Cancers chez le patient âgé : pourquoi une approche spécifique ? Hubert Rousselot S.I.S.S.P.O CRLCC Alexis Vautrin VANDOEUVRE-LES-NANCY Le cancer du sujet âgé en France en 2000 • Une incidence et une mortalité qui croissent avec l’âge Taux pour 100 000 personnes personnes-années 4000 - 3000 - Incidence Homme Incidence Femme Mortalité Homme Mortalité Femme 50 % des cancers surviennent chez des patients âgés de plus de 70 ans (2) 2000 - 1000 - 0 - 20 30 40 50 (1) InVS 2003. Evolution de l’incidence de la mortalité par cancer en France de 1978 à 2000 : 193. (2) Terret C et al. Statements in the interdependance between the oncologist and the geriatrician in geriatric oncology. Clin Rev Oncol/Hematol 2004;52:127-133. Age 60 70 80 90 Cancer et âge : • France, 2008 toutes localisations : • • • 30.6 % chez hommes 75+ 34.1 % chez femmes 75+ 2030, 70% des cancers chez des 65 + (Yancik R Cancer • 80 : 1273-83) Pour certains K, c’est déjà le cas aujourd’hui… ( P.Beuzeboc in « Cancer du sujet âgé » Ed. Springer) • France 2008 : tumeurs infiltrantes de vessie • • 62 % chez femmes 75 + / total femmes 46 % chez hommes 75 + / total hommes (Etat des lieux et perspectives en oncogériatrie INCA mai 2009) Figure 1 The number of new bladder cancer cases by year in the US (based on data from the American Cancer Society Cancer Facts & Figures 2002– 2008)5 Taylor JA and Kuchel GA (2009) Bladder cancer in the elderly: clinical outcomes, basic mechanisms, and future research direction Nat Clin Pract Urol doi:10.1038/ncpuro1315 Figure 2 The probability of developing invasive bladder cancer by age group (based on data from the American Cancer Society Facts & Figures 2008)5 Taylor JA and Kuchel GA (2009) Bladder cancer in the elderly: clinical outcomes, basic mechanisms, and future research direction Nat Clin Pract Urol doi:10.1038/ncpuro1315 « Etat des lieux et perspectives en oncogériatrie » rapport INCa Mai 2009 www.e-cancer.fr Incidence 2008, % chez 65+, 75+, 85+ 65-74 75-85 85+ 29% 21% 21% 10% 19% 5% • Côlon-rectum : – H : 20 500 – F : 18 400 • Sein 54 000 • Prostate 83 400 • Poumon – H : 24 000 – F : 8200 31% 33% 15 % 40% 26% 5% 28% 21% 21% 20% 4% 6% Incidence 2008, % chez 85+ • • • • • • • • Estomac : Colo-rect : Pancréas: VADS: Poumon: Myélome: Vessie: Tous K: H (%) 12.4 9.5 7.2 2.6 3.9 11.3 12.4 6.1 • • • • • • • • F (%) 24.5 19.1 17.7 10.8 5.8 15.7 24.9 9.9 incidence 6 600 39 000 8 000 11 000 32 000 5 000 9 300 353 000 Hétérogénéité du vieillissement : • Déterminants de l’état de santé : – Facteurs génétiques : surdéterminants – Avancée en âge dans environnement hostile : sénescence – Vieillissement biologique : adaptation > usure – Concept de « fragilité » réduction très variable des capacités fonctionnelles et des réserves • Insuffisance du critère « âge » pour décisions thérapeutiques • Les co-morbidités, l’état fonctionnel, l’état nutritionnel, cognitif et thymique, la situation sociale importent plus que l’âge pour pronostic, choix thérapeutiques Diversité des situations… QuickTime™ et un décompresseur TIFF (non compressé) sont requis pour visionner cette image. Questionnement oncogériatrique : • Place du cancer parmi l’ensemble problèmes de santé ? • Le patient va t’il mourir du cancer ou avec le cancer ? • Le patient va t’il souffrir de douleur, de handicap du fait du cancer et/ou du traitement , qualité de vie menacée ? • Le patient est-il en mesure de supporter un traitement potentiellement agressif susceptible de prolonger sa vie ?, bénéfices / risques ? Place de l’évaluation o-g : • Intérêt d’une évaluation gériatrique si suivi de : – programme personnalisé de soins et d’aides (PPSA) avant, pendant traitement, – crédible dans sa faisabilité, – ET modalités de mise en œuvre… • Comment ? : cf INCa « Oncogériatrie et formation » • Pour quels patients ? : – > 70 ans : recommandations SIOG – > 75 ans = près du tiers des nouveaux cas… ? Étape de screening indispensable… Objectifs du plan personnalisé…proposer : – Plus de soins de support chez les plus vulnérables (frail), place pour une réflexion oncologique avec objectif d’amélioration de la qualité de vie – Plus de traitements spécifiques chez les plus valides (fit) après recherche des signes de vulnérabilité, objectif de prolonger la vie – Ajouter des jours à la vie ou ajouter de la vie aux jours ? • Espérance de vie ou • Espérance de vie sans handicap, ( au sens « désavantage social »… (Wood) ) CONTINUITE ET GLOBALITE DES SOINS PERIODE CURATIVE Espoir de guérison PERIODE PALLIATIVE Période palliative SOINS ONCOLOGIQUES SPECIFIQUES Période palliative terminale A G O N SOINS ONCOLOGIQUES I DE SUPPORT E Diagnostic Diagnostic d’évolution locale d’entrée en incurable ou de phase terminale première métastase ± Soins de support à l’entourage Décès Comprehensive Geriatric Assessment Evaluation gériatrique approfondie (E.G.A) • Mise en évidence des problèmes omis par une évaluation standard en pratique gériatrique générale et chez les patients cancéreux. • PPSA : améliore l’état fonctionnel et diminue l’hospitalisation chez le sujet âgé. • Preuves moindres que cette démarche : – améliore la survie * – a un rapport coût-efficacité favorable. * McCORKLE JAGS 2000 48 : 1707-13 Etapes de l’EGM : • 1. Comorbidités • 2. Vulnérabilité ou Fragilité ? • 3. Evaluation fonctionnelle • 4. Support social et souhaits du patient • 5. Espérance de vie / Pronostic individuel Maladie index et comorbidités • Pathologies physiques ou mentales •Evaluation « pifométrique » •Evaluation indirecte : •Score A.S.A • Impact sur l’efficacité ou •P.S la tolérance du traitement • Impact sur la survie • Contraintes thérapeutiques • Diffèrent des antécédents •Recueil spécifique comorbidités •Score de Charlson •Index of coexistant disease •Index de Kaplan-Feinstein •Cumulative Illness Rating Scale Version gériatrique = CIRS-G CIRS-G : Cancer de vessie : âge, comorbidités et traitement chirurgical • NCI-SEER, 6 registres K ( USA, 1992 ) • 55+, n = 820, tous stades : TVNIM, TVIM • 75+ : M : 164, F: 140 • Co-m présentes chez > 10% des sujets : Prout et al Cancer 2005 : 104, 8, • • • • • • • • • • HTA : Card.+++ : Card.++ : Resp.chr : Card. + : Arthrop.: V.U : Atcd cancer Anémie : Fumeurs : M% F% 35 33 26 21 20 18 10 14 17 31 48 31 22 12 17 29 18 15 20 20 Fig 1. Impact of diabetes and adjuvant chemotherapy on the disease-free survival (DFS) of stage III colon cancer patients in randomized trials Extermann, M. et al. J Clin Oncol; 25:1824-1831 2007 Copyright © American Society of Clinical Oncology Polypathologie, polymédication et risque iatrogène • Inventaire des morbidités : 8.7 maladies / individu de plus de 80 ans • Plus de 50% des patients cancéreux âgés de plus de 65 ans prennent plus de 5 traitements par jour et 20% plus de 10 traitements Kimmick GG, Flemming R, Muss HB, Balducci L. Cancer chemotherapy in older adults. A tolerability perspective. Drugs Aging. 1997;10:34-49. Relation entre l'âge du patient et l’incidence des effets secondaires % de patients 40 30 20 10 0 Smith & McQueen Klein et al. - Male Seidl et al. Hurwitz Klein et al. - Female Levy et al. Adapté de Levy et al., JAGS, Feb.1988, vol.36, n°2, 145 Relation entre le nombre de médicaments et l’incidence des effets secondaires % de patients 100 10 1 0 2 Smith et al. 4 6 8 10 Williamson & Chopin 12 14 16 Kellaway & McCrae Nbre de médicaments 18 20 Troubles cognitifs : • Dépistage et investigation des anomalies cognitives: – Transitoires ou persistants, souvent iatrogènes – Repérage nécessaire mais insuffisant… • Entretien, MMS, TCH, 5 mots… – Si anormal ==> quelle démarche diagnostique ? • 25 à 50 % d’anomalies selon tranche d’âge: – Cerner les étiologies et retentissement possible – Compréhension des traitements : compliance et signes de toxicité… – Éthique : consentement « éclairé » ?… • Survie très inférieure des patients avec troubles cognitifs patents : confusion, cascades pathologies… Définitions de confusion aigue = delirium • Altération globale des facultés psychiques • Faillite réversible et temporaire du fonctionnement cérébral • Trouble aigu de l’attention et de la cognition • Pas de définition standardisée jusqu’au DSM III (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders – 1980) • “Delirium” en anglais : étymologie latine, “sortir du sillon” Epidémiologie de la confusion aigue • Présente chez 10 - 20% des P.A lors de l’admission en court séjour gériatrique • Prévalence – 10 - 50% en milieu gériatrique – Jusqu’à 85% en post-opératoire • Mortalité hospitalière : ? • Morbidité hospitalière : – Prolongation du séjour (x2) – Augmentation du taux d’institutionnalisation Critères pratiques • Chronologiques +++ – – – – – Début brutal Évolution fluctuante Durée : quelques jours Fin plus ou moins rapide Si retour à l’état antérieur : souvenir d’une expérience très traumatisante • Sémiologiques – – – – – – Anxiété, perplexité anxieuse, agitation Trouble de l’attention et de la vigilance Hallucinations, onirisme Pensée incohérente Inversion du rythme nycthéméral Recrudescence vespérale • Étiologiques – Cause organique ou médicament Critères de la Confusion Assessment Method (C.A.M.) • 1° Début aigu et fluctuation de l’état du patient – Q : est-ce que l’état mental change rapidement ? • 2° Inattention – Q : est-ce que le patient a des difficultés à être attentif ? – Q : est-ce que le comportement du patient fluctue ? • 3°° Pensée désorganisée – Q : est-ce que la pensée du patient est incohérente ? • 4° Altération de l’état d’éveil – Q : Est-ce que le patient est hypervigilant ou hypovigilant voire stuporeux ? Le diagnostic repose sur la présence des critères 1 et 2, ET du critère 3 ou 4 Démence(s) • Installation progressive • Troubles cognitifs – Amnésie antérograde – Désoriention temporo-spatiale – Syndrome aphaso – apraxo – agnosique • • • • Durée prolongée, critère : > 6 mois Repercussion sur le quotidien : IADL puis ADL Evolution mortelle en 10 ans Evolution des critères diagnostiques, progrès imagerie = objectif de diagnostic plus précoce • M.A et nombreuses autres entités nosologiques Confusion ou démence ? En pratique souvent associés • Intrication fréquente des deux entités : – La démence est un facteur de risque majeur de delirium – Présenter un épisode confusionnel • est un facteur de risque de développement ultérieur d’une démence • en est parfois le symptôme aigu initial • Dans le doute : – Interroger l’entourage – Eliminer facteurs iatrogènes – Se donner du temps pour réévaluer, surtout après AG – Pas d’urgence à diagnostiquer une démence (?) – Ne pas méconnaître la souffrance psychologique Autres diagnostic différentiels • • • • Dépression : nombreuses formes atypiques chez P.A Anxiété Sidération psychologique après annonce K… Mutisme, signant souffrance globale… • Etat délirant • État maniaque • Surdité • Aphasie de Wernicke • Ictus amnésique NB : douleur chronique = toujours facteur aggravant Douleur en oncogériatrie : – Insuffisances de l’évaluation : principale limite au traitement optimal – Intrication des étiologies et mécanismes • Tumeur, traitements, soins, intercurrente • Nociceptive, neuropathique ou mixte – Tt insuffisant expose à • dépression, confusion, suicide • et toujours altération du lien social et de la QdV – Obstacle au Tt adéquat de D en cas de • Démence sévère, • Troubles cognitifs et difficultés de communication d’étiologies variées ( Hadjistravopoulos Clin J Pain 23, N°1, 2007 ) Interactions D. et troubles cognitifs : • Difficultés évaluation D. si troubles cognitifs sévères • Fréquence des distorsions cognitives modulant la plainte, le vécu douloureux : combattre préjugés.. • Douleur chronique « en soi » influence l’état cognitif par le biais de troubles attentionnels • Nombreux médicaments susceptibles d’induire des altérations cognitives iatrogènes réversibles Impact traitements du cancer sur fonctions cognitives : • 88 % de patients âgés affirment qu’ils n’accepteraient pas un traitement si celui-ci était délétère sur leurs capacités intellectuelles • Etudes d’impact chimiothérapie chez patients âgés vs plus jeunes : NS • Etudes prospectives avec évaluation neuropsychologique complète.. Etapes de l’EGM : • 1. Comorbidités • 2. Vulnérabilité ou Fragilité ? • 3. Evaluation fonctionnelle • 4. Support social et souhaits du patient • 5. Espérance de vie / Pronostic individuel « Impossible à définir mais toujours reconnaissable au premier coup d’œil quand on la rencontre », la fragilité : • Ne se résume pas à : – Perte d’autonomie – Pathologies multiples – Vieillissement • Pas de définition consensuelle, déf. opérationnelle : – Résistance diminuée face au stress – Syndrome complexe de vulnérabilité accrue par diminution réserves fonctionnelles favorisant : • Incapacités • Chutes • Morbidité • Institutionnalisation • Mort prématurée Définition à travers les conséquences, phénotype « fragile », indices de fragilité: France : critères U.S.A (Baltimore) : L. Fried • • • • • • • • • • • Diminution force musculaire • Fatigue • Réduction de l’activité • Perte de poids • Ralentissement vitesse de marche – Si 3/5 : fragilité – Si 1 ou 2 : pré-fragilité – 0 : pas de fragilité • NB : troubles cognitifs ? Âge >= 85 ans Perte autonomie ADL Polymédication Altération intellectuelle Dépression Dénutrition Troubles neurosensoriels Instabilité posturale Sédentarité Isolement familial Cachexie, sarcopénie • Cachexie : – de KAKOS : mauvais, et HEXIS : constitution physique – A Paré (1537) • Sarcopénie : – de SARKOS : chair, et PENIA : manque – Pour définir la diminution de masse musculaire squelettique liée à l’âge (1989) QuickTime™ et un décompresseur TIFF (non compressé) QuickTime™ et un sont requis pour visionner cette QuickTime™ et un image. décompresseur TIFF (non compressé) décompresseur TIFF (non compressé) sont requis pour visionner cette image. sont requis pour visionner cette image. Cachexie, sarcopénie • Cachexie : état général détérioré, malnutrition et perte de poids, d’habitude associés à une maladie chronique (MeSH) Cachexie du cancer : perte de poids importante, 10 - 20 %... • Sarcopénie : diminution de la masse, de la force et de la qualité musculaire, potentiellement réversible, perte physiologique, de 3 à 8 % / 10 ans à p. de 30 ans, conséquence inévitable du vieillissement ? NB : Obésité et sarcopénie coexistent souvent… Etapes de l’EGM : • 1. Comorbidités • 2. Vulnérabilité ou Fragilité ? • 3. Evaluation fonctionnelle • 4. Support social et souhaits du patient • 5. Espérance de vie / Pronostic individuel Evaluation fonctionnelle : • ADL : activités de la vie quotidienne • Cotées sur 6 – Se nourrir – Se laver – S’habiller – Se déplacer – Utiliser les toilettes – Communiquer • Cotées sur 10 : index de Barthel • IADL : activités instrumentales de la vie quotidienne • Cotées sur 4 ou 8 – Téléphone – Médicaments – Transports – Budget Age, comorbidités, type tumeur et dépendance fonctionnelle : facteurs pronostiques indépendants • Étude prospective – Tous âges – T. solides et hémopathies – N : 427 • Avant traitement • Critères : – Comorbidités : CIRS-G – WHO-PS – ADL et IADL Wedding et al J Cancer Res Clin Onco 2007 • • • • Suivi médian : 34.2 mois Survie médiane : 21 mois 61.4 % de décès Facteurs pronostiques : – Âge – Type : solide vs hémop. – Traitement curatif vs non curatif – PS – IADL – CIRS-G Etapes de l’EGM : • 1. Comorbidités • 2. Vulnérabilité ou Fragilité ? • 3. Evaluation fonctionnelle • 4. Support social et souhaits du patient • 5. Espérance de vie / Pronostic individuel Importance du support social : • Tt ambulatoires ==> gestion du K et E.I à domicile • Stress patient et « aidants », ont à gérer : – Maladie et son pronostic – Conséquences psy et comportementale – Dépendance • Problème fréquent : association démence et cancer… – Aidants âgés, malades – K aidants d’un conjoint ou parent malade… Conséquences du support social insuffisant : • • • • Allongement durée hospitalisation Évolution thymique et cognitive défavorable Tt suboptimal du cancer Médiane de survie allongée des patients mariés atteints de cancer prostate (vs célibataires ou veufs) • Meilleure adhésion dépistage et découverte plus précoce K sein chez femmes mariées avec époux en bonne santé • Les épouses âgées d’un conjoint avec K semblent les plus vulnérables.. importance de l’aide aux aidants… Etat des lieux et perspectives en oncogériatrie INCa mai 2009 Etapes de l’EGM : • 1. Comorbidités • 2. Vulnérabilité ou Fragilité ? • 3. Evaluation fonctionnelle • 4. Support social et souhaits du patient • 5. Espérance de vie / Pronostic individuel Espérance de vie (life expectancy) • Donnée statistique : durée de vie moyenne qu’une personne peut espérer atteindre à un moment donné, dans un espace donné. • Calculée à partir des conditions de mortalité par âge de l'année considérée • Grande variabilité, reflet de la variabilité de l’état de santé de la population… • Médiane, percentiles – à 65 ans : 21,4 ans – à 70 ans : 17,2 ans – à 75 ans : 13,2 ans – à 80 ans : 9,7 ans – à 85 ans : 6,7 ans – à 90 ans : 4,5 ans – à 95 ans : 2,8 ans – à 99 ans : 1,8 ans… • NB : 4ème quartile des 75 ans : 6.8 ans = 1er quartile des 90 ans…. • Donnée « a priori » … A un âge donné, une partie des sujets peut avoir une espérance de vie plus longue que des sujets ayant 5, 10 ou même 15 ans de moins….. ( Walter and Covinski -JAMA 2001, Droz - CROH 2009) Pronostic individuel (chances of survival) • Dépend de l’état de santé de la personne • Estimation chez une personne donnée à partir à partir de données individuelles de : – Comorbidités – Vulnérabilité /Fragilité – Support social – … Compétition entre les risques de décès • Les P.A avec cancer sont souvent à risque de …décès : – Vulnérables ou fragiles.. – Mythe du « vieillard robuste » chez les 80, 85+ • Pronostic : – donnée « a posteriori » – nécessite évaluation clinique.. Cancer de vessie : âge, comorbidités et traitement chirurgical • NCI-SEER, 6 registres K ( USA, 1992 ) • 55+, n = 820, tous stades : TVNIM, TVIM • TVIM, 33 % cystect. • Co-m et ASA • Age : P < 0.0001, – 75+ : 14% – 65-74 : 43 % – 5-59 : 55% • 75+ : M : 164, F: 140 • TVNIM : – pas de différence / âge, Co-m – 95 % biopsie / RTU Prout et al Cancer 2005 : 104, 8, Diminution cystectomies / âge Traitement non optimal des 75+ ?… Traitement standard TVIM chez P.A • Trop « lourd » : comorbidités, fragilité, diagnostic tardif, refus, • Moins d’investigations, de curages… • Recours moindre à centres spécialisés en U-O • Peu de P.A dans essais cliniques • TT standard chez P.A sélectionnés : possible… • SI traitement pré- et post-op des comorbidités, syndromes gériatriques • ET prise en compte support social… The effect of age and gender on bladder cancer : a critical review of the litterature S.F. Shariat et al BJUI novembre 2009 Indication cystectomie totale chez P.A • • • • • • Bénéfice chez 80+ ? NCI-SEER (1992-2004) n : 10 807 TVIM CT : 8034 Radioth.: 2773 Étude survie /âge – < 60 – 60-69 – 70-79 – >80 Karim Chamie et al - BJUI 2008 • Bénéfice O.S tous groupes sauf chez 80+ : – 18 vs 15 mois – 23 vs 15 si exclusion N+ et M+ • Bénéfice chez 80+ de CT + curage standard • Bénéfice survie spécifique par CT y compris chez 80+ • Comment mieux sélectionner P.A pour avantage O.S de C.T ? Au terme de l’évaluation onco-gériatrique: • Oncologue : le cancer, ses caractéristiques : – – – – – TNM, stade Grade Marqueurs biol Scores … • Gériatre : l’individu…et ses particularités => 3 groupes : fit, frail, intermédiaire Les 3 groupes selon BALDUCCI Groupe de patients Vieillissement harmonieux Vieillissement usuel EGM • Absence de dépendance ( ADL et I-ADL) • Et absence de co-morbidité importante • Et absence de syndrome gériatrique** • Dépendance pour au moins 1 item de l’I-ADL mais pas sur les ADL • Ou co-morbidités n’engageant pas le pronostic vital • Ou absence de syndrome gériatrique grave et/ou non contrôlé Taux de mortalité à 2 ans 8-12 % 16-25 % ex : Troubles mnésiques légers, dépression équilibrée sous traitement Vieillissement pathologique • Age ≥ 85 ans • Ou dépendance pour au moins 1 item de l’ADL • Ou 1 co-morbidité sévère avec limitation constante de la vie courante • Ou 1 ou plusieurs syndromes gériatriques > 40 % Arbre décisionnel pour le traitement du cancer prostatique chez le patient âgé source: J-P Droz et al : Critical Review Oncology/Hematology EVALUATION DU PRONOSTIC INDIVIDUEL décompresseur sont QuickTime™ requis pour et TIFF un visionner (non cette compressé) image. GROUPE 1 GROUPE 2 GROUPE 3 GROUPE 4 Bonne sant : "Fit" Vuln rable : probl Fragile : probl mes non rMaladie terminale Traitement standard Traitement standardTraitement adapt (rejoint groupe 1 apr s intervention) Soins palliatifs Background for the proposal of SIOG guidelines for the managment of prostate cancer in senior adults, Droz J-P. et al. Crit Rev Oncol/Hematol (2009), doi:10.1016/j.critrevonc.2009.09.005 • Groupe1 : bonne santé – CIRS-G : grades 0, 1 ou 2 – Indépendant pour IADL – Pas de malnutrition ==> traitement standard • Groupe 4 : maladie terminale – – – – Stade évolué Syndrome immobilisation Comorbidités majeures Troubles cognitifs ==> traitement symptomatique Background for the proposal of SIOG guidelines for the managment of prostate cancer in senior adults, Droz J-P. et al. Crit Rev Oncol/Hematol (2009), doi:10.1016/j.critrevonc.2009.09.005 • Groupe 2 : vulnérable, problèmes réversibles – CIRS-G : au moins 1 grade 3 – Dépendant >+= 1 IADL – Risque de malnutrition ==> traitement standard après intervention, rejoint groupe 1 • Groupe 3 : fragile, problèmes non réversibles – CIRS-G : plusieurs grades 3 ou au moins un grade 4 – Dépendant pour au moins un ADL – Troubles cognitifs – Dénutrition sévère ==> traitement adapté E.G.A en pratique, idéalement : • I.D.E formée : – – – – – – – – – M.M.S.E A.D.L et I.A.D.L. G.D.S. ou mini G.D.S M.N.A Timed get up and go Continence Douleur Troubles trophiques Eval° socio-culturelle • GERIATRE – Examen clinique – Synthèse thymie et cognition – Synthèse nutrition – Synthèse équilibre et locomotion – Co-morbidités – Traitements Idéalement dans la foulée… D’abord solliciter éventuellement : • Diététicienne : support nutritionnel • Psychiatre, psychologue, • Avis spécialisé : cardiologue, neuropsychologue … • Assistante sociale : aides • Pharmacien, interne pharma : interactions… • Kinésithérapeute, ergothérapeute Puis : • Entretien famille ou proches, • IDE annonce si besoin.. • Secrétariat : rechercher et rassembler CR Modèle de prise en charge P.A atteint de cancer Terret, C. et al. J Clin Oncol; 25:1876-1881 2007 Copyright © American Society of Clinical Oncology Oncogériatrie : concept qui devient une pratique… • Stratégies pour diagnostic précoce K chez P.A – Rôle du médecin traitant – Formations en oncogériatrie – Réseaux • Essais cliniques et recherche en oncogériatrie.. • Questions en suspens : – Dépistage organisé, en fonction des comorbidités, jusqu’à quel âge ? * – R.C.P. « oncogériatrique » ? – Coût des prises en charge ? * Effects of comorbidity on screening and early diagnosis of cancer in elderly people C Terret www.thelancet.com/oncology Vol10 January 2009 Cécile… 90 ans • • Vit en couple, pas d’enfants Comorbidités : – – – – • Troubles rythme « bénins » selon cardiologue HTA non équilibrée, céphalées DNID, hyperlipémie Arthrose, prothèse de genou Cancer : – découverte systématique à la mammographie d’une anomalie ACR 4 – Cytoponction : cellules carcinomateuses, RH+, – Cliniquement N0 • Eval Ger : – – – – – • GDS : 2/15 MMS : 29/30 Get up : 16 s. ADL 6/6 IADL 8/8 MNA : 25/30 CIRS-G : 16 dont 0 > 3 ou 4 Pas de polymédication, Epoux bien portant ( 83 ans), passent 6 mois / an en vacances en Espagne Bon pronostic individuel, espérance de vie de la classe d’âge : 4.7 ans Question : hormonothérapie + surveillance chirurgie + hormonothérapie… autre proposition ? Jeanne… 92 ans • • • • Ancienne agricultrice, est en EHPAD depuis 4 ans, séquelles AVC sur ACFA, hémiplégie droite avec spasticité et douleurs Carcinome épidermoïde face interne joue D, 4cm, N0 : douleur et aphagie, perte de poids et syndrome d’immobilisation en 6 semaines, retard à la prise en charge… 1er avis en présence de ses 2 filles : surdosage AVK ( TP : 12%) et hydromorphone (confuse et subocclusion), état général altéré, dépression sévère, proposition de radiothérapie antalgique Revue 2 semaines plus tard : – GDS : 11/15 MMS : 15/30 Get up : non réalisable – ADL : 0/6 IADL : 0/8 – MNA : 4.5/30, 37 kg, préalbumine effondrée, albumine limite < • Problèmes au premier plan en attendant radiothérapie séance unique : – Douleur : PSE oxycodone 2mg/h = soulagement incomplet sans E.I – Dénutrition : programme avec diét, refus de S.N.G. « arrachée » 4 fois; pas de fausse-routes mais douleur faciale, anorexie 300 Kcal/j – Dépression Q éthique et discussion pluridisciplinaire SOS : alimentation « plaisir » retour en EHPAD en attente radiothérapie 1 x 8gy, propositions acceptées par patiente et filles Emile…88ans • • Pas d’antécédents, pas de comordidité connue, aucun traitement médicamenteux en cours…ancien employé SNCF, ne fait pas son âge, évaluation « pifométrique » : fit… Cancer : – – – • Eval.ger : – – – • Volumineuse tumeur hémilaryngée responsable d’une dysphonie depuis un an, a refusé de consulter Admis pour dyspnée justifiant un geste de désobstruction laser Pan endoscopie : lésion s’étendant vers trachée, T4 GDS : 2/15 MMS : 30/30 Get up : 9 secondes ADL : 6/6 IADL : 7/7 ( pas de médicaments) MNA: 19/30 : risque de malnutrition Vit seul depuis l’institutionnalisation de son épouse ( démence), bien entouré pour le moment, 1 h d’aide ménagère / semaine Découverte troubles repolarisation à l’ECG, séquelles nécrose apicale et anévrysme aorte ascendante, FE : 45%, pas de valvulopathie à l’échographie • CIRS-G : 12, dont 1 score > 3 (anévrysme aorte ) • Anesthésiste : ASA 3-4 Questions : quelles propositions thérapeutiques ?, attention au mythe du « vieillard robuste ». Support social ? Est lui-même l’aidant de son épouse, anticiper une évolution péjorative Fit ou frail ? Yvon… 72 ans • • Ancien instituteur Comorbidités : – – – – • Cancer épidermoïde anus T2N0, résection R1 – – • • Obèse : 100 Kg pour 175 cm ( BMI : 33) HTA BAV, porteur PM (1997) Syndrome de Guillain-Barré, un épisode d’hallucinations (2000) Scanner : pas d’extension locale, découverte fortuite d’une tumeur rénale sans envahissement hilaire, sans extension péri-rénale = 37X33X37, hypervasculaire… = découverte d’un K rénal asymptomatique RCP : radio-chimiothérapie (5FU Mitomycine 65 gy lit op + 45 gy inguinal D et G ) Avis gériatrique demandé en mai 2009 par oncologue qui constate des troubles mnésiques : – – – – – Insidieux, depuis au moins 2 ans, isolés, médecin traitant rassurant MMS : 20/30, échec au TCH, 17/20 aux 5 mots Scanner : atrophie C-SC IRM impossible Refus investigations et consultation mémoire…et minimise ses troubles Yvon… (suite) • Néphrectomie droite élargie le 22/09 se complique de : – – – – • Passage en ACFA Aphasie et confusion pendant 72 h Suspicion AVC, non confirmée au scanner Retour domicile, sous Tiapridal… Evaluation gériatrique 5 semaines plus tard : – Syndrome aphaso-apraxo-agnosique – Troubles de marche : hypertonie diffuse, marche à petits pas, get up en 25 sec, arrêt tiapridal – Hallucinations, troubles caractériels à domicile, – Dépendance pour ADL et IADL – MMS 16/30 – Probable démence à corps de Léwy – Avis neurologue : confirme diagnostic sur seuls critères cliniques, propose anticholinestérasique • Questions et remarques : – – – – Fallait il insister pour bilan neurologique avant chirurgie ? Fallait il réaliser néphrectomie pour tumeur asymptomatique ? Place du gériatre en post-opératoire en cas de troubles cognitifs… Importance de l’aide aux aidants… Place et spécificités O-G en soins de support ? • Polypathologies, polypharmacie : iatrogénie très fréquente • Repérage de la dénutrition, des troubles cognitifs et concept de vulnérabilité / fragilité • Données « Evidence-based Medecine » rares, place au questionnement éthique • Décisions fondées sur information adaptée et respect du libre arbitre de la P.A