Considérations éthiques sur l`alimentation et l`intervention

Consid
érations éthiques sur
Considé
l’alimentation des personnes âg
ées
âgé
vivant en institution
Octobre 2009
Plan
• Les personnes âgées vivant en institution.
• L’alimentation en établissement.
• Les dilemmes de l’intervention
nutritionnelle.
• L’éthique de l’aide à l’alimentation.
• L’alimentation et l’hydratation par voie
artificielle.
• Références
Les personnes âgées
vivant en institution
En centre d’hébergement
Hospitalisées en psychogériatrie
Dans les ressources d’hébergement de
psychiatrie gériatrique
Les résidents
en Centre d’Hébergement
• 50% ont plus de 85 ans, 72% sont des
femmes.
• 63% sont en très grande perte
d’autonomie, 60% à 80% sont affectées
par des troubles cognitifs.
• Plusieurs ont des problèmes graves de
santé physique ou des limitations à la
marche et aux déplacements.
• Certains présentent des troubles graves
du comportement reliés au diagnostic
psychiatrique.
La clientèle hospitalisée
en psychogériatrie
• Personnes âgées de plus de 70 ans
• Atteintes de troubles psychiatriques
complexes
– Dépressions, troubles anxieux, maladies
bipolaires, troubles psychotiques
• Compliqués par des conditions reliées au
vieillissement
– Problèmes physiques concomittants
– Atteintes cognitives.
Les usagers
des ressources d’hébergement de
psychiatrie gériatrique
Personnes âgées qui ont présenté des
troubles de santé mentale importants
durant la majeure partie de leur vie.
– les longues années passées en institution ont
laissé des séquelles;
– un taux élevé de problèmes physiques;
– sensibles aux effets secondaires des
psychotropes
• la dyskinésie tardive est une cause de dysphagie.
L’alimentation en
établissement
Préoccupations courantes
• Nos services sont-ils bien adaptés au
profil de la clientèle?
• Respectent-ils la liberté de choix des
résidents?
• Assurent-ils la satisfaction des besoins
individuels?
• Les commentaires des résidents et du
personnel sont-ils entendus?
Responsabilités de
l’établissement
• Fournir à chacun une alimentation et une
hydratation de bonne qualité et en
quantité suffisante au maintien d’une
santé optimale.
• Fournir des aliments et des breuvages à
texture et à consistance modifiées afin de
les rendre plus facilement comestibles.
• Fournir des aliments enrichis et des
suppléments nutritifs aux usagers pour
qui l’alim. courante ne permet pas un
apport adéquat.
Responsabilités de
l’établissement
• Respecter dans la mesure du possible les
habitudes alimentaires antérieures de la
personne.
• Tenir compte de la participation des
résidents dans la planification des menus.
Les régimes thérapeutiques
• Une diète restrictive peut
– contribuer à l’insatisfaction, à la perte de
l’appétit et du plaisir de manger,
– diminuer l’apport alimentaire et ainsi accroître
le risque de maladie, d’infection et de perte de
poids.
• La qualité de vie et l’état nutritionnel des
personnes âgées hébergées bénéficient
– d’une application libérale des régimes
thérapeutiques
– et du maintien de l’alimentation pour
dysphagie au niveau toléré le plus large.
Les dilemmes de
l’intervention
nutritionnelle
Ressource d’hébergement de
psychiatrie gériatrique
Deux défis:
– Le diabète
– La dysphagie
Contexte de la formation en dysphagie
• Les résidences Charlemagne et La Tourterelle
accueillent une clientèle âgée atteinte de
troubles psychiatriques, susceptible de
présenter de la dysphagie.
• Suite au décès d'une résidente en 2005, la
commissaire aux plaintes suggère d'offrir de la
formation en dysphagie aux intervenants.
Ressource d’hébergement de
psychiatrie gériatrique
Formation en dysphagie des intervenants
• Objectif: améliorer les connaissances en
dysphagie et le mode d'intervention auprès
d'une clientèle atteinte de troubles cognitifs et
comportementaux.
• Contenu: déglutition normale, dysphagie,
dépistage des trouble de la déglutition,
traitement, dégustation, réflexions éthiques,
procédure d’évaluation de l’usager à risque
d’étouffement.
• Éthique: Peut-on imposer une alimentation de
texture modifiée à un usager?
Les dilemmes
• Peut-on imposer une alimentation de
texture modifiée à un usager à risque
d’étouffement?
• Peut-on imposer un régime à une
personne souffrant de diabète ou
d’insuffisance cardiaque qui met son
traitement médical en échec par son
comportement alimentaire?
• Quel principe éthique doit guider la prise
de décision? Le principe d'autonomie ou le
principe de bienfaisance?
Le principe d’autonomie
• Droit des patients à l’autodétermination, à
l’inviolabilité et à la franchise.
• Protection des personnes dont
l’autonomie est diminuée.
• Devoir d’information de l’intervenant.
La règle du consentement
libre et éclairé
• Le droit du patient de prendre des
décisions sans pression indue.
• Le droit d’être informé de tout ce qu’une
personne raisonnable doit savoir pour
prendre une décision éclairée au sujet de
ses soins médicaux.
L’aptitude à consentir
• Le diagnostic ne renseigne pas sur
l’aptitude actuelle.
• L’individu n’a pas besoin d’être apte en
toute chose pour prendre la décision
requise.
Le consentement substitué
Si le patient est jugé inapte, le
consentement aux soins peut être
donné dans l’ordre suivant par:
- Le mandataire
- Le tuteur ou le curateur
- Le conjoint
- Un proche parent ou une personne qui
démontre pour le majeur un intérêt
particulier.
Le consentement substitué
• Doit être guidé
– Par le meilleur intérêt de l’usager
– Par le respect des volontés qu’il a
exprimées antérieurement
– Et non par les valeurs, les opinions ou les
choix personnels de son représentant.
• La participation de la personne inapte à la
prise de décision doit être encouragée
même si son représentant aura à fournir
son accord.
La prise de décision
– Évaluer adéquatement la situation.
– Partager avec l’usager
et les membres de l’équipe
l’intervention nutritionnelle appropriée.
– Être à l’écoute des préférences de l’usager
et de son représentant.
– Tenter de le persuader, sans coercition ni
manipulation, mais plutôt en
l’encourageant et en lui démontrant les
raisons d’accepter le régime approprié.
La prise de décision
• En cas de refus ou face à un
comportement alimentaire déraisonnable
éviter l’indifférence, tenter de
comprendre.
• Réunir l’équipe (médecin,infirmière,
nutritionniste et autres), l’usager et/ou
son représentant afin d’ajuster les
objectifs thérapeutiques en tenant compte
du choix de l’usager ou de son
représentant.
Tout individu a le droit de
prendre des risques.
« La suppression de tous les risques peut
être une manière inadéquate de répondre
aux besoins. » Gilles Voyer
• Au besoin, négocier par étapes, une
situation raisonnable même si elle n’est
pas optimale.
• Imposer un régime peut avoir des effets
indésirables: l’usager peut se cacher pour
manger.
L’équipe
• Déployer des mesures de surveillance
accrues pour gérer le risque
• Accepter l’ambiguïté et l’incertitude
résultant des conséquences de ce choix
tout en étant intègres, respectueux et
compatissants.
• Éviter les contradictions: la solidarité de
l’équipe est importante pour éviter la
confusion chez l’usager et l’épuisement
des intervenants.
Les inscriptions au dossier
• Documenter au dossier médical les faits, les
opinions divergentes et les décisions.
L’éthique de l’aide à
l’alimentation
Clientèle hospitalisée en
psychogériatrie
La formation en dysphagie s’enrichit d’un
atelier d’expérimentation de l’aide à
l’alimentation.
L’aide à l’alimentation
Favoriser l’autonomie en exploitant les
capacités résiduelles de la personne.
Aider à manger ≠ donner à manger
Aider à manger = fournir l’assistance
nécessaire à la personne
Interventions à envisager
• Offrir les plats un à la fois.
• Couper les aliments, ouvrir les contenants,
préparer les breuvages.
• Assurer l’initiative du repas par un tiers et
stimuler verbalement ou par le toucher en cours
de repas (ne pas faire à la place de)
• Offrir des aliments faciles à manger ou qui se
mangent sans ustensiles.
• Allouer plus de temps à l’alimentation.
• Assurer l’alimentation par un tiers en respectant
le rythme du résident.
Le respect
L’attitude:
• s’asseoir,
• ne pas parler à une tierce personne
pendant qu’on alimente,
• vouvoyer, ne pas infantiliser.
Le respect:
• des goûts, des quantités désirées,
• des préférences pour l’ordre d’ingestion,
• du rythme d’ingestion,
• du temps accordé aux repas.
La sécurité
• Prévenir les infections par les mesures
d’hygiène.
• N’alimenter qu’une personne bien éveillée.
• Respecter la diète établie.
• Ne pas négliger l’hydratation souvent
déficiente: terminer le repas par un
breuvage.
• Ne jamais quitter la personne en laissant
de la nourriture dans la bouche.
Centre d’Hébergement
Impact de la démence
• Apport alimentaire réduit, perte de poids, anorexie,
maigreur
• Besoins énergétiques accrus associés à des niveaux
élevés d’activité physique, à des infections ou à des
plaies de pression
• Aux derniers stades de la maladie:
– difficulté à reconnaître la nourriture
– à porter la nourriture à la bouche
– à mastiquer et à avaler (dysphagie)
• Des ajustements des textures des aliments et des
consistances des liquides sont nécessaires
• Une assistance partielle ou totale est requise aux
repas
Centre d’hébergement
Une grande proportion de la clientèle
nécessite de l’assistance aux repas.
Préoccupations courantes
• Lorsqu’un malade refuse de manger est-il
acceptable d’insister?
• De le forcer?
• Combien de temps doit-on accorder aux
repas des personnes atteintes de
maladies dégénératives qui ne savent plus
s’alimenter ou qui avalent difficilement?
Refus de s’alimenter ou
importantes difficultés d’alimentation
Considérer
– l’examen physique,
– l’évaluation des fonctions mentales supérieures
– et l’évaluation clinique de la déglutition
afin de trouver les motifs, les manifestations et les
conséquences probables des difficultés d’alimentation,
et d’éliminer les conditions pathologiques réversibles.
Cesser la plupart des restrictions diététiques
(régimes restreints en sel ou en sucres concentrés):
persuader le patient de manger devient l’objectif
prépondérant.
Refus de s’alimenter ou
importantes difficultés d’alimentation
– Utiliser l’expertise de toute l’équipe pour
encourager l’usager à utiliser des méthodes
compensatoires indiquées.
– Respecter le rythme. Ne pas forcer à manger:
aider, stimuler, encourager, assurer le temps
et les stimuli nécessaires pour que le résident
prenne ce qu’il désire, garder des aliments
pour les offrir plus tard.
L’alimentation et
l’hydratation artificielles
« L’alimentation et l’hydratation par
voie artificielle sont à envisager selon
leur pertinence. » Gilles Voyer
L’alimentation et l’hydratation
artificielles
Il est raisonnable de les envisager:
• Lorsque la personne le demande
• Lorsque son représentant le demande en tenant
compte des valeurs de la personne ou des volontés
exprimées antérieurement
• Pour une personne atteinte d’une maladie aigue et
réversible
• Pour une personne temporairement incapable de
manger et de boire
• Lorsque le diagnostic ou le pronostic est incertain.
L’alimentation et l’hydratation
artificielles
Il n’est pas raisonnable de s’en abstenir:
• Si cela cause la détérioration d’une condition
réversible
• Si cela cause un inconfort intolérable et prolongé
• Si cela va à l’encontre d’une volonté déjà
exprimée par la personne inapte
• S’il subsiste un doute à propos du diagnostic ou
du pronostic.
L’alimentation et l’hydratation
artificielles
Il est raisonnable de ne pas les commencer
ou de les cesser:
• Chez les personnes atteintes de démence grave
• Chez les personnes en fin de vie.
Références
Pour en savoir plus...
• Voyer, Gilles. Qu’est-ce que l’éthique clinique?
Essai philosophique sur l’éthique clinique conçue
comme réactualisation de l’éthique
aristotélicienne. Catalyses. Artel-Fides. 1996.
• Blouin, N. & L. Francoeur. Questions et réflexions
bioéthiques relatives à la dysphagie. Chap. 8
dans Cot, F. et coll. La dysphagie oro-pharyngée
chez l’adulte. Edisem. 1996.
Pour en savoir plus...
• Comité de bioéthique de l’Institut universitaire de
gériatrie de Montréal. Réflexion éthique sur les
problèmes d’alimentation en milieu
d’hébergement et de soins de longue durée.
Montréal. 1998.
• Comité d’éthique clinique CSSS-Institut
universitaire de gériatrie de Sherbrooke. Avis sur
l’alimentation et l’hydratation, édition révisée,
Sherbrooke, 2005.
• Doucet, Hubert. Soigner en centre
d’hébergement Repères éthiques. Fides 2008.
Pour en savoir plus...
• Farley, Justine. En fin de vie, hydrater ou ne pas
hydrater? un soluté ou une tasse de thé? Le
médecin du Québec, vol.41, no 11, nov. 2006, p.
81-86.
• Dulude Barbeau, Jacinthe. Considérations
éthiques sur l’alimentation et l’intervention
nutritionnelle chez les personnes âgées vivant en
institution. Nutrition-science en évolution, vol.5,
no 3, hiver 2008, p.13-16.