiens :
• PREPARATION :
• Pose d’un accès veineux périphérique de 18 G.
• Attention : prendre la tension artérielle du patient avant injection de
furosémide (à éviter quand la tension est basse, voir le radiologue).
• PRODUIT DE CONTRASTE :
• De concentration de 350 mgI/ml : environ 150 ml (selon le poids).
• PROTOCOLE URO-SCAN 3 PHASES :
• Vider la vessie avant l’examen.
• Faire boire 2-3 verres d’eau.
• Topogrammes de face et de profil.
• UROSCANNER
• Puis réaliser les différentes phases suivantes :
• Hélice abdomino-pelvienne sans injection (vérifier l’absence de contreindication à l’injection).
• Injection de 20 mg de furosémide en l’absence d’obstruction.
• Injection de 100ml de produit de contraste à 4 ml/s.
• Hélice abdomino-pelvienne au temps cortical 40 s après le début de
l’injection.
• Pause de 7 min.
• Injection de 50ml de produit de contraste à 2ml/s.
• Hélice abdomino-pelvienne à 90 s après la deuxième injection
(obtention d’un temps mixte, tubulaire et excréteur).
• Ponction biopsie scano ou écho-guidée.
• Sous anesthésie locale.
• A l’aide d’une aiguille co-axiale de 18 G.
• Réalisée 1 mois avant la radiofréquence pour éviter les inconvénients liés
à une éventuelle complication hémorragique.
• Elle permet de confirmer l’accessibilité de la lésion par voie percutanée.
• Réunion de concertation pluridisciplinaire.
• Urologues, oncologues et radiologues.
• Confirme l’intérêt de la radiofréquence par rapport à la chirurgie.
• Consultation d’information par le radiologue.
• Présente au patient l’intérêt de ce traitement.
• Définit les complications possibles.
• Recueil le consentement éclairé du patient.
• Consultation pré-anesthésique.
• Obligatoire pour toute intervention sous anesthésie générale.
Déroulement de la RF
• La veille, hospitalisation du patient dans un service de soin :
• Vérification du bilan de coagulation.
• Douche antiseptique.
• Préparation en vue de l’anesthésie :
• Jeun.
• Mise en place d’un accès veineux périphérique.
• Le jour J :
• Douche antiseptique.
• Accueil du patient au scanner.
• Au scanner, prise en charge du patient par l’équipe anesthésique :
• Anesthésie générale avant
l’installation sur la table du scanner.
• Mise en place de billots selon la position
(décubitus ventral ou latéral).
• Prise en charge du patient par le manipulateur radio :
• Positionnement sur la table : En fonction de la localisation de la lésion, le
manipulateur optimise avec le radiologue la position du patient :
• Décubitus ventral ou latéral.
• Bras le long du corps
ou au-dessus de la tête.
• Tête ou pieds en premier
selon l’organisation de la salle
et le côté concerné.
• Mise en place de plaques de conduction sur les cuisses (2 plaques par
cuisse, face interne et face externe, à distance l’une de l’autre) .
• Repérage :
• Topogrammes de face et de profil.
• Hélice abdominale avec éventuelle injection de produit de contraste
afin de repérer la tumeur et les voies excrétrices, pour optimiser la
voie d’abord, +/- guidage échographique.
Scanner abdominal avec injection de PDC :
Vue axiale à gauche, vue coronale à droite
• Préparation du site opératoire par le manipulateur :
• Une détersion de la zone de ponction est réalisée en 4 temps.
• Un champ stérile troué recouvre complètement le patient.
• Préparation du site opératoire par le manipulateur :
• Préparation du plateau stérile :
•
•
•
•
•
Compresses stériles.
Bétadine® dermique.
Blouse opérateur stérile, gants stériles.
Scalpel.
Aiguille coaxiale de type Leveen™ CoAccess™ avec électrodes
rétractables.
• Mise en place de l’électrode par le radiologue après avoir effectué une
asepsie.
• Hélice de contrôle centrée sur le rein pour vérifier le positionnement de
l’aiguille.
Scanner de repérage sans injection, coupe axiale :
Vérification du bon positionnement de l’aiguille coaxiale
• Déploiement de l’électrode.
• Hélice de contrôle.
Scanner de repérage sans injection :
Vue dans les 3 plans de l’électrode déployée.
• Branchement du générateur de radiofréquence.
• Induction du courant alternatif.
• Augmentation progressive de la puissance du courant appliqué aux
intervalles de temps indiqués selon l’algorithme correspondant au
diamètre de l’aiguille.
• Quand la température efficace pour la nécrose de coagulation est
atteinte, il existe une augmentation rapide de l’impédance au sein de
la tumeur : c’est le Roll-Off. La plupart des algorithmes nécessitent
l’obtention de 2 Roll-Off successifs.
• Rôle du manipulateur : surveillance de l’impédance, chronomètre,
gestion du générateur de radiofréquence en association avec le
radiologue.
• En fin de traitement, rétraction de l’aiguille au sein du système
coaxial par le Radiologue, et retrait du matériel.
• Compression au point de ponction.
• Asepsie et mise en place d’un pansement.
• Hélice de contrôle abdomino-pelvienne pour vérifier l’absence
d’éventuelles complications immédiates.
Vue axiale et coronale post radio-fréquence.
Présence habituelle de bulles d’air (flèches)
• Retrait des champs stériles.
• Après avoir remis le patient dans son lit, l’équipe d’anesthésie prend
le relais pour le réveil.
• Le patient est transféré en salle de soins post intervention, puis dans
un service de soins.
• Une visite de contrôle est effectuée le lendemain par le radiologue et
l’urologue référents.
Complications de la RF rénale
• Moins fréquentes qu’en chirurgie, les complications peuvent être :
• Une atteinte sensitivomotrice de la paroi abdominale antérieure qui est
transitoire mais qui peut durer de quelques mois à 1 an.
• Un hématome péri-rénal, une hémorragie.
• Une sténose/nécrose de la voie excrétrice entrainant soit une dilatation
des voies excrétrices sur obstacle, soit un urinome (fuite d’urines en dehors
des voies excrétrices).
• Des brûlures cutanées.
• Une lésion d’un organe avoisinant : une occlusion intestinale, perforation
digestive, pneumothorax.
Scanner de contrôle à J1, sans injection de PDC en coupes axiales :
A gauche, hématome sous capsulaire spontanément hyperdense, en forme de croissant.
A droite, hématome rétro-péritonéal péri-rénal.
Scanner injecté au temps tardif : Urinome, nécrose de la jonction pyélo-urétérale.
A gauche, fuite péri urétérale du produit de contraste en coupe axiale.
A droite, reconstruction 3D MIP coronale de la fuite de PDC.
Suivi après RF
• La surveillance radiologique post-radiofréquence s’effectue :
• À 1 mois, où l’on réalisera un dosage de la créatinine, ainsi qu’un
uroscanner pour rechercher :
• des arguments en faveur d’un traitement incomplet de la tumeur. Dans
ce cas, la réalisation d’une nouvelle radiofréquence sera rediscutée.
Scanner de contrôle à 1 mois après injection, temps tubulaire :
Absence de prise de contraste résiduelle de la tumeur.
Petit hématome sous capsulaire en avant de la tumeur (flèche).
• À 3, 6 et 12 mois puis annuellement pendant 5 ans, un dosage de la
créatinine et un uroscanner seront réalisés pour vérifier :
• Le site tumoral.
• Une absence de récidive ou de dissémination.
• L’absence d’apparition de nouvelles localisations tumorales.
• Il faut savoir que lorsque la créatinine ne permet pas l’injection au
scanner, une IRM rénale avec injection de gadolinium sera réalisée à
la place en l’absence de contre-indication.
• La radiofréquence est une alternative au traitement chirurgical
des tumeurs du rein.
• Le bilan d’imagerie est essentiel pour le succès de la procédure
et l’évaluation de la réponse thérapeutique.
• Le rôle du manipulateur est essentiel afin d’optimiser le bon
déroulement de la procédure.
Remerciements
Nous tenons à remercier l’ensemble de l’équipe médicale et paramédicale du
service de radiologie de l’hôpital Sud d’Amiens, et plus particulièrement :
Docteur C. Renard, Responsable du service, pour sa disponibilité et son soutien.
Docteur A. Texier pour sa patience, sa relecture et son iconographie.
Docteur M-A. Auquier pour son expérience et la documentation fournie.
Un grand merci aussi à Julien, notre mannequin devenu adepte de l’épilation par
plaque de conduction.
QCM
• Quelles sont, parmi ces propositions, des indications validées à la
radiofréquence rénale?
• Polykystose rénale.
• Tumeur > 10 cm.
• Maladie de Von Hippel Lindau.
• Patient insuffisant rénal.
• Qui participe à la décision de réaliser une RF rénale?
•
Le radiologue.
•
L’urologue.
•
L’anesthésiste.
•
Le patient.
• Quelles techniques d’imagerie sont utilisées lors de la radiofréquence
rénale?
• IRM.
• Scanner.
• Radiologie standard.
• Echographie.
QCM réponses
• Quelles sont, parmi ces propositions, des indications validées à la
radiofréquence rénale?
• Polykystose rénale.
• Tumeur > 10 cm.
• Maladie de Von Hippel Lindau.
• Patient insuffisant rénal.
• Qui participe à la décision de réaliser une RF rénale?
•
Le radiologue.
•
L’urologue.
•
L’anesthésiste.
•
Le patient.
• Quelles techniques d’imagerie sont utilisées lors de la radiofréquence
rénale?
• IRM.
• Scanner.
• Radiologie standard.
• Echographie.
1. SIEMER S, UDER M, HUMKE U et al. Value of ultrasound in early diagnosis of renal cell carcinoma.
Urologe A, 2000 ; 39 : 149-53.
2. GERVAIS DA, MCGOVERN FJ, ARELLANO RS et al. Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma :
part 1, Indications, results, and role in patient management over a 6-year period and ablation of 100
tumors. Am J Roentgenol, 2005 ; 185 : 64-71.
3. MAHNKEN AH, GUNTHER RW, TACKE J. Radiofrequency ablation of renal tumors. Eur Radiol, 2004 ;
14 : 1449-55.
4. MAYO-SMITH WW, DUPUY DE, PARIKH PM et al. Imaging-guided percutaneous radiofrequency
ablation of solid renal masses : techniques and outcomes of 38 treatment sessions in 32 consecutive
patients. Am J Roentgenol, 2003 ; 180 : 1503-8.
5. GERVAIS DA, ARELLANO RS, MCGOVERN FJ et al. Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma :
part 2, Lessons learned with ablation of 100 tumors. Am J Roentgenol, 2005 ; 185 : 72-80.
6. PARK BK, KIM SH, BYUN JY et al. CT-guided Instillation of 5 p. 100 dextrose in Water into the anterior
pararenal space before renal radiofrequency ablation in a porcine model : positive and negative effects.
J Vasc Interv Radiol, 2007 ; 18 : 1561-9.
7. MATIN SF, AHRAR K, CADEDDU JA et al. Residual and recurrent disease following renal energy
ablative therapy : a multi-institutional study. J Urol, 2006 ; 176 : 1973-7.
8. BOSS A, CLASEN S, KUCZYK M et al. Thermal damage of the genitofemoral nerve due to
radiofrequency ablation of renal cell carcinoma : a potentially avoidable complication. AJR Am J
Roentgenol, 2005 ; 185 : 1627-31.
9. Schémas issus de « Atlas d’Anatomie Humaine » Frank H. NETTER