ACTUALITÉ Greffe rénale "donneur vivant apparenté": Un suivi médical "receveur et donneur", plus qu’une nécessité La greffe rénale à partir d’un donneur vivant, en Algérie, est une thérapie pratiquée, depuis longtemps (1986), avec succès. C’est une activité maîtrisée et non banalisée. Cependant, elle reste la seule alternative, en remplacement de la dialyse et de la pénurie de rein de cadavre, pour les multiples patients atteints d’IRCT, qui sont, actuellement, au nombre croissant et tournent autour de 20 000; dont, environ, 10 000 sont des candidats, potentiels, à une greffe rénale. Pour sa réalisation, elle fait appel à un donneur vivant, parent proche du receveur en attente. Pour le receveur, la greffe d’un rein, provenant d’un donneur vivant, présente des avantages: C’est le traitement le plus efficace de l’insuffisance rénale terminale; C’est le traitement qui permet la meilleure qualité de vie; C’est le traitement qui permet une longue espérance de vie, sans altérer la santé du donneur; Celle qui marche le mieux et le plus longtemps; Elle raccourcit; voire, évite le passage en dialyse (greffe préemptive); Dans le cas des enfants, elle permet une scolarité la plus normale possible; C'est, économiquement, la solution la plus avantageuse (malade et société). Pour le donneur, le risque de décès, à l’occasion du prélèvement, est très faible; de l’ordre de 3,1 cas, pour 10 000 cas, au plan mondial, selon l’étude la plus récente (1). La consultation d’anesthésie, obligatoire, permet d’évaluer ce risque, d’écarter les donneurs, pour lesquels il serait trop élevé et de prendre toutes les précautions nécessaires. A long terme, les risques, pour le donneur, de développer une insuffisance rénale, une hypertension artérielle, ou une albuminurie, sont équivalents à ceux de la population générale (2). Donner un rein n’a pas d’impact sur l’espérance de vie. Une étude, effectuée en Suède, sur 430 donneurs vivants, de reins, montre même que leur espérance de vie est supérieure de 29% à celle de la population générale (3). Ce résultat peut, vraisemblablement, s’expliquer par la sélection, exclusive, de donneurs en excellente santé. Il montre, Par Pr Dalila Khemri cependant, que le don d’un rein n’entraîne pas de risque de mortalité accru. LES CONDITIONS MÉDICALES, POUR DONNER Chez une personne volontaire et en bonne santé, un rein peut être prélevé, sans danger, en vue de don. On vit, en effet, tout à fait normalement, avec un seul rein. Il n’y a pas d’âge limite, pour donner. La tendance est à l'âge "biologique"; c’està-dire, l'état de santé du donneur potentiel. Seuls des examens approfondis pourront permettre, aux équipes médicales, de se prononcer. La compatibilité des groupes sanguins ABO est, strictement, nécessaire. On considère que les transplantations rénales ne peuvent être réalisées que lorsque les groupes sanguins, du donneur et du receveur, sont compatibles (comme pour les transfusions sanguines). Ensuite, le donneur devra subir une série d'examens médicaux, destinés à: vérifier son bon état de santé; notamment, qu'il peut subir, sans risque particulier, une intervention chirurgicale. Réaliser une évaluation précise de l'anatomie et de la fonction rénale de ses deux reins. S'il existe une petite différence entre les deux reins, celui jugé le meilleur n'est pas prélevé. Réaliser les tests de dépistage des maladies transmissibles (HVB, HVC, herpès, toxoplasmose…). Apprécier son état psychologique et ses motivations: vérifier la bonne compréhension des informations reçues et identifier d'éventuelles conséquences du don, sur son psychisme. Ce bilan peut s'étaler sur une période plus ou moins longue (3 à 6 mois). Dans certains cas, le don ne sera pas possible, si le donneur potentiel a une anomalie rénale, une maladie évolutive, une contre indication à l'anesthésie, ou est atteint d'un virus qu'il risquerait de transmettre au receveur. Les incompatibilités immunologiques ne sont plus systématiquement des obstacles. Le fait que le receveur ait des anticorps, dirigés contre le donneur, compromet la réussite de la greffe et pourrait constituer une contre-indication. Il existe, N°46 - Décembre 2015 Santé-MAG 13 ACTUALITÉ actuellement, des traitements et des techniques de désensibilisation, qui permettent de réaliser de telles transplantations, avec succès. Si toutes les conditions sont remplies, la greffe peut être programmée. Les conditions médicales à réunir, pour que le donneur potentiel soit retenu, sont très strictes. Il y a, donc, une multitude de raisons, qui peuvent rendre le don impossible...Même si cette annonce peut être très douloureuse, il faut rappeler que d'autres options subsistent: la dialyse permet au receveur d'attendre une greffe, en provenance d'un autre donneur vivant, ou d'une personne en état de mort encéphalique, dans l’espoir de voir celle-ci se développer, chez nous. Le bilan pré-greffe du receveur a pour objectif de répondre à trois questions: La greffe est-elle réalisable et dans quel délai ? Quels en sont les risques à court et moyen terme ? Quel est le traitement immunosuppresseur le plus adapté ? L’information la plus objective possible, sur les avantages; mais, aussi, sur les risques de la transplantation (mortalité, échec, infection sévère, complications, etc...). L’équipe de transplantation procède à une étude minutieuse du dossier du patient et à un examen clinique, pour définir l’origine de son insuffisance rénale, l’état de ses voies urinaires, les facteurs de risques vasculaires , les antécédents infectieux, hépatiques B, C, psychiatriques, chirurgicaux. Cette étude est complétée, par des examens et explorations: Urinaires: cystographie rétrograde, échographie vésicale, Cardiovasculaire: échocardiographie cardiaque, fraction d’éjection isotopique, scintigraphie d’effort au thallium, ou échographie de stress, coronarographie des artères iliaques et carotides, Echodoppler, tomodensitométrie sans injection, en cas de nécessité, Examens sanguins d’immunisation visà-vis de certains virus (cytomégalovirus (CMV), virus Epstein-Barr (EBV), HHV-8, virus des hépatites B et C, du VIH, de la toxoplasmose, de la syphilis. LE BILAN IMMUNOLOGIQUE: Il comprend la définition du groupe sanguin ABO et tissulaire HLA, la recherche d’anticorps, le Cross Match entre donneur et receveur, obligatoire avant toute greffe. 14 Santé-MAG N°46 - Décembre 2015 UN TRAITEMENT IMMUNODÉPRESSEUR Indispensable, pour éviter le rejet du rein greffé. Ce risque est maximum au cours des six premiers mois, ou de la première année (10 à 20% de rejets aigus, dont la plupart peuvent être maîtrisés). Par la suite, le traitement immunosuppresseur peut, généralement, être allégé, en fonction des bilans; mais, il devra être pris toute la vie. Une fois la greffe réalisée, c'est le commencement d'une histoire que l'on espère la plus longue possible. Souvent synonyme de renaissance, la greffe n'est, néanmoins, pas une guérison et le parcours du patient transplanté n'est pas, toujours, tranquille. LES POURCENTAGES DE SUCCÈS Selon notre propre expérience, on note, à un an post-greffe, le succès dépasse 90%; cinq ans après la greffe, 80% des greffons, environ, fonctionnent encore; dix ans après la greffe, près 75% des greffons continuent à fonctionner. Rein greffé en iliaque dte SUIVI DU RECEVEUR À la phase précoce, l'insuffisance rénale aiguë, ou le retard de récupération fonctionnelle est, le plus souvent, en rapport avec une néphropathie ischémique, liée aux conditions de la transplantation. La diurèse et le suivi de la fonction rénale sont les principaux éléments à contrôler et les premiers à faire suspecter une com- plication aiguë (rejet aigu, thrombose de l’artère rénale, ou de la veine rénale). Les néphrologues ont un rôle primordial, dès que le geste opératoire est effectué. Ces derniers gèrent toute la prise en charge médicale de la greffe et notamment, la reprise de diurèse (qui peut être de plusieurs dizaines de litres, par jour, en postopératoire immédiat); ce qui nécessite un suivi biologique et clinique (diurèse) horaire. Enfin, un traitement immunosuppresseur est instauré. Celui-ci a pour objectif de prévenir le rejet du greffon, par le système immunitaire du receveur reconnaissant le greffon comme étranger. PRINCIPALES COMPLICATIONS MÉDICALES DE LA TRANSPLANTATION RÉNALE Les complications immunologiques sont peu fréquentes. Le rejet aigu concerne moins de 10% des patients, au cours de la première année, en raison de la bonne compatibilité immunologique intrafamiliale et l’immunosuppression forte. Les infections sont favorisées par l’immunosuppression Les infections virales peuvent toucher le patient immunodéprimé, par primo-infection, ou par réactivation d’une infection virale ancienne. L’une des infections virales principales est celle à cytomégalovirus (CMV), qui peut favoriser une véritable crise de rejet. On recherchera, aussi, une infection à papillomavirus (cutanéomuqueuse), herpès ou encore, BK virus, VHB, VHC, ou VIH. Les infections bactériennes, ou fongiques, sont, la plupart du temps, nosocomiales, dans les suites immédiates de l’intervention (pneumopathies, infections urinaires…). Par la suite, elles sont, souvent, de nature «opportunistes», Mécanismes d’action Classe thérapeutique Molécules Agents déplétants Déplétion T Anticorps poly-clonaux Anti-lymphocytaires Inhibiteurs de l’activation Inhibiteurs du signal 1 Inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine et tacrolimus) Lymphocytaire Inhibiteurs du signal 2 Belatacept Inhibiteurs de la prolifération Inhibiteurs du signal 3 (entrée dans le cycle cellulaire) • Anticorps anti-récepteur post de l’IL-2 (anti-CD 25, ou basiliximab) • Inhibiteurs de mTOR (Sirolimus, Everolimus) • Inhibiteurs des bases puriques (azathioprine, acide mycophénolique) Lymphocytaire Inhibiteurs des bases puriques - Anti-inflammatoire et immunosuppresseur - Corticostéroïdes Mode d’action des principaux immunosuppresseurs ACTUALITÉ secondaires à l’immunosuppression (tuberculose, pneumocystoses, aspergillose…). Les complications cardiovasculaires très fréquentes, sont pourvoyeuses de mortalité. Les principales complications chirurgicales, pouvant survenir durant la période postopératoire précoce, sont les thromboses artérielles, ou veineuses, la fistule urinaire et la lymphocèle. Les complications chirurgicales tardives sont les sténoses de l’artère rénale et de l’uretère. Toutefois, de bons résultats ne peuvent être obtenus qu’avec un suivi rigoureux du patient; notamment, au niveau de son immunosuppression. L’immunosuppression de base associe, généralement, un inhibiteur de la calcineurine (ciclosporine, ou Tacrolimus), avec un agent antiprolifératif et des stéroïdes. SURVEILLANCE POSTOPÉRATOIRE DU GREFFÉ Les premiers mois après la greffe: un suivi rapproché, au cours des trois premiers mois post-greffe. Ce suivi comporte: une ou deux fois, par semaine, des analyses de sang et d’urine destinées, notamment, à contrôler la fonction du greffon et le dosage des immunosuppresseurs (le matin à jeun, deux heures après). Une fois par semaine, une consultation avec un médecin transplanteur, qui comprend un examen clinique, biologique et parfois, une échographiedoppler du greffon rénal. Au terme de cette consultation les dosages des médicaments peuvent être modifiés. Si une anomalie est détectée, une hospitalisation est, toujours, possible. A partir du deuxième trimestre: une surveillance assouplie. Au fil du temps et si tout va bien, le délai, entre chaque consultation, s’espace progressivement, pour atteindre une fois par mois; puis, une fois tous les deux à trois mois, après la première année. LES BILANS PÉRIODIQUES Habituellement, tous les ans; parfois, plus fréquemment, des "bilans" approfondis sont réalisés. Outre la surveillance clinique, qui est réalisée durant la consultation, certains examens sont faits de manière systématique: Dosage de la créatinine: élément de surveillance le plus important de la fonction du greffon. Le dosage des immunosuppresseurs: les immunosuppresseurs (ciclosporine et Tacrolimus) sont dosés dans le sang, pour éviter un surdosage (effets toxiques) ou, à l’inverse, un sous-dosage. La numération formule sanguine (FNS) est surveillée, régulièrement, après la greffe. Après une greffe réussie, l’hémoglobine se corrige (12g/dl), en 2 à 3 mois. Pour aider cette récupération, du fer et des vitamines peuvent être prescrits; parfois, on a recours à L’EPO. Le nombre de globules blancs et les plaquettes sont soumis à d’importantes variations, sous l’action des immunosuppresseurs, qui peuvent les faire baisser. Le bilan hépatique sert à dépister des éventuels problèmes de fonctionnement du foie et des voies biliaires. Le bilan lipidique, cholestérol notamment, dont l’excès doit être traité. Les sérologies virales permettent de repérer une infection virale, comme le cytomégalovirus. Les examens urinaires: dépistage des infections urinaires (ECBU). Recherche d’albumine, dont la présence indique un disfonctionnement du greffon rénal. L'échographie du greffon: Est demandée si la créatinine est élevée, s’il y a un problème mécanique: calcul, obstruction, fuite d’urines, au niveau de la vessie. Le plus souvent, cet examen est fait simultanément, avec un doppler des vaisseaux du greffon (écho-doppler), qui permet de dépister d’éventuelles anomalies des artères et des veines, qui irriguent le greffon. La biopsie rénale: est pratiquée lorsqu’une anomalie de la fonction du greffon est identifiée (augmentation de la créatinine), pour diagnostiquer un éventuel rejet, de manière systématique (à 3 mois, 1 an, 5 ans après la greffe), dans le but de connaître l’état du greffon et de diagnostiquer un éventuel rejet à un stade très précoce. D'autres explorations: DFG (débit de filtration glomérulaire), électrocardiogramme, échographie des reins propres, échographie cardiaque sont renouvelés régulièrement, à l’occasion des bilans annuels. Un suivi dermatologique doit être prévu, au moins une fois par an. Les femmes doivent, également, avoir un suivi gynécologique régulier et soumises à une contraception adaptée au traitement médicamenteux. Recommandations, relatives au suivi des transplantés rénaux, au-delà de 3 mois post-greffe L'objectif de ces recommandations est d'assurer une qualité optimale, pour le suivi et la prise en charge du transplanté rénal, par un suivi du traitement immunosuppresseur; car, le manque d’observance est assez fréquent (en particulier, chez les greffés jeunes), la prévention du risque cardio-vasculaire, infectieux, carcinologique et osseux. LE SUIVI DU DONNEUR Le suivi médical régulier a, certes, des fonctions techniques, quand il contrôle l’évolution de la tension, des taux de créatinine, la filtration glomérulaire et plus globalement, l’état général du donneur. Il rassure; mais, constitue, aussi, une forme institutionnelle de reconnaissance, par les dimensions humaines du colloque singulier. Survi des donneurs, après prélèvement N°46 - Décembre 2015 Santé-MAG 15 ACTUALITÉ Les donneurs vivent plus longtemps 1.0 Suivie observée 0.8 0.6 Suivie attendue 0.4 0 5 10 15 20 25 Temps depuis la greffe (années) Nous manquons de données, à long terme, concernant ces cas et l’établissement de registres de suivi des donneurs semble un nécessité, tant pour répondre à des interrogations, que pour proposer, aux donneurs, le suivi médical approprié, dont ils pourraient avoir besoin. Intérêt de la mise en place des registres donneur/receveur Afin de rendre l’activité de greffe pérenne, dans notre pays, le projet de la mise en place des registres nationaux de suivi des donneurs et des receveurs à fait l’objet d’études et de réflexions, à l’échelle maghrébine, lors d’un colloque France-Maghreb, qui s’est tenu au Maroc, en Janvier 2015 (4). Ce dernier a abouti, en conclusion, à une ébauche de création des registres nationaux, pour chacun des pays du Maghreb, dont l’objectif est le bon suivi de la population des donneurs de rein et des receveurs, après la greffe. Ces registres vont permettre, également, l’enregistrement des données médicales, concernant les receveurs et les donneurs, tout en garantissant leur protection, après le don du rein. Le registre du donneur vivant: Il poursuit trois objectifs principaux: 1. analyse des risques, après un don de donneur vivant, 2. dépistage précoce d’éventuels problèmes, après le don et 3. annonce, au donneur et au médecin, au cas où de tels problèmes sont reconnaissables Il pourrait, également, répondre aux différentes questions posées, par le futur donneur: Comme, par exemple: Peut-on mourir d’un don de rein? Selon les meilleures évaluations possibles, le risque devrait s’élever à, environ, 0,03%. Cela correspond à un décès, pour 3000 donneurs de rein. Une récente étude, 16 Santé-MAG N°46 - Décembre 2015 qui a analysé 10 828 prélèvements de rein, aux Etats-Unis, entre 1999 et 2001, confirme cette estimation (5). Le don de rein a-t-il une influence, sur l’espérance de vie du donneur? Le prélèvement de rein n’a pas d’influence, défavorable, sur l’espérance de vie. Statistiquement, les donneurs de rein vivent mieux et plus longtemps que les personnes qui n’ont pas fait don de rein. La satisfaction des donneurs est, également, plus grande que celle de la population normale. Combien de fonctions rénales conserve-t-on, après un don de rein? Après le prélèvement, la fonction rénale diminue de moitié, pour une courte période. En effet, le rein restant est en mesure de s’adapter à la nouvelle charge. A long terme, la fonction rénale est d’environ 70% (par rapport à la fonction précédant le don), suffisante pour une vie normale. Y a-t-il un grand risque de souffrir soi-même, un jour, d’une insuffisance rénale? Le risque, pour un donneur de rein, de souffrir lui-même, un jour d’une diminution sévère de la fonction rénale, est compris entre 0,04% et 0,3%, par rapport à la population moyenne, chez qui la probabilité s’élève, environ, à 0,03%. Les principales causes d’insuffisance rénales sont des lésions du rein, secondaires à une hypertension artérielle et des affections rénales touchant, immédiatement, le rein. Un bon équilibre tensionnel est absolument impératif, chez tous les futurs donneurs de rein. Souffre-t-on de douleurs, après un don de rein? Selon le registre suisse des donneurs vivants (6), 337 donneurs de rein ont évalué eux-mêmes. L’intensité des douleurs indiquée est très variable: qualifiée de "faible à modérée". Près de 10% ont indiqué que l’intervention avait été assez douloureuse. Quelles suites opératoires, plus durables, dois-je craindre? Il y en a, essentiellement, trois: problèmes de cicatrice, éventrations/faiblesse de la paroi abdominale et douleurs, en dehors de la zone cicatricielle. Le registre du receveur: Le registre est défini comme un recueil, continu et exhaustif, de données nomi- natives, intéressant un ou plusieurs évènements de santé, dans la population des patients greffés. C’est un outil d’aide à l’organisation de l’offre des soins et la planification des ressources, par les pouvoirs publics. Il permet le suivi de la qualité de la prise en charge et l’évaluation des différentes équipes de greffe rénales. L’enjeu d’un registre est de mettre à la disposition des informations, qui contribuent à l’amélioration de la prise en charge des patients greffés du rein; comme il peut contribuer à la mise en place d’une base de données, permettant et favorisant des études épidémiologiques, cliniques et médico-économiques, dans le domaines de la greffe rénale. CONCLUSION: La transplantation rénale, dans l’insuffisance rénale chronique, au stade avancé, est considérée comme le traitement le plus bénéfique, tant pour le patient que pour la société. Pour sa réalisation, il est nécessaire de préparer le receveur en attente et de sélectionner un donneur volontaire compatible et en bonne santé. Après la greffe, il reste à faire le suivi médical du receveur et du donneur de rein. La constitution de registres nationaux semble indispensable, pour la protection du donneur et la bonne prise en charge, du receveur * Pr Dalila Khemri, Cheffe d’unité de greffe rénale, au CHU Mustapha Bacha – Alger. Bibliographie (1) Segev D, Muzaale A, Caffo B, Mehta S, Singer A, "Perioperative Mortality and Long-term Survival Following Live Kidney Donation”, American Medical Association, March 10, 2010 – Vol 303, No 10 (2) Hassan N. Ibrahim, M.D., Robert Foley, M.B., B.S., LiPing Tan, M.D., Tyson Rogers, M.S., Robert F. Bailey, L.P.N., Hongfei Guo, Ph.D., Cynthia R. Gross, Ph.D., and Arthur J. Matas, M.D., «LongTerm Consequences of Kidney Donation», N Engl J Med 2009;360:459-69 (3) Fehrman-Ekholm I, Elinder CG, Stenbeck M, Tyden G, Groth CG, «Kidney donors live longer», (4) Considération sur la mise en place d’un registre des receveurs et d’un registre des donneurs vivants dans les pays maghrébins; Néphrologie et Transplantation 11(2015) 521-524. (5) Matas AJ, Bartlett ST, Leichtman AB, Delmonico FL, Morbidity and mortality after living kidney donation, 1999-2001:Survey of United States transplant centers , American Journal of Transplantation, 2003, n° 3, p. 830-834 Transplantation, 1997, n° 64, p. 976-978. (6) SOL-DHR: Swiss Organ Living Donor Health.