Médicaments utilisés en urologie Antibactériens et antiseptiques

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Médicaments utilisés en urologie
1. Antibactériens et antiseptiques
a) Infections urinaires
-
-
-
Ancienne terminologie : IU basse (cystite) et IU haute (pyélonéphrite, prostatite)
Nouvelle terminologie : IU simple / compliquée => en fonction des facteurs de risque de
complication
 Pathologie de l’arbre urinaire : résidu vésical, lithiase, tumeur, …
 Situation pathologique : diabète, IR, immunodépression, …
 Terrain physiologique :
o sujet âgé avec comorbidités
o grossesse,
o Homme : pas IU simple, toute cystite => prostatite
o …
IU Simple = sans facteur de risque de complication :
 Femme jeune sans FR et femme > 65 ans sans comorbidité
 Cystite aiguë simple : dysurie, pesanteur pelvienne, pollakiurie, incontinence
 Pyélonéphrite aiguë simple : douleurs des fosses lombaires et/ou flancs, signes
généraux +/- signes cystite
IU Compliquée = avec 1 ou plusieurs facteur de risque de complication :
 Cystite compliquée
 Pyélonéphrite compliquée
 Prostatites
Diagnostic
-
-
Clinique
Biologique
 Bandelette urinaire
 ECBU
 Syndrome inflammatoire
Iconographique
Différencier :
Colonisation : présence de germes ds l ’arbre urinaire ss
manifestation clinique
Infection : ECBU positif associé à au mois 1 des signes
suivants : fièvre>38°, impériosité mictionnelle, pollakiurie,
brûlures mictionnelles, dleurs sus-pubiennes
Nosocomiale
b) Choix de l’antibiothérapie
-
Type de germe
Nosocomial / communautaire
Isolée / récidivante
Terrain sous jacent : pathologique / physiologique
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c) Stratégie thérapeutique
COLONISATION
-
PAS DE TRAITEMENT
SAUF
 neutropénique, immunodéprimé, femme enceinte
 situation pré-opératoire
 épidémie à germe multirésistant dans l ’unité de soins
CYSTITE AIGUE SIMPLE et COMPLIQUE
SIMPLE : uniquement BU => Tt probabiliste
-
1ère intention : fosfomycine trométamol en dose unique
2ème intention :
 Nitrofurantoïne pdt 5 jours
 FQ (ciprofloxacine, loméfloxacine, norfloxacine, ofloxacine) en dose unique ou pdt 3
jours
COMPLIQUEE : BU + ECBU => adapter Tt à ATBG
-
En fonction de l’ATBG => pdt au moins 5 jours
 Amoxicilline +/- acide clavulanique
 Cefixime
 FQ (ciprofloxacine ou ofloxacine, voire enoxacine, loméfloxacine, norfloxacine,)
 Nitrofurantoïne (au moins 7 j)
 Pivmecillinam
 Sulfametoxazole - trimethoprime
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CYSTITE RECIDIVANTE
-
4 épisodes de cystite en 12 mois
Faire un bilan étiologique
Germes responsables des cystites récidivantes sont plus résistants => ECBU +
ANTIBIOGRAMME
Même principe que cystique compliquée
Possibilité de traitement auto-déclenché par la patiente en fonction résultat BU
Traitement prophylactique
 Non antibiotique
Canneberge?
o Apport hydrique suffisant : > 1,5L/j
o Mictions non retenues
o Régularisation du transit
o Si IU après rapports sexuels : miction post-coïtale + arrêt spermicides
 Antibiotique : au cas par cas, re-évaluation périodique
o Si IU après rapports sexuels : prise unique avt ou ds les 2h
o Si IU très fréquente / invalidante : en continu pdt au moins 6 mois molécules
utilisées :
Sulfametoxazole – trimethoprime : 400mg/80mg par jour
Nitrofurantoïne : 50mg/j (le soir)
PYELONEPHRITE AIGUE SIMPLE / COMPLIQUEE
-
-
SIMPLE : BU + ECBU + ATBG + echoG rénale / vésicale
 Durée : 10 à 14 jours (sf FQ = 7jours)
 Tt probabiliste, monothérapie
o C3G : ceftriaxone ou cefotaxime
o FQ per os ou IV : ciprofloxacine, levofloxacine, ofloxacine)
 Si sepsis : Association aminosides pdt 24 à 72h
 Puis Tt en fonction ATBG
o Amoxicilline +/- acide clavulanique
o Cefixime
o FQ (ciprofloxacine, ofloxacine, levofloxacine)
o Sulfametoxazole - trimethoprime
COMPLIQUEE : BU + ECBU + ATBG + hémocultures + uro TDM ou echoG rénale / vésicale
 Durée : 14 à 21 jours ou plus
 ATB utilisables : idem
 Association obligatoire : aminosides
 Traitement urologique associé si obstacle (drainage, dérivation, ….)
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PROSTATITE
-
-
AIGUE : BU + ECBU + ATBG + hémocultures + echoG rénale / vésicale
 Durée : 14 à 21 jours voir plus
 Tt probabiliste, monothérapie
 C3G : ceftriaxone ou cefotaxime
 FQ per os ou IV : ciprofloxacine, levofloxacine, ofloxacine)
 Si sepsis : Association aminosides pdt 24 à 72h
 Puis Tt en fonction ATBG
 FQ (ciprofloxacine, ofloxacine, levofloxacine)
 Sulfametoxazole – trimethoprime
Traitement urologique associé si obstacle (drainage, dérivation, ….)
d) Cas particuliers
FEMME ENCEINTE
-
-
BU +/- ECBU tous les mois à partir du 4ème mois
Pas de traitement minute / court
ATB autorisés : pénicillines, céphalosporines, nitrofurane , sulfamethoxazole – trimethoprime
(sauf T1)
Bactériurie asymptomatique : à traiter pour éviter évolution vers pyélonéphrite
Cystite :
 Tt probabiliste : cefixime ou nitrofurane
 Puis selon ATBG
Pyélonéphrite :
 Tt probabiliste : C3G
 Puis selon ATBG
INFECTIONS SUR SONDE
-
Si pas de symptômes : pas de traitement
Si symptômes : traitement en fonction du germe isolé
 Durée
o femme : env 10 jours
o homme : au moins 3 sem
- Prévention des infections sur sonde
 manipulation aseptique
 diminuer nbre et durée des sondages
 utilisation de poches antireflux
HOMMES
-
vérifier si atteinte de la prostate (primitive ou 2ndR)
si oui : durée ttt = durée prostatite
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e) ATB en urologie
Classe
Molécules (spécialités)
Lomefloxacine (Logiflox®),
Fluoro
quinolones
Norfloxacine (Noroxine®)
Cipro (Uniflox®, Ciflox®),
Oflo (Monoflocet®, Oflocet®),
Levoflo (Tavanic®)
Nitro
Nitrofurantoïne
furanes
(Furadantine®)
Indications
Effets indésirables
principales
principaux
cystites,
tbles digestifs
CI : enfant, atcd
arthromyalgies
tendinopathie
pyélonéph., phototoxicité
prostatite tbles visuels
cystite
aigue non
compliquée
Commentaires
Réduire poso si IR
Prudence si epilepsie
convulsions
nausées, vomissements
Eviter exposition
eviter prise alcool
effet antabuse
prendre pdt repas
anémie hémolytique
réduire poso si IR
réactions allergiques
modérée
tbles digestifs
r° allergiques
(urticaire, œdème
de Quincke, bronchospasme, sd
Sulfamides
Cotrimoxazole +
trimethoprime (Bactrim®)
cystites,
Lyell,….)
pyélonéph.,
tbles hemato ( neutropénie,
prostatite
anémie, agranulocytose,…)
Cristallurie,
éviter exposition solaire
CI : affections hémato,
IR et IH sévères,
grossesse, enfant
photosensibilisation, ictère,
hépatite,.....
Fosfomycine Monuril®, Uridoz®
trométamol
cystite
aigue non
compliquée
tbles digestifs
erruption cutanée allergique
CI : IR sévère
2. Traitement des adénomes prostatiques
a) Adénome prostatique
Définition
-
Tumeur bénigne affectant 50 à 75% des hommes >50 ans
différent et indépendant du cancer de la prostate
prostate entoure la partie initiale de l ’urètre
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b) PEC de l’adénome prostatique
c) Extraits de plantes
Spécialités
-
Serenoa repens (palmier de Floride) : Permixon®
Pygeum africanum ou Prunus africanus : Tadenan®
Effets
-
anti-inflammatoire
inhibition de la 5 alpha réductase (chez l ’animal)
d) Inhibiteur 5a réductase
SPECIALITES
-
finastéride : Chibro-Proscar®
dustastéride : Avodart®
EFFETS
-
inhibition de la 5 alpha réductase
diminution du volume de la prostate
délai d ’action : 3 à 7 mois selon les symptômes
EFFETS INDESIRABLES
-
rares et réversibles à l ’arrêt du traitement
tbles fonction sexuelle: impuissance, libido,…
douleurs des testicules, augmentation du volume mammaire
réactions allergiques : arrêt
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e) Alpha bloquants
SPECIALITES
-
alfuzosine : Xatral®, Urion®
doxazosine : Zoxan®
tamsulosine : Josir®, Omix®, Mercir®, Omexel®
térazosine : Dysalfa®, Hytrine®
prazosine : Minipress®
EFFETS
-
relaxation des fibres musculaires lisses de l’urètre et du col de la vessie
améliore débit urinaire
régression rapide des symptômes
réactions allergiques : arrêt
EFFETS INDESIRABLES
-
Etourdissement, éjaculation rétrograde
hypotension orthostatique
troubles digestifs
apparition ou aggravation de l’angor chez le coronarien
tachycardie, asthénie,….
Surdosage : hypotension orthostatique : décubitus, restauration de la volémie,
sympathomimétiques
Prévenir le patient du risque d’hypotension
CONTRE INDICATION
-
ne pas associer des alpha bloquants entre eux, IPDE5
attention aux autres antihypertenseurs vasodilatateurs (inhibiteurs calciques,…)
f)
Surveillance commune
-
Surveillance Urologique : dosage du PSA et toucher rectal tous les ans
Chirurgie si :
 dysurie importante
 retentissement sur le haut appareil
 lithiase urinaire
 infection urinaire
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3. Ttt des lithiases
a) Lithiase urinaire
Définition
Formation de calculs (concrétions pierreuses) dans l ’arbre urinaire
Csqces
-
hyperpression de la voie excrétrice avec risque de rupture
colite néphrétique : douleur spastique
infection parenchymateuse : pyélonephrite
Type
-
70 % CALCIQUE (oxalate de calcium): femme > homme
URIQUE
PHOSPHO-CALCIQUE
de PHOSPHATE de AMMONIACOMAGNESIEN (struvite)
CYSTINIQUE
Maladie génétique de transmission autosomique récessive donnant une lithiase urinaire très active
évoluant vers l'insuffisance rénale chronique
Cystinurie>200mM/24h
 Colique néphrétique
b) PEC des lithiases urinaires
Colique néphrétique
Définition : syndrome douloureux lomboabdominal aigu résultant de la mise en tension brutale de la
voie excrétrice du haut appareil urinaire en amont d’une obstruction
-
-
Epidémiologie : 1 – 2%, plutôt homme de 20 – 60 ans
Clinique : douleur brutale et intense, unilatérale lombaire ou lomboabdominale avec
irradiation vers la fosse illiaque et les organes génitaux +/- signes digestifs +/- urinaires
Mesures hygiéno-diététiques :
 le repos,
 bains chauds,
 restriction ou suppression hydrique initiale
Traitement médicamenteux = un triple traitement
 Antalgiques
 Anti Inflammatoires non Stéroidiens
 Antispasmodiques
 +/- traitement chirurgical
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Lithiase calcique (80%)
-
Cure de diurèse avec eau peu minéralisée (Evian®, Volvic®)
Suppression des aliments riches en ac urique et oxalique
Anticalciuriques : diurétique thiazidique (Esidrex®)
Lithiase urique (10%)
-
Cure de diurèse alcalinisante => Saint Yorre®, Celestin®
Suppression des aliments riches en ac urique
Allopurinol si hyperuraturie ou crise de goutte
Lithiase phospho Ammoniaco Magnesienne (Struvite)
-
Cure de diurèse avec eau peu minéralisée (Evian®, Volvic®)
Acidification des urines => Chlorammonic®
Lithiase cytinique (enfant)
-
Cure de diurèse importante (3 L/j)
Alcalinisation des urines
Suppression des oeufs
c) Mdts utilisés dans les lithiases urinaires
Classe
Molécules (spécialités)
chlorure d'ammonium
Acidifiants
(Chlorammonic®)
acide phosphorique
(Phosoform®)
bicarbonate de sodium
(eau de Vichy St Yorre®,
Alcalinisants
Celestins®)
citrate de sodium +
citrate de potassium
Indications
Effets indésirables
principales
principaux
Lithiases
Commentaires
CI : lithiases uriques,
phospho
cystinique, IR sévère,
ammoniaco
acidose
magnésienne
Lithiases
CI : lithiases phospho
uriques et
ammoniaco magnésienne,
cystiniques
IR sévère, alcalose
(Foncitril®, Alcaphor®)
lithiases
Antioxalurique
Succinimide
uriques avec
Tbles digestifs
R° allergie cutanée
hyperoxalurie Modif° TA
Hydrochlorothiazide
(Esidrex®)
Anticalciuriques
Acide fytique (Phytat
DB®)
hyponatrémie,
lithiases
uriques avec
hypercalciurie
hypokaliémie,hypoT°
tbles digestifs
CI : hypocaliémie,
fréquents
rachitisme, ostéomalacie
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4. Ttt de l’impuissance
a) L’impuissance
Définition
Diminution de la capacité à obtenir et à maintenir une érection de qualité.
Causes
-
variées
âge (15%>70ans, 25%>75ans)
iatrogènes : antiHTA (diurétiques, bétabloquants,…), hypnotiques,…
psychologiques: baisse de la libido, dépression,….
endocriniennes : diabète, hypogonadisme, andropause, hyperprolactinémie,…
neurologiques : SEP, lésions de la moelle, neuropathie diabétique,…
vasculaires : insuffisance artérielle, fuite veineuse,….
Physiologie
Stimulation sexuelle entraîne une production de monoxyde d ’azote qui entraîne la dilatation des
vaisseaux sanguins permettant ainsi l ’afflux de sang ds les corps caverneux : érection.
b) Mdt de l’impuissance
INHIBITEURS DE LA PHOSPHODIESTERASE 5 (IPDE5)
Spécialités
-
Sildénafil : Viagra®
Vardénafil : Levitra®
Tadalafil : Cialis®
Effets
-
empêche la dégradation du GMPc responsable de la vasodilatation des vaisseaux
engorgement vasculaire des corps caverneux à la stimulation sexuelle
Effets indésirables
-
hypotension si association avec autres vasodilatateurs (dérivés nitres sont CI!!!)
céphalées, rougeur de la face, nausées, vertiges, vision colorée
Viagra®
Cialis®
Levitra®
Horaire de
prise en f° du Env 1h avant
rapport sexuel
Entre 30min et Entre 25min et
12h avt
1h avant
Délai d’action
25 min
30 min
15 à 25 min
Durée
d’efficacité
4-5heures
36h
4-5h
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Précautions d’emploi
-
toute instauration nécessite un bilan cardiologique
adaptation des posologies en cas d ’IR ou IH
prudence si anomalies anatomiques, si prédisposition au priapisme
CI : dérivés nitrés !!!
CI : hypotension, tbles du rythme, atcd récent d ’AVC
APOMORPHINE SUBLINGUALE
Spécialités
-
Ixense®, Uprima®
Effets
-
dérivé morphinique de synthèse sans action psycoactive
action centrale (hypothalamus: centre de l ’érection) : agoniste dopaminergique (nécessite
stimulation sexuelle)
Effets indésirables
-
fréquents, transitoires: nausée, céphalées, vertige, hypotension
surdosage : hypotension, vomissements :décubitus, surveillance TA et FC +/- dompéridone
(Motilium®)
Ixense®
Uprima®
Horaire de
prise en f° du 20 min avant
rapport sexuel
Délai d’action
15-20 min
Durée
d’efficacité
4 heures
Précautions d’emploi
-
adaptation des posologies en ca d ’IR ou IH
prudence si anomalies anatomiques, si prédisposition au priapisme
CI : hypotension, tbles du rythme, atcd récent d ’AVC
AD : agonistes/antagonistes dopaminergiques
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YOHIMBINE
Spécialités
-
Yohimbine®, Yocoral®
Effets
-
alcaloïde végétal
vasodilatation des corps caverneux
Effets indésirables
-
rares, à fortes doses
nervosité, vertiges, cépahlées
surdosage : nausées, gastralgies, vomissements, diarrhées, fourmillements, tachycardie,
hypotension, priapisme prolongé
INJECTIONS INTRA-CAVERNEUSES
-
Réservées aux échecs par voie orale
ne nécessite pas de stimulation sexuelle
molécules vasodilatatrices
érection en 5 à 10 min
durée : 1h max
premières injections réalisées par le médecin puis apprentissage par le patient
Spécialités
-
Icavex®, Edex®, Caverject® : seringue pré-remplie
Muse® : bâtonnet à usage urétral
Effets indésirables
-
douleurs au point d ’injection
priapisme
céphalées
hypotension
choc vagal
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5. Ttt des vessies instables
a) Vessies instables ou incontinence urinaire
-
Surtout les femmes : « post partum », ménopausées
Plusieurs types
 d ’effort isolée
o fuite urinaire qd toux, rire, éternuement, effort,… sans dysurie
o pas de fuite par miction impérieuse
o cause : atcd chirurgicaux, grossesse, prolapsus,âge
 par instabilité urétérale
o impériosité mictionnelle non douloureuse
o pollakiurie diurne voire nocturne
o fuites par urgence mictionnelle (mais pas à l ’effort)
o due à une hyperactivité du détrusor
 mixte
b) Mdts de l’incontinence urinaire
Spécialités
-
oxybutynine : Ditropan®, Driptane®, Zatur®
chlorure de trospium : Ceris®
toltérodine : Détrusiol®
(Flavoxate: Urispas® sans effet anticholinergique)
Silifénacine : Vesicare®
Effets
-
antispasmodiques
anticholinergique (sf flavoxate)
Diminue : contractilité du détrusor
fréquence et amplitude des contractions
vésicales pression intravésicale
Rem : les alpha stimulants tels que Dénoral®, Humex®, Rinutan®,… : renforcement de l’action
sphinctérienne et relâchement du détrusor
Effets indésirables
-
fréquents
atropiniques (anticholinergiques) : sécheresse buccale, mydriase, tble de l accommodation,
élévation pression intraoculaire, constipation, rétention urinaire,
rem : sécheresse buccale moins importante avec detrusiol®
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Précautions
-
attention si syndrome obstructif vésical, gastrointestinal, hernie hiatale, patho rénale ou
hépatique, conducteur, neuropathie autonome
attention aux associations aux autres anticholinergiques (ex: antiparkinsoniens,
antispasmodiques, antidépresseurs,…)
6. Antiénurétiques
a) Enuresie de l’E
-
-
-
Acquisition de la propreté
 diurne : à partir de 18 mois
 nocturne : 3 - 5 ans
400 000 à 700 000 enfants/an en France
 5 – 7% des enfants de 7-8 ans
 >garçons
mictions nocturnes involontaires, récidivantes après l ’âge de 5 ans
tble bénin mais retombées psychologiques et familiales importantes
Deux types :
-
-
-
énurésie nocturne primaire isolée (ENPI)
 la plus fréquente
 héréditaire
 liée à une anomalie de la sécrétion nocturne de l ’hormone antidiurétique (ADH) qui
normalement augmente pdt le sommeil
énurésie par petite capacité fonctionnelle de la vessie +/- hyperactivité vésicale (immaturité
vésicale/urétrale)
 tbles diurnes : urgences mictionnelles, petites fuites
autre
 liée à une infection, tbles psy ou familiaux transitoires
b) Antiénurétiques
Desmopressine
-
Minirin®
analogue ADH
action prolongée de 10-20h
Surdosage : intoxication à l ’eau avec hyponatrémie
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Imipraminiques
-
imipramine : Tofranil®
A faibles doses : 10-30mg
clomipramine : Anafranil®
amitriptyline : Laroxyl®
effets indésirables : atropiniques, centraux
surdosage : effets atropiniques, vertiges, tremblements, agitation, stupeur, coma avec
mydriase,……. : intubation, ventilation, lavage gastrique, ……
Oxybutynine
c) Stratégie thérapeutique
Troubles nocturnes isolés
-
-
Minirin® : Tt de 1ère intention à partir de 6ans
 1cp au couché (maxi 3/j)
 2 à 3 pulvérisations nasales au coucher (selon le poids)
Imipraminiques
systèmes d’alarme
Troubles diurnes associés
-
Oxybutynine
 posologies variables selon âge
LEXIQUE
-
Dysurie : difficulté à la miction
pollakiurie : fréquence exagérée des mictions ne coïncidant pas avec nécessairement avec
l ’augmentation du volume des urines
prolapsus : chute d ’un organe par relâchement de ses moyens de fixation
détrusor : muscle vésical
priapisme : érection violente, prolongée, douloureuse, née sans stimulation sexuelle
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