3.S-La réorientation des P4-P5 - un projet pilote qui fait ses preuves
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LA RÉORIENTATION DES P4-P5 : UN PROJET PILOTE QUI FAIT SES PREUVES À MONTRÉAL ! Alexandre Messier, m.d., CCMF (MU) Département de médecine d'urgence Médecin coordonnateur Médecin responsable des projets accueil clinique, accès 24h et réorientation Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal CIUSSS du Nord-de-l’Ile-de-Montréal Médecin conseil DGSSMU MSSS 2017-02-23 Objectifs • Expliquer les avantages et dangers d’un service de réorientation des P4 et P5 • Évaluer l’impact du projet pilote de l’Hôpital du SacréCœur de Montréal (HSCM) • Identifier les caractéristiques de l’outil Web développé pour le projet Plan • Introduction • Doit-onréorienter? • ProjetHSCM – Généralités – Résultats – Applicationweb – Fonctionnementspécifique –$ • Conclusion Conflits d'intérêts • ? Introduction Question • Croyez vous que la réorientation de certains patients de l'urgence vers les cliniques du territoire soit quelque chose d'utile ? Question • Avez vous un système de réorientation dans votre urgence ? Question • Si vous avez un système de réorientation, en êtes vous satisfait ? Voyage dans le temps… Ancien fonctionnement Cliniques CHSLD Réadapt … Urgence Tous les services externes de l’hôpital Hôpital HSCM=14% AuniveaudesP4-5: 25% ontquittéavantpriseen charge Autres statistiques - 2015 Tempsd’attenteen ambulatoire(h) Fleury (32000visites) HJT (35000visites) HSCM (62000visites) P2 0,91 1,74 1,91 P3 2,89 3,47 3,56 P4 4,26 3,96 4,62 P5 2,50 3,33 3,72 Conséquences de l’encombrement selon la littérature • • • • • • 1. Bond, K., et al., Frequency, Determinants and Impact of Overcrowding in Emergency Departments in Canada: A National Survey. Healthcare Quaterly, 2007. 10(4): p. 32-40. 2. Henneman, P.L., et al., Emergency Department Patients Who Stay More Than 6 Hours Contribute to Crowding. The Journal of Emergency Medicine, 2010. 39(1): p. 105-112. 3. Polevoi, S.K., Factors Associated with Patients Who Leave without Being Seen. Academic Emergency Medicine, 2005. 12(3): p. 232-236. 4. Richardson, D.B., Increase in patient mortality at 10 days associated with emergency department overcrowding. Medical Journal of Australia, 2006. 184(5): p. 213-216. 5. Trzeciak, S. and E.P. Rivers, Emergency department overcrowding in the United States- an emerging threat to patient safety and public health.pdf>. Emergency Medicine Journal, 2003. 20: p. 402-405. 6. JCAHO (2002) Sentinel Event Alert - Delays in treatment. • • • • • • 7. Miro, Ò., et al., Decreased health care quality associated with emergency departement overcrowding. European Journal of Emergency Medicine, 1999. 6(2): p. 105-107. 8. Hwang, U., et al., The Effect of Emergency Department Crowding on the Management of Pain in Older Adults with Hip Fracture. Journal of the American Geriatrics Society, 2006. 54(2): p. 270-275. 9. Hwang, U., et al., The Association of ED Crowding Factros with Quality of Pain Management. SAEM Annual Meeting Abstracts, 2007. 14(5): p. S54. 10. Pines, J.M. and J.E. Hollander, Emergency Department Crowding Is Associated With Poor Care for Patients With Severe Pain. Annals of Emergency Medicine, 2008. 51(1): p. 1-5. 11. Chalfin, D.B., et al., Impact of delayed transfer of critically ill patients from the emergency department to the intensive care unit. Critical Care Medicine, 2007. 35(6): p. 1477-1483. 12. Taylor, C., Patient satisfaction in emergency medicine. Emergency Medicine Journal, 2004. 21(5): p. 528-532. Conséquences de l’encombrement selon la littérature • Blocage de l’accès à un autre patient en attente de soins (2) • Plus haut taux de départs sans être vu (2,3,4) • Plus haut taux de patients vus par le médecin après un temps excédant celui suggéré par le code de triage (4) • Plus haut taux d’ambulances détournées (2) • Diminution de la qualité des soins (5,6,7) : – Retards et déficits au niveau de l’analgésie (8,9,10) – Mortalité ↑ si délai pour obtention d’un lit de SI > 6 heures (11) • ↓ de la satisfaction des patients (12) et du personnel soignant (1) Engorgement et mortalité • • • • • Bernstein SL, Aronsky D, Duseja R, Epstein S, Handel D, Hwang U, et al. The effect of emergency department crowding on clinically oriented outcomes. Academic Emerg Med. 2009;16:1-10. (A) McCarthy Melissa. Editorials : Overcrowding in emergency departments and adverse outcomes. BMJ 2011;342. Washington. – Richardson DB. Increase in patient mortality at 10 days associated with emergency department overcrowding. Med J Aust 2006;184:213-6 (B) – Sprivulis PC, Da Silva JA, Jacobs IG, Frazer AR, Jelinek GA. The association between hospital overcrowding and mortality among patients admitted via Western Australia emergency departments. Med J Aust 2006;184:208-12. (C) – Guttmann A, Schull MJ, Vermeulen MJ, Stukel TA. Association between waiting times and short term mortality and hospital admission after departure from emergency department: population based cohort study from Ontario, Canada. BMJ 2011;342:d2983. (D) Sun BC, Hsia RY, Weiss RE, Zingmond D, Liang LJ, Han W, McCreath H, Asch SM. Effect of emergency department crowding on outcomes of admitted patients. Ann Emerg Med. 2013 Jun;61(6) (E) SCHULL, M., et collab. (2015). «Better performance on length-of-stay benchmarks associated with reduced risk following emergency department discharge: an observational cohort study», Canadian Journal of Emergency Medical Care, vol. 17, no 3, p. 253-262. (F) CAEP, CSBE Engorgement et mortalité • Visites lors d’engorgement est associé à risque augmenté de mortalité intrahospitalière (A, B, C) • Relation proportionelle entre le temps passé à l’urgence et le risque de décès ou d’hospitalisation à 7 jours (D) – ↑ de 10-50 % • Patients hospitalisés lorsque encombrement au DU (E) : – 5 % plus de décès intra-hospitalier – 0,8 % d’hospitalisation plus longue – 1% de coût plus élevé par admission ENCOMBREMENT URGENCE = ↑ MORTALITÉ Doit-on réorienter ? Vidéo 3 questions • 1- La réorientation est-elle souhaitée ? • 2- Si l’accès aux médecins de famille est meilleur, la réorientation sera-t-elle toujours utile ? • 3- Doit-on réorienter tous les P4-5 ? 1- LA RÉORIENTATION ESTELLE SOUHAITÉE ? Intérêt manifesté pour le projet • • • • Patients – Expérience terrain – Recherche en cours Personnel infirmier – AIIUQ – Communauté virtuelle d’apprentissage et de pratique Clinique – Québec – ACMQ Médecins – 3 services – AMUQ / ASMUQ – CMFQ • • Gestionnaires – JASP – Multiples établissements • Montréal • Montérégie Ouest • Estrie • Laval • Québec • Abitibi-T • Bas St-Laurent Autres – US – SAD Communauté virtuelle d’apprentissage et de pratique (CVAP) en soins d’urgence du Québec - 2017-01-26 • Croyez-vous que la réorientation de certains patients de l’urgence vers les cliniques du territoire soit quelque chose d’utile? 2- SI L’ACCÈS AUX MÉDECINS DE FAMILLE EST MEILLEUR, LA RÉORIENTATION SERA-TELLE TOUJOURS UTILE ? 2011 • • • • • • • Australie Canada Danemark Finlande France Allemagne Royaume-Unis • • • • • • • Hong Kong Inde Italie Pays-Bas Arabie Saoudite Espagne Suède Oct 2016 • • • • Engorgement présent en Allemagne Visites pour raisons mineures (P4-5) en ↑ Étude en milieux urbains et ruraux (pas de ∆) 2 motifs principaux : – ‘’convenience’’ (pas de RV; heures; RX, bilan sanguin et spécialistes sur place) – Anxiété 3- DOIT-ON RÉORIENTER TOUS LES P4-5 ? MORTALITÉ À TRENTE JOURS DES PATIENTS TRIÉS P4 OU P5 AUX URGENCES Jean-Marc Chauny, Alexandre Messier, Judy Morris, Martin Marquis, Jean Paquet, Chantal Lanthier, Véronique Castonguay, Éric Piette, Éric Notebaert, Justine Lessard, Alexis Cournoyer et Raoul Daoust MORTALITÉ À TRENTE JOURS DES PATIENTS TRIÉS P4 OU P5 AUX URGENCES • Nombre de décès à 30 jours chez les patients triés P4-P5 dans 1 hôpital. • Entre mars 2008 et mars 2016 = 964 décès / 187 224 visites • Moyenne :1 décès par trois jours • Au Qc = plus de 10 décès par jour • Conclusion : L’échelle de triage est un outil conçu pour prioriser les patients AuteursJean-MarcChauny,AlexandreMessier,JudyMorris,MartinMarquis, JeanPaquet,ChantalLanthier,VéroniqueCastonguay,ÉricPiette,ÉricNotebaert, JustineLessard,AlexisCournoyer etRaoulDaoust Projet HSCM Projet Réorientation • AgencedeSSSMtl/HSCM • Étude:Hop.Pierre-Boucher,Hop.DuHaut-Richelieu,… • CSSSBC-StL – travaildecollaborationavecla1ère ligne • Début15juin2015 • 3cliniques – Cliniqued’urgenceSalaberry – Centred’urgenceSaint-Laurent – CliniqueLePleinCiel • 52pathologies+lesP5 Réorientation Cliniques CHSLD Réadapt … Urgence Accès 24h Accueil clinique Hôpital Hôpital virtuel Tous les services externes de HSC Le bon patient, à la bonne place, au bon moment Accueilclinique Réorientation Cliniques Urgence Principes directeurs du projet • Tout patient pour qui l’urgence n’est pas nécessairement le bon endroit pour ses soins de santé • Toujours le même mode de fonctionnement • 365 jours / an ; 24h / 24h • Les cliniques doivent voir plus de cas si on compare avant / après le projet • Favoriser une bonne ‘’expérience-patient’’ • Favoriser l’assiduité des médecins de famille • Projet exportable Responsabilité légale Article101LSSSS – «L’établissementdoit,notamment: • 1.recevoirtoutepersonnequirequiertsesservicesetévaluersesbesoins; • 2.dispenserlui-mêmelesservicesdesantéetlesservicessociauxrequisoulesfaire dispenserpar unétablissement,unorganismeouunepersonneaveclesquelsilaconcluune ententedeservicesviséeàl’article108; • 4.dirigerlespersonnesàquiilnepeutdispensercertainsservicesversunautre établissementouorganismeouuneautrepersonnequidispensecesservices.» Responsabilité de l’infirmière du triage • L’infirmièreestresponsablesiunefauteest commiselorsdel’applicationdelaprocédurede réorientation: – Danslecontextedutriageàl’urgenceettoujoursselonson évaluation,l’infirmièrepeutréorienterunepersonnevers d’autresressources,pourvuquecettepersonneaitla capacitéphysiqueetmentaledeserendredanslelieu indiquéoulesoutiennécessairepourlefaire.Une procédurederéorientationdoitalorsêtreélaboréeet adoptéeparlesdiversgroupesdeprofessionnels concernés.(OIIQ,2007). Résultats Statistiquesau 15juin2016(1an) 2017-02-20 Statistiques – Moyennede15patientsréorientés/jour – 5patientsdemoinsdanslasalled’attenteà chaquechangementdequart – Nombredepatientsayantquittéavantpriseen chargeestpasséde14%à7,5% – Pasd’impacta/ndesréinscriptionsà48hetà10 jours Statistiques de la semaine courante Statistiques suite – Diminutiondutempsd'attentemoyendespatients (ceuxn'ayant pasétéréorientés) • 1h38demoinspourlesP5(3,72à2,08heures:44%de↓) • 46minutesdemoinspourlesP4 (4,62à3,64heures:17%de↓) • 21minutesdemoinspourlesP3(3,56à3,22heures:10%de↓) Étude des 916 premiers cas (en date du 2015-08-28) – Projetsécuritaire : • retournésàl'urgenceen48h:3% • aucuneconséquencenéfastepourlasantédespatients. % de réinscription à 48h (189/5225)=3.6% Si grand consommateur : Comité infirmier de révision Application web Application Web • Outil fait pour les infirmières du triage – Rapide (5 étapes) – Aucune entrée de donnée nominale – Automatique – Mise à jour en temps réel • Accessible pour l’agent administratif de la clinique Aide-mémoire Clic no 1 Clic no 2 Clic no 3 -2 heures avant, les places se bloquent automatiquement si non prises -Plages accessibles pour les prochaines 24 heures seulement Clic no 4 Clic no 5 Feuille d’information sur le projet Se remplit automatique Feuille conseils patient – À venir Feuille Triage 123456 (ou raison du refus) Fonctionnement spécifique Lors d’un triage • Danslafeuilledetriage – Notersirefus – Inscrirelenuméroderéorientationdonnédans l’applicationweb – Cliquersurréorientationetchoisirlaclinique • Pourlechoixdelacliniquederéférence: – Considérerlelieudepratiquedumédecindefamille – Considérerlelieuderésidencedupatient. • Tylénol,etc… • IMPORTANT:dirigerlepatientversl’inscription Attentes par rapport à l’urgence • Lignetéléphoniquedédiéepourretourversl’urgencedescas avecréorientationinadéquate • Toujourslemêmemodedefonctionnement.Pasde changementselon: – – – – Le temps d’attente Le niveau d’encombrement de l’urgence Le nom du médecin dans les cubes Les demandes des médecins… • Standarddesoinspourlepersonneldutriage • Utilisation24/24heures;365joursparannée Statistiques par infirmier / infirmière Attentes par rapport aux cliniques • • • • 15patients/jours(deplus) HeuredeRVrespectée≤60minutes Heuresd’ouvertureadéquates 365jours/année(pourlescliniquesréseaux) Raisons du refus des patients (30 % selon certaines statistiques) vs la solution • Déplacement – Favoriserlacliniquedumédecindefamilleouàproximité dulieuderésidence • Coûtdubilletdestationnement – Rembourser • Coûtdestraitementsàlaclinique – Aucuncoût • Délaid’attenteàlaclinique – Respectdel’heuredeRV+/- 1heure $$$ Analyse financière : calcul a/n de l’hôpital • Annuel: – A/Nétablissement: • 619770$ – A/Ndel’urgence: • 416100$ Analyse financière : calcul a/n du système –50- 70%moins$devoirunpatient enSRVvsurgenceCH Extrapolation pan-Québec • 3 400 000 visites / an – 60 % = P4-5 = 2 040 000 visites / an • Expérience des 3 CH – Réoriente entre 28 et 43 % des P4-5 – = Entre 600 000 et 800 000 visites • Donc, ↓ de 18 % à 24 % des visites à l’urgence. Dès l’implantation. Analyse financière : salaire des médecins • Comparaison avant / après projet – Mars-avril-mai 2015vs – Sept-oct-nov 2015: • FMOQouFMSQ:+$/garde Autres résultats PHASE II Hôpital Jean-Talon Hôpital Fleury Du 2016-08-29 au 2016-09-29 • Patients reçus & vus par cliniques: Salaberry: 216 7,2 / jour Forcemedic JT: 203 6,8 / jour Saint-Laurent: 110 3,7 / jour Coeur de l'ile: 109 3,6 / jour Plein ciel: 64 2,1 / jour Papineau Villeray: 134 4,5 / jour Forcemedic H-B: 99 3,3 / jour Nombres de patients réorientés / mois HSCM:27% + -20-30% refus HJT:67% Erreur? Àcontre-vérifier -15-30% non-réo Fleury:36% Sondage - HSCM - 2017-01-25 AU … - 102 INFIRMIÈRES OU INFIRMIERS DU TRIAGE SOLLICITÉS 57 RÉPONSES Q1 Q2 Commentaires: ‘’Laplusgrandepertedetemps estletempsprisparlepatient pourdéciderdel'heuredurdv’’ Q3 Q6 Q7 Q8 Q10 Conclusion SantéQcinc. Avantages pour l’infirmière du triage • • • • Système rapide : 6 ‘’clics’’ Moins de cas à réévaluer Moins de patient mécontent Diminution de l’engorgement Facteurs de réussite • Pathologies ciblées • Conditions gagnantes au niveau du partenariat avec les hôpitaux et les cliniques • Outil informatique performant Conclusion • Projet – utile… – fonctionnel – sécuritaire • Résultats intéressants • Satisfaction à tous les niveaux À retenir pour les innovateurs • 70 % des initiatives sont des échecs • 15 % des gens tentent d’empêcher les changements • Les changements prennent entre 6 et 12 mois • Le status quo doit être rejeté • Suivi continue
