Fiche Médicale d`Urgence - Consulat général de France à Atlanta

Emergency Medical Form
Fiche Médicale d’Urgence
(à conserver sur soi)
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LAST NAME (Nom):
FIRST NAME (Prénom):
DATE OF BIRTH (Date de naissance MM/JJ/YY):
NATIONALITY (Nationalité):
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TELEPHONE NUMBERS (N° de téléphone):
Home (Domicile):
Work (Travail):
Mobile (Cellulaire):
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PHONE NUMBERS IN CASE OF EMERGENCY (N° d'urgence):
Family to notify (Famille à prévenir):
Friend to notify (Ami à prévenir):
Phone number in France (Contact en France avec indicatif complet):
Consular security network (Chef d'îlot) (Pour les résidents seulement):
French Consulate in Atlanta (Consulat de France à Atlanta) : 1 404 495 1660
Consular permanence 24 hours (Agent consulaire de permanence H24) : 1 404 217 9446
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PRIMARY CARE OR TREATING PHYSICIAN (Médecin de famille ou traitant):
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BLOOD TYPE (Groupe sanguin):
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ILLNESSES (Maladies connues):
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ALLERGIES (Allergies):
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CONTACT LENSES, ANY KIND OF PROSTHESES (Lentilles de contact, prothèses dentaires
et autres):
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MEDICATION CURRENTLY TAKEN (Traitements en cours):
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MEDICAL INSURANCE (Couverture médicale):
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REPATRIATION ASSISTANCE (Assurance rapatriement):