l`information, la recherche du consentement du patient lors des
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Institut de Formation de Professions de Santé Formation infirmière 44 chemin du Sanatorium 25030 Besançon Cedex Promotion 2011/2014 L’INFORMATION, LA RECHERCHE DU CONSENTEMENT DU PATIENT LORS DES SOINS D’HYGIENE Formateur de guidance : SORDET Agnès Présenté par : BUCHAILLAT Lucile CHAUSSALET Estelle MAGNIN Lydie SIMON Maud UE 3.4.S6, UE 5.6.S6, UE 6.2.S6 REMERCIEMENTS Nous tenons à remercier notre directrice de mémoire, Mme SORDET, qui a fait preuve de beaucoup de disponibilité et de patience tout au long de l'élaboration de notre travail de recherche. De même, nous sommes reconnaissantes du soutien et du courage qu'elle a su nous redonner dans nos moments de doutes. Elle a fait preuve d'une présence aidante et rassurante. Nous souhaitons remercier chaque membre du groupe de notre travail, pour l'implication et le soutien de chacun ainsi que les bons moments partagés, malgré la difficulté qu'imposait celui-ci. De même, nous remercions les infirmières, les aides-soignantes et leur cadre qui ont accepté de nous recevoir en entretien et pour nous avoir accordé du temps. Nous remercions également Romain et Jean-Pierre pour leurs critiques et leurs relectures. D’autre part, nous témoignons de notre sincère gratitude aux documentalistes de l’Institut de formation en soins infirmiers pour leur coopération et leur aide précieuse. Enfin, merci à nos familles pour leur soutien et leur écoute, ainsi que leur compréhension pour les moments que nous n'avons pas pu leur consacrer au cours de ces trois dernières années. LEXIQUE Sonde de GPE : sonde de gastrostomie endoscopique percutanée. Grille AGGIR : Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources. IDE : Infirmière diplômée d’état. AS : Aide-soignante. Infirmière 1 : IDE exerçant en service de médecine : gériatrie. Aide-soignante 1 : AS exerçant en service de médecine : gériatrie. Infirmière 2 : IDE exerçant en service de médecine : néphrologie. Aide-soignante 2 : AS exerçant en service de médecine : néphrologie. SOMMAIRE INTRODUCTION ................................................................................................................... 1 DEVELOPPEMENT……………………………………………………………………………………. - L'INFORMATION AU PATIENT .................................................................................. 3 - LE CONSENTEMENT/REFUS DE SOIN .................................................................... 5 - LA PERSONNE SOIGNEE ......................................................................................... 8 - LES SOINS D’HYGIENE ............................................................................................ 9 - LA RELATION SOIGNANT-SOIGNE ........................................................................ 12 - CADRE LÉGISLATIF ................................................................................................ 14 CONCLUSION ..................................................................................................................... 17 BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................. 19 ANNEXES ........................................................................................................................... 21 INTRODUCTION 1 INTRODUCTION Durant un stage à l'hôpital en soins intensifs, une situation de soin a tout particulièrement retenu mon attention. Un après-midi je prends en charge Mr P. 68 ans, entré le 1/09/2013 suite à un accident de la voie publique en tant que piéton, pour hémorragie méningée, n’ayant entrainé aucun trouble cognitif. Il est trachéotomisé et a une sonde de GPE. Pour communiquer, Mr. P utilise ses yeux, il a un visage très expressif et arrive à se faire comprendre. Il peut mobiliser uniquement son bras gauche et ses membres inférieurs mais ne peut pas se tenir debout. Après avoir préparé le matériel nécessaire, je préviens Mr P que je vais réaliser un soin de bouche. Je l’installe alors pour ce soin, et lui demande d’ouvrir la bouche afin d’évaluer l’état de sa cavité buccale. Mr P ne réagit pas, et n’ouvre pas la bouche. J’essaye alors de mettre l’abaisse langue au bord de ses lèvres pour qu’il comprenne la nécessité d’ouvrir cette dernière. Mais, il sert les dents très fort et commence à lever son bras gauche en serrant le poing. Devant son refus je lui explique l’importance de ce soin. Mais, il refuse de nouveau. Je n’insiste donc pas, et le réinstalle. Je me suis sentie désemparée par ce refus, c’est pourquoi j’ai ressenti le besoin d’échanger avec l’équipe soignante. Cette situation et ces constats nous ont amené à un questionnement. • Qu'est-ce que la recherche du consentement ? Comment y parvenir ? • Quels sont les droits des patients ? • En quoi une information claire, adaptée et précise nous amène-t-elle à obtenir le consentement du patient ? Sur quoi porte l'information lors de nos soins infirmiers ? • En quoi la recherche du consentement du patient lors de nos soins infirmiers est une étape clé dans sa prise en charge ? • Quels sont les impacts du refus de soin sur la continuité et la qualité des soins ? • Quels sont les facteurs pouvant conduire à une meilleure relation de confiance lors de nos soins infirmiers ? Et à l’inverse qu’est ce qui pourrait la limiter ? • Comment est vécu le refus de soin par les soignants, le patient, et l’entourage ? Suite à cette situation, nous nous sommes rendu compte que celle-ci est applicable dans tous les domaines. C'est donc pour cela, que nous avons décidé de traiter ce thème. En effet, l’information et le consentement sont essentiels lors des soins infirmiers. D’après le code de la santé publique et le décret infirmier du 29 juillet 2004, il est du devoir du soignant d’informer et de rechercher le consentement de la personne soignée. 2 Ensuite nous nous sommes interrogées sur ce que nous voulions mettre en évidence dans notre travail. Nous voulions faire apparaître le rôle et la place de l’infirmière dans l’information et la recherche du consentement du patient. C’est pourquoi après réflexion, nous avons décidé d’orienter notre questionnement sur les soins d’hygiène, base des soins infirmiers et sur l’impact du refus de soins sur la relation soignant/soigné. Grâce au cours sur la question de départ ainsi que l’entretien avec notre directrice de mémoire nous avons pu dégager une population cible et un environnement particulier. Nous voulions axer notre travail sur une population que nous rencontrerons dans nos futurs parcours professionnels et sur laquelle nous disposons de connaissances. Par conséquent, nous avons choisi comme population cible, la personne âgée sans trouble cognitif. Ensuite, ne voulant pas approfondir notre démarche sur les habitudes de vie et le caractère des patients nous avons préféré orienter notre recherche sur la prise en charge des personnes âgées au sein de services de court séjour où les connaissances sur la personne soignée sont plus générales. Notre question de départ : En quoi l’information et la recherche du consentement/ refus de soin chez la personne âgée sans trouble cognitif, lors des soins d’hygiène quotidien, influencent-elles la relation soignant-soignée, dans un service de court séjour ? Afin de répondre à ce questionnement, nous avons commencé par faire des recherches théoriques sur les différents concepts mis en avant. Ensuite nous avons mené des entretiens sur le terrain auprès d’infirmières et d’aides-soignantes (cf. document : retranscription des entretiens réalisés). Il nous a semblé judicieux d’interroger ces professionnelles car elles sont au contact direct de la population que nous étudions. Notre choix s’était porté au départ, sur des soignants exerçant en médecine et en chirurgie. Cependant pour des raisons de faisabilité et de disponibilité des soignants nous nous sommes réorientées vers des professionnels de médecine uniquement. La population interrogée était exclusivement féminine, âgée d’une trentaine d’années et avec au minimum 3 ans d’expériences dans leur service respectif. Leur temps de travail est variable, deux exercent à temps plein et deux à temps partiel. DEVELOPPEMENT 3 L’INFORMATION AU PATIENT Nous pouvons définir l’information comme une « action d’informer un groupe, de le tenir au courant de quelque chose » [1]. Pour le soignant, informer c’est donner des renseignements, des connaissances au patient dans le but de l’avertir sur les soins qui lui sont dispensés. Cela relève du rôle propre de l’infirmière. Lors de nos entretiens semi-directifs nous avons pu interroger ces professionnels sur l'information lors des soins d'hygiène, comment ils délivrent cette dernière et ce qu'elle comporte. Nous leurs avons donc demandé que représentait l'information pour elles, à l'unanimité l'information se traduit par le fait d'expliquer le déroulement du soin et de son rôle. L’information donnée doit être claire, loyale, individualisée et adaptée à la personne soignée (cf. cadre législatif). C’est une aide à la prise de décision, elle redonne un sentiment de contrôle au patient. Elle favorise l’adhésion au projet thérapeutique. [2]. Les fonctions sensorielles telles que la vue, l’ouïe sont garantes de la transmission des informations en provenance de l’extérieur. Le vieillissement entraine des déficits sensoriels importants, c’est le cas des personnes qui croient voir ou entendre quelque chose et n’en comprennent plus le sens, le risque est donc un retrait ou un isolement de la personne soignée. C’est pourquoi il faut prendre en compte leur pathologie lorsque l’on délivre une information. [3,4]. La première infirmière insiste sur le fait qu’il faut être vigilant à parler fort et à s'approcher d’eux, étant donné que souvent ces patients deviennent sourds et malvoyants. Effectivement, adapter son discours à la population permet une meilleure qualité des soins et améliore l’adhésion aux soins. [2]. D’après Grégoire MOUTEL, l’information est donnée différemment en fonction du soignant. De plus la manière de délivrer l’information influe sur le consentement du patient. Elle peut alors devenir un acte de relation ou peut contraindre le patient. [4]. La parole est un moyen d’entrer en communication, c’est donc un outil de la relation. Elle sert à exprimer ses émotions, à donner une information, à créer un contact. Elle peut aussi heurter. 4 C’est pourquoi, il faut être vigilant sur la manière de donner l’information, au ton de la voix, à la forme verbale employée, à la façon d’aborder le sujet,… D’ailleurs, il n’est pas facile de faire parvenir au patient les informations dont il a besoin, et de les rendre compréhensibles. En effet, de nombreux refus de soin émanent d’un manque d’information ou d’une incompréhension Il est donc essentiel de vérifier la compréhension de la personne soignée après chaque temps d’échange. Toute l’équipe doit être impliquée dans cette transmission de savoirs, en tenant un discours commun. [2]. Par la suite, nous les avons donc invités à nous en dire d'avantage quant à l'explication du soin réalisé, pour l'infirmière 2 et l'aide-soignante 2, il est important de resituer le patient dans le temps avant de commencer toute chose. Néanmoins pour nos 4 professionnelles interrogées, il est nécessaire d'expliquer le soin avant de le réaliser, le but de notre venue et nos gestes durant la toilette ; ceci est fait de manière systématique et automatique. Cependant nous avons pu constater que pour l'ensemble des collègues, il s'agit d'une information rapide avant et succincte pendant. Toutefois, il faut du temps pour intégrer les choses, donc il semble pertinent, surtout chez la personne âgée, de révéler les informations de manière progressive. Lors de la toilette, le soignant doit informer au préalable le patient sur l’heure, sur le déroulement du soin (gant de toilette, toilette au lavabo, douche,…) afin de renforcer le consentement au soin et la relation soignant/soigné. [2]. Lors de nos recherches, il est également apparu qu'établir une communication avec le patient soit indispensable, afin que le soin soit le plus agréable possible, car c'est un moment d'échange et de partage dans la relation soignant/soigné. En effet, le procédé le plus optimal pour transmettre l’information semble être la communication. D’après le petit Larousse, communiquer est l’ « action de transmettre quelque chose à quelqu’un ». [1]. Cette communication peut être verbale ou non verbale. En outre, l’aspect non verbal est prédominant dans un contexte de soin, il passe par la gestuelle, le ton de la voix, le faciès, le comportement, etc. [5]. On peut donc dire que la communication verbale ou non verbale fait partie de la relation soignant/soigné, et joue un rôle important dans l'information au patient. 5 Il en résulte que c'est notre manière de délivrer l'information qui va permettre au patient de se sentir comme un être à part entière et libre de ses décisions. L’information et la communication sont deux outils indispensables de la relation de soin et ils induisent le consentement ou le refus aux soins. LE CONSENTEMENT/REFUS DE SOIN Selon le dictionnaire le petit Larousse, le consentement est « l’action de consentir », c'est-à-dire d’ « accepter que quelque chose se fasse », cela revient à donner son accord [1]. Lors des différents entretiens que nous avons mis en œuvre, nous avons questionné les soignants sur le consentement ou le refus de soin, ce qui influence l’acceptation des soins, leur comportement face à un refus et son impact. Les professionnels nous ont donc renseignés sur ce qu’était le consentement aux soins. Pour trois des soignantes interviewées, il correspond à un accord, une validation du patient pour ces soins. La quatrième, l’IDE 1 ne donne pas de définition. Avant tout, l’être humain a des droits concernant son corps. Selon le principe d’autonomie : il fait ses propres choix concernant sa santé (cf. cadre législatif). De plus, on ne peut pas porter atteinte à l’intégrité d’autrui sans son consentement, c’est le principe de liberté. [6, 7]. Actuellement, le système de santé français valorise le patient en tant qu’acteur de sa santé. Il reçoit une information adaptée et peut prendre des décisions en conséquence. Le consentement est donc un élément fondamental de la relation de soin. Il impose le respect des choix du patient et son information. De ce fait découle le droit de refuser tout soin. [2, 8, 9, 10]. Les patients revendiquent leur droit d’être informés et de décider pour eux-mêmes, ils n’acceptent plus que l’on décide à leur place. Ce constat est souligné par Claude CURCHOD, et nous avons également pu le remarquer lors de nos stages. [2]. Le refus de soin est souvent dû à un défaut de communication, ou de compréhension. Un patient qui ne comprend pas, sera dans l’opposition. C’est aussi une demande d’écoute. Noëlle CARLIN, à travers son article, indique que « peu de refus 6 persistent après une discussion ouverte, une information loyale et une prise en compte de l’opinion du patient ». [11]. Lors d’un refus de soins, il est important de rechercher les raisons, le sens de celui-ci. Il peut y avoir plusieurs raisons, notamment une peur, une méfiance, une angoisse par rapport au système hospitalier ou encore une incompréhension des choix proposés. Le refus de soin témoigne d’une souffrance, d’un désespoir, d’une révolte contre l’hospitalisation, une marque de déni ou une façon de contrôler sa maladie. Il peut également être dû à un aspect spirituel, religieux. Les raisons de ce choix peuvent être difficiles à comprendre et à trouver. [3, 11, 12, 13]. De plus, le refus entraîne un tiraillement du professionnel de santé, entre respect du choix du patient et devoir de veiller au respect de l’hygiène. Il suscite des questionnements, voire même un sentiment d’impuissance, de culpabilité ; il n’est pas facile à accepter. [4, 14]. Selon Emmanuel HIRSCH, une formation adaptée aux besoins des soignants devrait leur permettre de trouver la juste distance relationnelle pour accepter le refus de soin et ne pas en être déstabilisés. [13]. En comparant les différents entretiens menés, les soignantes sont en accord sur le fait qu’un refus occasionnel n’affecte pas la qualité des soins. L’infirmière n°1 précise que le refus est rarement durable. Cependant, les aides-soignantes trouvent que le refus a un impact sur le personnel, elles parlent d’ « échec », de « frustration ». Au contraire, les infirmières ne le prennent pas personnellement puisque c’est un droit du patient. Elles reconnaissent donc le droit du patient de refuser les soins, et libre de ses choix concernant sa santé. Chacune des soignantes interviewées s’est déjà retrouvée dans une situation où un patient refusait les soins d’hygiène. Pourtant, des différences existent. En effet, au sein du même service, l’aide-soignante 2 nous confie être souvent confronté au refus de soins d’hygiène, tandis que l’infirmière 2 en constate peu. Les autres professionnels interrogés ne nous donnent pas d’information sur cet aspect. Une question se pose alors ; que faire face à un refus de soins ? Selon les différents auteurs, il est primordial de laisser le choix au patient, de ne pas imposer les soins infirmiers. Ce dernier a besoin de temps, ceci est d’autant plus vrai en présence d’une personne âgée. [4]. Réexpliquer la nécessité du soin, et respecter le choix de la personne soignée sont importants, tout en prenant en compte sa responsabilité 7 professionnelle. [12, 14]. Il est donc nécessaire de réaliser une évaluation de son autonomie et de ses capacités. D’autre part, il faut parvenir à construire une relation égalitaire, c'est-à-dire négocier le projet de soin, prendre les décisions avec la personne soignée. [2, 11]. La recherche du consentement lors des soins infirmiers favorise la reconnaissance du patient en tant qu’être humain libre de ses choix. Parler de ce refus avec ses collègues afin d’y trouver un autre regard, un soutien, une aide peut nous permettre de comprendre les raisons de celui-ci. [12, 14, 15]. En recensant l’avis de toutes les soignantes, face à un refus de soin, elles sont toutes orientées sur le fait de négocier avec le patient, de rechercher la cause de celui-ci, d’expliquer l’intérêt du soin et sur le fait de pouvoir passer le relais à un collègue si besoin. On remarque donc que l’équipe est un soutien pour les professionnelles et permet de se questionner. Néanmoins, les techniques divergent en fonction de la personnalité du soignant, l’infirmière 1 procède par étapes, rassure le patient, s’adapte aux habitudes de vie, diffère les soins. L’infirmière 2 s’axe essentiellement sur la communication, l’humour et le sourire. L’acceptation du refus par les soignants et le respect du patient dans sa globalité, sont pour elle primordiaux. Tandis que l’aide-soignante 1 prend son temps, s’adapte au rythme de la personne soignée afin de favoriser son consentement et tient compte des habitudes de vie de la personne, l’aide-soignante 2 essaie de parvenir à faire son soin, sans brusquer le patient, tout en s’adaptant à ses souhaits, elle tente de négocier au minimum la toilette intime. Cependant l’infirmière 2 est pour insister légèrement, alors que les deux aidessoignantes seraient pour aller dans le sens du patient, ne pas le forcer afin de ne pas le braquer. Nous pouvons donc remarquer qu’en fonction du soignant, les méthodes utilisées sont variées. Concernant, les soins d’hygiène, ils sont très fréquemment rejetés par les personnes âgées. Ce phénomène s’explique par la manière de faire ce soin, en considérant l’homme comme un objet, c’est-à-dire en le deshumanisant La notion de pudeur, intimité ou encore celle de la douleur et de la souffrance morale ont également leur influence. [16]. Parmi les soignants qui nous ont indiqués des facteurs influençant le refus, ceux-ci remarquent que la fatigue, la douleur, la peur, l’univers inconnu, la chambre double, la 8 religion,… peuvent induire un refus. Il faut être d’autant plus attentif face à des personnes âgées. LA PERSONNE SOIGNEE Ce ne fut qu'à partir des années 1970, que le terme de "patient" apparut après un emploi récurrent du terme "malade". Le programme de formation en soins infirmiers privilégie le soin d'un patient et non d'une maladie, d’où la prise en compte du côté psychologique. Notre travail est ciblé sur les personnes âgées, nous avons donc axé nos recherches sur cette population. En effet selon les professionnels rencontrés, la population soignée est essentiellement des personnes âgées ayant plus de 75 ans, dont la plupart sont dépendantes et peuvent présenter des troubles cognitifs. Aujourd’hui, la population âgée est en augmentation, environ 1/6 des français ont plus de 65 ans. Le vieillissement est un processus lent et progressif qui conduit à l'état de vieillesse. Au cours de celui-ci l'individu rencontre non seulement des pertes, des crises mais aussi des modifications de ses rapports avec la société et l'environnement. [17]. Le vieillissement de la population devient donc une préoccupation de santé publique, les professionnels de santé ainsi que le système doivent s'adapter à cette nouvelle population dépendante. La dépendance, vient du latin « dependere »qui signifie « être suspendue à quelque chose ». Dépendre de quelqu'un ou quelque chose sous-entend donc une relation de nécessité ». [1, 3]. Une personne dépendante a besoin d'une aide pour réaliser les actes de la vie quotidienne telle que la toilette. La dépendance peut être plus ou moins sévère, permanente ou transitoire. A un âge très avancé, des polypathologies, une polymédication, ainsi qu'une perte d'autonomie peuvent être des facteurs de vulnérabilité. Il faut donc s’adapter à chaque patient pour d’une part palier ses déficits et de l’autre maintenir ses acquis. [17, 18]. Afin de réaliser des soins individualisés il est important d’évaluer la perte d’autonomie du patient, pour cela plusieurs outils d’évaluation existent. Nous avons choisi de cibler nos recherche sur les personnes âgées sans trouble cognitif c’est-à-dire les personnes ayant conservé leur autonomie mentale mais ont besoin d’aide pour les actes de la vie 9 quotidienne, nous nous sommes appuyées sur la grille AGGIR (cf. annexe). C’est un modèle qui permet d'évaluer l'expression de l'autonomie grâce à l'observation des activités que la personne âgée effectue seule et de définir ainsi la perte d'autonomie. Nous avons axé notre travail sur les personnes âgées de GIR 3 à GIR 6. [18]. Comme constaté précédemment, le patient est avant tout un être humain à part entière avec sa propre identité et tout ce qui le constitue au quotidien (profession, place sociale...). A travers les soins infirmiers, la personne soignée se constitue autour de 3 dimensions : · La dimension biologique qui regroupe tout ce que l'individu manifeste à l'aide de son corps (anatomie, biologie...). · La dimension psychique qui recouvre tout ce qui est du fonctionnement psychique de la personne. · La dimension socio-culturelle qui correspond à tout ce qui est en rapport avec la socialisation de la personne au sein même de la société. [18]. Par conséquent, nous pouvons dire que la description de la personne par les soins infirmiers fait appel à la notion de l'être bio-psycho-social. Chaque dimension doit être prise en compte lors d’un soin. Pour conclure, d’après Isabelle LOLIVER, le patient est une personne avant tout et chaque personne a sa propre histoire, sa personnalité et ses émotions. C'est pourquoi chaque soin, chaque prise en charge est individualisée et qu'il n'existe pas de soins ou de prise en charge commune. Tout est personnalisé. [19]. LES SOINS D’HYGIENE D’après M.RAJABAT, auteur de : La toilette, voyage au cœur du soin, le rapport à l’hygiène a beaucoup évolué avec le temps mais de nos jours elle est présente à chaque moment de notre vie, de la naissance à la mort. Cet acte en apparence banal par la simplicité des gestes et par sa fréquence, est un acte de soins à part entière. Relevant du rôle propre de l’infirmière, il peut être effectué en collaboration avec l'aide-soignante cependant l’infirmier, engageant sa responsabilité, est garant du bon déroulement du soin. [16]. 10 Suite à nos recherches, nous pouvons définir les soins d’hygiène comme une thérapeutique permettant à la personne d’être propre et de maintenir une peau saine pour que celle-ci assure son rôle de protection. Cependant la toilette comporte de nombreuses autres facettes. Physiquement elle peut procurer un moment de bien être extrême et de détente. Psychologiquement elle peut valoriser la personne et peut permettre de retrouver son estime de soi. [16, 20]. Lors de nos entretiens, nous avons interrogé les soignants sur ce soin particulier. Tout d’abord, nous avons constaté que dans les services ciblés, il y a un grand nombre de personnes âgées ce qui implique de nombreux soins de nursing du fait de l’âge et des pathologies des personnes soignées. Ensuite, nous les avons invitées à nous parler de ce qu’étaient pour elles les soins d’hygiènes. Pour l’aide-soignante 1, ce soin est en premier lieu une liste d’actes tels que la toilette, le soin de bouche… qui doivent s’effectuer dans le respect des habitudes de vie du patient. Les autres vont un peu plus loin dans leurs définitions : l’infirmière 1 souligne que c’est un soin compliqué, qui demande beaucoup d’attention tant pour mettre à l’aise le patient, que pour réaliser les surveillances qui relèvent de notre rôle (état cutané, état général du patient…). La seconde aide-soignante complète encore, appuyant sur le fait que ce moment intime particulier permet de réaliser un suivi de la personne et aussi de lui donner un repère temporel. Enfin l’infirmière 2 précise que ce soin fait partie de notre rôle propre et qu’il n’est pas forcément apprécié par les patients, il est donc de notre devoir de tout mettre en œuvre pour qu’il devienne un soin confortable. En effet comme nos recherches l’avaient montré, les soins d’hygiène comportent de nombreuses facettes toutes reprises par les soignantes interrogées. [20]. La toilette permet également l'observation, la surveillance et l'évaluation de l’état physique et psychique de la personne. L'infirmier a également un rôle dans le maintien ou le recouvrement de l'autonomie du soigné, il doit favoriser cette dernière et laisser la personne soignée actrice du soin. Tout cela est un travail d'équipe, c'est pourquoi, les transmissions écrites et orales sont très importantes pour la continuité des soins. [16, 18]. Pour le soignant la toilette est un soin incontournable, propice à la communication, il permet de créer un lien, la mise en place d’une relation soignant/soigné (cf. relation soignant/soigné). Lors de nos entretiens, les différents soignants se rejoignent sur l’importance de ce point. Cette relation de confiance s’établit souvent pendant ce moment privilégié où l’on prend du temps avec la personne pour communiquer et apprendre à mieux la connaître. Pour l’infirmière 1, le toucher est primordial lors de la communication afin 11 d’établir un réel contact surtout chez les personnes âgées où beaucoup d’entre elles sont sourdes et malvoyantes. De tous ces constats, une question en émane ; comment les soignants effectuent les soins d’hygiène quotidiens? Ceci dépend du niveau d’autonomie de la personne. Lorsque la personne n'est plus apte à réaliser ses soins d’hygiène seule à cause d’une maladie ou d’une diminution de son état général, l’aide d’un tiers se révèle alors nécessaire puisque ces besoins s'en trouvent perturbés. Elle entre alors dans la dépendance (cf. la personne soignée). [18, 21]. Pour connaitre le plus rapidement possible le niveau de dépendance de la personne et ses habitudes de vie, les soignants utilisent le recueil de données. S'appuyant sur la théorie des 14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson, celui-ci permet au soignant d’identifier les besoins perturbés du patient, sa culture, ses rituels, ses valeurs, etc... [21]. L’un des besoins fondamentaux aborde les soins d’hygiène et permet d’informer le soignant sur les habitudes de vie du patient afin qu’il puisse bénéficier de soins individualisés. Par exemple s’il nécessite un aide, s’il préfère les douches… [21]. Sur le terrain, nous avons constaté que l’organisation du soin semble être globalement similaire entre les professionnels. Les toilettes sont réalisées par une aidesoignante, par une infirmière ou par un binôme ; les plus lourdes étant davantage réalisées à deux. D’autres choses sont aussi à respecter lors de la réalisation de ce soin, comme le besoin d'intimité et de pudeur des patients. Cette notion d'intimité a été précisée dans la Charte de la personne hospitalisée (article 8, 2006, cf. cadre législatif) « la personne hospitalisée est traitée avec égards, […] Son intimité est préservée ainsi que sa tranquillité » lors des soins et à tout moment de son séjour hospitalier. Le soignant doit prendre en compte cette notion d'intimité lors de ses soins d'hygiène car, du fait de leur proximité et de la nécessité de toucher, ils peuvent heurter la sensibilité, voire même être ressentis comme un viol. Le degré d'intimité dépend de la personne, de sa culture, de ses valeurs, de sa religion, de ses sentiments, de ses choix... C'est pourquoi l'information et la recherche du consentement sont essentielles avant de débuter le soin. [16, 18]. Un comportement adapté (se présenter, être à l'écoute, lui expliquer le soin …) permet de gagner la confiance de la personne soignée. Cette dernière aura donc plus de facilité à nous laisser entrer dans son intimité. Le soin se déroulera plus aisément pour la personne soignée et le soignant. [16]. 12 Concernant la pudeur, le soignant se doit de prendre toute les précautions possibles pour préserver l’intimité du patient et atténuer sa gêne : fermer la porte, recouvrir la personne avec une serviette, mettre un paravent dans une chambre double. [20]. Cette notion est également reprise par les soignantes interrogées. Effectivement, la toilette nécessite d’entrer dans l’intimité du patient, celui-ci étant dénudé, la pudeur est donc un enjeu incontournable à prendre en compte pour le soignant. Elle est accentuée chez les personnes âgées qui semblent très pudiques d’être nues mais aussi d’être dépendantes. En effet la manière de réaliser la toilette peut conditionner le déroulement du soin. Il est donc important de prendre en compte les choix du patient concernant son hygiène. Les soignantes interrogées confirment cette hypothèse, toutes insistent sur le fait de respecter les habitudes de vie du patient lors des soins d’hygiène. Pour conclure, chacune des soignantes relève des points différents étant incontournables à toutes toilettes : le confort, le bien être, le respect du patient, de sa pudeur, de ses habitudes de vie, la valorisation de ses capacités, la communication… Quoique qu’il en soit toutes ces notions semblent indissociables de ce soin complet qui nécessite un savoir, un savoir-faire et un savoir être afin de pouvoir s’adapter à chaque situation. Les soins d’hygiène font donc appel à un certain nombre de compétences techniques mais surtout relationnelles car cette relation impacte sur le bon déroulement du soin. LA RELATION SOIGNANT-SOIGNE D’après Alexandre MANOUKIAN la relation se définit comme « une rencontre entre deux personnes au moins, c'est-à-dire deux caractères, deux psychologies particulières et deux histoires ». La relation soignant/ soigné est donc un échange entre la personne qui propose le soin et la personne dans l'attente de celui-ci. [22]. Dans le milieu hospitalier, tout acte de soin se situe au sein d'une relation soignant/soigné. L'infirmière est l'une des professionnelle de santé qui passe le plus de temps auprès du patient, la relation qu'elle établit avec ce dernier est primordiale pour sa prise en charge globale. [2, 22]. 13 L’importance de cette relation a été mise en avant lors de nos entretiens par les quatre professionnelles de santé interrogées. C'est une relation d’aide, un moyen d'aider le patient à vivre sa maladie et ses conséquences. Elle est basée sur une relation de confiance entre le soignant et le soigné. Pour cela, elle doit respecter certaines règles comme la considération, l'authenticité, l'empathie et l'absence de jugement. [22]. Cette relation est influencée par des facteurs sociaux tel que l'âge et la culture, des facteurs physiques avec l'aspect physique de l'interlocuteur, la perception, mais aussi par des facteurs psychologiques : les préjugés, les émotions et les représentations. [2]. Par conséquent, il est important de tenir compte du vécu du patient. Plus les émotions sont fortes, moins le patient sera en capacité d'écouter nos conseils, d'accepter notre aide. De plus, la pathologie du patient peut le renvoyer à une difficulté, une fragilité. Certains patients sont parfois dépressifs, révoltés ou dans le déni Ces réactions émotionnelles se nomment : mécanismes de défense. Ceux- ci sont involontaires et inconscients et surtout spécifiques à chaque individu. Le soignant doit donc prendre en charge la personne dans sa globalité (son ressenti, ses émotions, sa pathologie et son environnement). [2, 15, 22]. En effet, l'aide-soignante 2 nous précise que cette relation doit prendre en compte l'humeur du patient, l'aide-soignante 1 nous explique que le soignant doit s'adapter, pour une communication simple et personnalisée. Grâce à ces approches misent en place, comme le précisent nos quatre soignantes interrogées une relation de confiance s’installera. Elle permettra alors une meilleure relation et aboutira surtout à une meilleure coopération des soins. Mais parfois la relation peut être difficile. Le malaise, les peurs et les événements de leur vie peuvent entraîner un refus du réconfort, de l'aide ou des soins. Le soignant se sent dérouté et sa fonction est remise en question. La relation devient alors une négociation. [2, 18]. La relation pourrait aussi être freinée d'après l'infirmière 1 par le non-respect de la personne comme par exemple entrer sans frapper, ne pas dialoguer, ne pas prendre en compte la douleur. L'aide-soignante 2 précise aussi qu’une charge de travail trop importante ne permet pas d'établir toujours la relation que l'on voudrait. 14 De plus le soignant peut lui aussi faire preuve d'émotions. Celles-ci ne doivent pas porter préjudice à la relation. En effet, il exerce son métier en fonction de ses propres valeurs, de sa conception de la notion de santé et de son idéal professionnel. [2, 3, 15]. Par ailleurs, à la suite de nos recherches, il est apparu que la relation soignant/soigné avec les personnes âgées est importante. D'après BELMIN, le but de cette relation est de redonner confiance à la personne âgée, l'aider à faire des choix sur son projet de vie et de préserver au maximum son autonomie. D’où l’importance de ne pas materner ni trop aider la personne car cela impactera sur la qualité de soins. [18]. A propos des soins d’hygiène, ceux-ci apparaissent comme un moment privilégié au sein de la relation soignant/soigné. C’est pourquoi, l'aide-soignante 2 tient à préciser que les soins d'hygiène sont pour elle un moment clé de la relation car c'est à ce moment-là que l'on peut prendre le temps de parler avec le patient. La relation soignant soigné est donc comme nous pouvons le voir un outil primordial pour une bonne continuité des soins, elle est fondée sur de la communication verbale et non verbale. CADRE LÉGISLATIF Dès 1979, la Charte européenne du malade usager de l’hôpital, annonce que « le malade […] a le droit d’accepter ou de refuser toute prestation de diagnostic ou de traitement ». De plus il « a le droit d’être informé de ce qui concerne son état. C’est l’intérêt du malade qui doit être déterminant pour l’information à lui donner ». [23]. Selon la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et de la qualité du système de santé : « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de préventions qui sont proposées, sur leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus ». « Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser » (Art. L. 1111-2). [9, 24]. 15 Concernant le consentement, « l’obligation d’information a pour corollaire le droit au consentement pour le patient ». De plus, « toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé ». A cela s’ajoute qu’« aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne, et ce consentement peut être retiré à tout moment ». Par ailleurs « le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de son choix […] et doit tout mettre en œuvre pour le convaincre d’accepter les soins indispensables » (Article L 1111-4). [9, 24, 25]. En 2006, ces idées sont précisées dans la Charte de la personne hospitalisée. En effet celle-ci affirme que « l’information donnée au patient doit être accessible et loyale. La personne hospitalisée participe au choix thérapeutiques qui la concernent ». Elle ajoute que tout acte de soin « ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé du patient. Celui-ci a le droit de refuser tout traitement ». [23]. Concernant plus particulièrement l’infirmière, elle « s’assure que l’individu reçoit suffisamment d’informations pour donner ou non son consentement, en pleine connaissance de cause, en ce qui concerne les soins et les traitements qu’il devrait recevoir » (Code de déontologie pour la profession d’infirmière). Selon le décret du 29 juillet 2004, article R.4312-32, « l’infirmier ou l’infirmière informe le patient ou son représentant légal, à leur demande, et de façon adaptée, intelligible et loyale, des moyens et des techniques mis en œuvre ». [25, 26]. D’après l’article R. 4311-3 du Code de la santé publique, « relèvent du rôle propre de l’infirmier ou de l’infirmière les soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de personnes ». L’article R.4311-5 précise que « dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier ou l’infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage : 1. Soins et procédés visant à assurer l’hygiène de la personne et de son environnement 2. Surveillance de l’hygiène […] ». [26]. De plus, selon l’article R.4312-2 « l’infirmier ou l’infirmière exerce sa profession dans le respect de la vie et de la personne humaine. Il respecte la dignité et l’intimité du patient et de la famille ». [26]. 16 Pour conclure, ces textes législatifs s’appliquent à nous montrer que le contenu de l’information s’avère être un devoir du soignant et à l’inverse un droit du patient. Il s’agit de donner au patient les renseignements qu’il est capable d’intégrer et qui lui seront nécessaires à sa compréhension au regard de son état de santé et des soins qui lui sont prodigués. En tant que professionnel de santé, nous avons pour obligation de protéger la santé, de veiller au respect de la personne soignée, de sa liberté, et de sa vie privée. CONCLUSION 17 CONCLUSION Actuellement dans notre société il est constaté un vieillissement de la population. Dans les différents services, la proportion de personnes âgées est importante. Du fait des polypathologies et de la diminution de leur degré d’autonomie qui en découle, les soins d’hygiène augmentent. Il est du devoir des soignants de préserver cette autonomie. Chaque individu est particulier tout comme sa maladie. Il est donc important de personnaliser notre prise en charge. De plus, toute personne a des droits, notamment celui du respect de sa personne, de son intimité, et de sa dignité. Elle est libre de prendre les décisions qui lui semblent justes, et peut, par conséquent, accepter ou refuser la prise en charge proposée lors de son hospitalisation. Elle est actrice de sa santé. Le soignant doit alors respecter cette volonté et s’interroger sur ses motivations réelles. L’équipe soignante doit l’accompagner au mieux pour l’aider à prendre sa décision en toute impartialité. Elle doit cependant essayer de négocier, comme l’ont souligné les infirmiers interrogés, avec le patient. Elle peut adapter son soin, expliquer son intérêt, proposer un soin adapté aux besoins et valeurs de la personne, passer la main ou proposer un temps de réflexion,… Des informations claires et données dans le respect de la personne pourront également l’aider à faire son choix. Si le patient refuse toujours, le soignant doit respecter ses volontés et lui indiquer qu’il peut, à tout moment, revenir sur son choix. En aucun cas, elle ne juge ou critique les valeurs de la personne soignée. Elle est présente en tant qu’aide et soutien. Le patient lui accorde sa confiance qu’elle aura su gagner grâce à son savoir, son savoir-faire mais essentiellement grâce à son savoir-être. On se demande alors comment une personne à qui son consentement n’a pas été demandé et à qui on a imposé un soin peut-elle encore faire confiance aux soignants ? Nous avons pu constater, tout au long de ce travail mais aussi à travers différentes expériences de stages, que cette relation de confiance établie entre soignant et soigné est la base des soins infirmiers. En effet cette confiance est incontournable lors de toute prise en charge, et s’élabore principalement par le biais d’une communication adaptée. Le patient est alors considéré comme un être à part entière. On peut alors s’interroger : qu’est-ce qu’une communication adaptée ? 18 Comme nous l’avons vu précédemment, on distingue deux modes de communication. D'abord, la communication verbale par le langage puis la communication non-verbale comme le regard, le comportement, les mimiques, la position du corps etc. En effet, la gestuelle, le son, l'intonation sont intimement liés au message que nous souhaitons faire passer. C’est pourquoi nous ne pouvons pas ne pas communiquer. [5]. La communication contribue à informer le patient mais aussi à apaiser ses craintes, ses angoisses. L'infirmière doit adapter sa façon de faire et son comportement afin de faciliter la relation avec le patient. L'échange avec ce dernier nécessite donc au soignant d'être à son écoute, c'est-à-dire attentif à ce qu'il dégage. La question se pose alors : En quoi la façon d’aborder la personne, la communication influencent-elles la relation de confiance au sein de la relation soignant-soignée ? BIBLIOGRAPHIE 19 BIBLIOGRAPHIE 1. Dictionnaire Le petit Larousse illustré, 2007. 2. CURCHOD Claude. Relations soignants soignés, prévenir et dépasser les conflits. Belgique : Masson, avril 2009, 212p. 3. MANOUKIAN Alexandre. Les soignants et les personnes âgées. Rueil-Malmaison : Lamarre, mai 2004, 165p. 4. MOUTEL Grégoire. Le refus de soins en question. Soins gérontologique, mai/juin 2007, n°65, pp 24–27. 5. GUIOT BONJOUR Michèle, BLONDELLE Florence. UE 4.2.S2 ; Concepts en soins relationnels. BESANCON, Institut de Formation des Professions de Santé, 29 septembre 2011. 6. DEVERS Gilles. Autonomie de la personne et consentement en droit européen. Droit, déontologie et soin, décembre 2010, volume 10, n°4, pp 370–382. 7. AVELINE Laurence. Le refus de soins. Infirmière magazine, mai 2007, n°227, p 30. 8. Gérontologie et société : Le libre choix. Paris : FNG, 235p. 9. PEREZ Laure. Le droit des patients au refus de soin. La gazette de l’hôpital, décembre 2013, n°107, pp 10-11. 10. CHEVILLOTTE Jérôme, VENCHIARUTTI Laurence. Le refus de soins. Revue de l’infirmière, juin 2008, n°141, pp 30-32. 11. CARLIN Noëlle. Le refus de traitement, un droit pour le patient, une question pour le soignant. Oxymag, mars/avril 2012, n°123, pp 14-17. 12. BELFER Richard. A l’épreuve du refus. Infirmière magazine, septembre 2009, n°252, pp 28-30. 13. HIRSCH Emmanuel. Fins de vie, éthique et société. Edition Erès : Toulouse, 2012, pp 366-380. 14. PEYE Anne. Refus de soins d’hygiène et responsabilité soignante. Revue de l’infirmière, mars 2013, n°189, pp 32-34. 15. BARRUEL Florence. Pour une qualité des soins qui intègre la dimension humaine. Oncomagazine, mai 2010, volume 4, n°2, pp 12-15. 16. RAJABAT Marie. La toilette au cœur du soin. Issy les Moulineaux : Masson 2003, 112p. 17. Réussir son éval en soins infirmiers en gériatrie. Paris : édition estem, 2009, 145p. 18. BELMIN J, ALMALBERTI F, BEQUIN A.M. L’infirmière et les soins aux personnes âgées. Issy les Moulineaux : Elsevier Masson, avril 2007, 304p. 20 19. LOLIVER Isabelle. La recherche du consentement aux soins. 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ANNEXES 21 ANNEXES Grille AGGIR : Cette évaluation porte sur la cotation de 10 variables dites discriminantes (cohérence, orientation, habillage, alimentation, transfert, déplacements à l'intérieur et extérieur, communication à distance, toilette) décrivant chacune une cotation à 3 niveaux (A: effectue seule les actes, B: avec une aide, C: ne les effectue pas). GIR 1: personne qui a perdu son autonomie mentale, corporelle, locomotrice et sociale. GIR 2: personne grabataire lucide ou démente déambulant. GIR 3: personne dont l'autonomie mentale est conservée mais dont l'autonomie locomotrice est partiellement dégradée. GIR 4: personne n'assurant pas seule ses transferts, mais pouvant se déplacer seule ou patient avec aide à la toilette et habillage mais qui mange seule. GIR 5: personne avec aide ponctuelle pour toilette, transfert. S'alimente et s'habille seule. GIR 6: autonome. 22 Entretien semi directif Le thème de notre recherche est l’information, la recherche du consentement du patient, lors des soins d’hygiène quotidiens auprès des personnes âgées. Nous remercions par avance les infirmier(e)s, les aide-soignant(s), qui auront bien voulu participer à un entretien (en service de gériatrie, chirurgie traumatologique/orthopédique, urologique). 1. Déterminants sociaux : Votre âge Depuis combien de temps exercez-vous le métier d’infirmier(e)? Votre ancienneté dans le service ? Votre expérience professionnelle (autres services, parcours, formations diverses,…) ? Exercez-vous à temps plein, à temps partiel ? 2. Population rencontrée au sein de votre service Quelle est la tranche d’âge des patients accueillis dans votre service ? Leur degré d’autonomie ? Ont-ils des troubles cognitifs ? 3. Que diriez-vous des notions suivantes : - de soins d’hygiène quotidiens - de troubles cognitifs - d’information - de consentement au soin / refus de soin - de relation soignant soigné 4. Lors des soins d’hygiène chez la personne âgée sans trouble cognitif : - Comment les organisez-vous (durée, personnels soignants présents, temps consacré) - Qu’est ce qui est primordial, incontournable, pour vous, lors de ces différents moments répétés ? 5. Le refus de soin Avez-vous déjà été confrontée à un refus de soin ? Si oui, dans quelles circonstances ? Relatez-nous ! 23 Pour vous, qu’est ce qui, dans l’environnement du patient va influencer l’acceptation ou le refus de soin ? Que faites-vous pour faire adhérer et coopérer le patient aux soins ? Est-ce que le consentement au soin comporte des différences lors d’une prise en charge en urgence ou lors d’une intervention chirurgicale programmée ? (question uniquement pour les services de chirurgie). Quels sont les impacts du refus de soin sur la continuité, la qualité des soins, le travail en équipe ? Comment est vécu le refus de soin par vous, vos collègues soignants, le patient, et son entourage ? 6. L’information donnée au patient Que donnez-vous comme information au patient, avant de réaliser un soin d’hygiène ? Comment délivrez-vous l’information ? 7. La relation soignant-soigné Quels sont les facteurs pouvant conduire à une meilleure relation de confiance lors de vos soins infirmiers ? Et à l’inverse qu’est ce qui pourrait la limiter ? 8. Aimeriez-vous revenir sur un point, notamment celui de vos « définitions » ? ABSTRACT Le consentement des personnes âgées lors des soins d’hygiène L’information et le consentement du patient sont essentiels lors des soins infirmiers. En effet, comme le précisent les textes législatifs, il est du devoir du soignant d’informer et de rechercher le consentement du patient. Cependant les professionnels rencontrent parfois des difficultés pour obtenir le consentement des personnes âgées pendant les soins d’hygiènes. Le refus de soin est fréquent dans ces situations impliquant d’entrer dans l’intimité du patient. Ce travail s’interroge sur l’importance de l’information et de la recherche du consentement des personnes âgées, dans le cadre des soins d’hygiène, et sur leur influence sur la relation soignant-soigné. Pour répondre à ce problème, nous avons dans un premier temps réalisé des recherches à la bibliothèque sur les concepts sous-tendant ce type d’actes. Dans un second temps, nous avons soumis quatre professionnelles à un questionnaire semi-directif. Nous avons ensuite comparé les pratiques de chacune et les concepts théoriques. Les résultats montrent qu’une information claire et adaptée ainsi qu’une relation de confiance entre le soignant et le patient influence le consentement de celui-ci. Ceci passe par une communication adéquate. Nous nous interrogeons plus particulièrement sur l’impact de cette communication sur la relation de confiance entre les professionnels de santé et les patients. The agreement of elderly persons about hygiene activities Information and patient approval are essential during nursing care. In fact, as written in the legislative texts, it is a nurse’s duty to inform and find patient’s approval. However, professionals sometimes encounter difficulties to obtain the agreement of elderly persons about hygiene care. The refusal of care is frequent in these situations insofar the carer enters the patient’s intimacy. The aim of this work is to analyse how far information and the search of agreement of elderly persons during the hygiene activities influence on the patient-carer relationship. To study this issue, first, we made some research at the library about the concept that underlay the subject. Secondly, we interviewed four professionals with open-ended questions. Then, we compared their practices to one another and to the theoretical concept. The results showed that a clear and an adapted information but also a positive patient-carer relation influences on the patient’s approval. This relies on a good communication. We are then wondering if the communication has an impact on the confidence relation between the health professional and the patient.
