Theses et memoires 01.pub - DASS-NC

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Service des actions sanitaires
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Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie 2012 - N°28
Direction des Affaires Sanitaires et Sociales
de la Nouvelle-Calédonie
Des thèses et des mémoires
II.4.1.1. Des thèses et des mémoires de médecins
 Evaluation des concentrations capillaires de A-9tétrahydrocannabinol (THC) et de cannabidiol (CBD)
chez les consommateurs de cannabis. Une aide au diagnostic
psychiatrique par l’analyse capillaire.
Julie COUSIN (2013) - Université Montpelier 2
La consommation de cannabis a considérablement
augmenté ces dix dernières années en France. Des études
suggèrent que le cannabis pourrait agir comme un puissant
déclencheur de psychoses latentes chez les personnes
présentant une vulnérabilité psychotique. Le cannabis semble
être un facteur de risque de précipitation et non de cause
de survenue de psychose chez des personnes prédisposées.
Les psychoses sont caractérisées par une perte de contact
avec la réalité.
Le but de cette étude est de montrer que l’analyse capillaire en tetrahydrocannabinol (THC), en cannabidiol (CBD)
ainsi que leur ratio (THC/CBD) varie en fonction du statut
psychiatrique des consommateurs.
Ce ratio semble permettre de marquer biologiquement le
statut psychiatrique.
L'étude a été menée auprès de 112 patients de NouvelleCalédonie répartis en quatre groupes évalués sur des critères
psychiatriques selon la CIM 10 : Psychose Chronique (PC),
Pharmacopsychose (PP), Troubles psychiatriques Autres (TA)
et Témoins (T).
Directeur de thèse : Dr Yann BARGUIL
CHT de Nouméa - Nouvelle-Calédonie
 Troubles psychiatriques chez le consommateur de
cannabis. L’aide au diagnostic par l’analyse capillaire ?
Thèse présentée pour l’obtention du doctorat en médecine diplôme d’état
Emeric PAIN (2013) - Faculté de médecine de Grenoble
L’idée de réaliser une thèse de médecine générale
concernant la toxicologie a émergé lors de mon expérience
personnelle vécue pendant le semestre de stage chez le
praticien. En effet, le médecin généraliste est confronté lors
de son exercice quotidien à des patients usagers de drogues.
Son rôle est d’aider, d’orienter la prise en charge de ses
patients. J’ai eu la chance de pouvoir réaliser une thèse sur
le cannabis lors de mon stage réalisé au CHT de Nouméa.
Le cannabis est l’une des plantes les plus anciennement
cultivées par l’homme, tant pour son intérêt agricole que
pour les propriétés médicinales. Son utilité l’a fait conserver
par tous les peuples au travers des migrations à partir des
régions centrales d’Asie. On le trouve aujourd’hui répandu
dans presque toutes les régions du globe sauf dans les
régions constamment froides ou dans les forêts primaires
humides.
Selon l’INSERM, des études montrent que la consommation de cannabis a augmenté au cours des années 1990
et 2000. Puis jusqu’en 2005, l’analyse montre une tendance
à la stabilisation des chiffres de consommation quelle que
soit sa fréquence (expérimentale ou répétée).
La France figure parmi les pays les plus consommateurs
en Europe. En 2011, près de 13 millions de personnes
âgées de 12 à 75 ans déclarent avoir consommé du cannabis au moins une fois dans leur vie.
Le terme de "schizophrénie", introduit par Bleuler en
1911, désigne un ensemble hétérogène de signes mentaux,
caractérisé par la présence d’une dissociation mentale,
d’affects émoussés ou inappropriés, d’hallucinations et de
délire. La prévalence du trouble est d'environ 1% dans tous
les pays. L’incidence maximale se situe entre 15 et 35 ans.
L'étiologie de la schizophrénie demeure mal connue, même
si la majorité des auteurs s'accordent actuellement sur un
modèle intégratif avec interaction de facteurs génétiques et
de facteurs environnementaux, qui conduirait à l'apparition
de la maladie.
La schizophrénie est une maladie grave, par les troubles
du comportement qu'elle implique (10% de décès par suicides,
40 à 50% des patients consomment régulièrement du
haschich) et par le handicap fonctionnel qu'elle engendre.
Seulement 20 à 30% des malades exercent une activité
professionnelle. Elle peut débuter par un tableau de bouffée
délirante aiguë qui est caractérisée par l’apparition d’un
délire en quelques jours. Habituellement, on considère que
l’évolution du trouble doit être supérieure à six mois pour
porter le diagnostic de schizophrénie.
Depuis les années 1990, les études épidémiologiques
montrent que la prévalence à vie pour un patient schizophrène de présenter un trouble de la consommation d’une
substance psychoactive est d’environ 50%. Ils consomment,
en dehors du tabac, dans l’ordre décroissant, de l’alcool, du
cannabis puis d’autres substances psychoactives. Une revue
de la littérature montre que la prévalence d’un trouble de la
consommation de cannabis dans les services de psychiatrie
est particulièrement élevée chez les patients schizophrènes :
entre 13 et 42% sur la vie entière et de 5 à 22% dans les six
mois précédant l’étude.
Le but de cette étude est de montrer que la concentration
capillaire de tétrahydrocannabinol, de cannabidiol et le ratio
tétrahydrocannabinol/cannabidiol changent en fonction du
statut psychiatrique des consommateurs de cannabis et
qu’ainsi chez un consommateur de cannabis ayant présenté
une bouffée délirante aigüe, la prise en compte de ces trois
valeurs apporte une aide au diagnostic.
Directeur de thèse : Dr Yann BARGUIL
CHT de Nouméa - Nouvelle-Calédonie
 Maladie et société : approche de la tuberculose dans
l’aire Paici-Camuki et Ajie-Aro, pays kanaks de NouvelleCalédonie
Guilbert THOMAS (2012) - Fac. Médecine Antille / Guyane
Concernant la tuberculose, la stratégie de lutte de l’OMS
estime qu’un programme est performant si le taux de guérison
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2012 -
Des thèses et des mémoires II.4.1
01
Des thèses et des mémoires
est supérieur à 85%. En Nouvelle-Calédonie, le taux de guérison
ou d’achèvement de traitement reste encore inférieur à cet
objectif, notamment en raison de la proportion de décès du
fait d’un retard diagnostic souvent majeur. Dans cette
étude, nous nous sommes rendus en tribu, au cœur des
foyers de tuberculose afin de mettre en évidence différents
déterminants pouvant être impliqués dans l’approche individuelle et collective de la tuberculose. Nous nous sommes
intéressés spécifiquement à la communauté Kanake qui est
de loin la plus affectée par ce fléau. Le but de cette étude
était de comprendre les raisons de ce retard au diagnostic
afin de proposer d’éventuelles mesures pouvant conduire à
une prise en charge précoce et ainsi de participer à la
réflexion entamée sur l’adaptation des pratiques médicales
et du système de santé calédonien à une certaine réalité
culturelle locale. Le retard de consultation dans les cas de
tuberculose revient surtout à la primo nécessité de consulter la
médecine traditionnelle, la médecine occidentale intervenant
souvent en seconde intention lorsque le tradipraticien en a
décidé. Il semble ainsi judicieux de sensibiliser en priorité
les guérisseurs pour qu’ils puissent être alarmés dès les
premiers symptômes. Pour les Kanaks, consulter un docteur
pourrait signifier une perte de liberté et de nombreuses obligations. Certains ont peur d’être confrontés à des problèmes
judiciaires pour ne pas avoir leur carte d’aide médicale à
jour ou encore pour fumer du cannabis. Un moyen de pallier
à ces craintes pourrait être de faire intervenir le chef de tribu
pour qui la population locale porte du respect. En effet,
cette étude met en évidence que la totalité des patients
écoute et réalise les conseils de leur chef de tribu. Il paraît
donc important d’impliquer les chefs de tribus dans les
campagnes de dépistage et de prévention des pathologies.
Directrice de thèse : Dr Chantal BARBE
CHT de Nouméa - Nouvelle-Calédonie
 Etude de l’impact des vaccins pneumococciques
conjugués en Nouvelle-Calédonie : état des lieux des
sérotypes circulants et de la résistance aux antibiotiques
en 2009, impact du Prévenar® et intérêt du Prévenar 13®
Elodie Virginie CHALUS (2012) - Univ. Clermont-Ferrand I
Streptococcus pneumoniae (Sp) est une bactérie commensale des voies aériennes supérieures de l’homme. La colonisation du rhinopharynx par le pneumocoque varie notamment
en fonction de l’âge et de l’environnement. Elle apparaît très
précocement au cours des premiers mois de la vie. Dans la
tranche d’âge allant de deux à trois ans, environ un enfant
sur deux est colonisé par le pneumocoque.
Le portage, en général asymptomatique, constitue une
première étape dans la transmission interindividuelle de ce
pathogène potentiel et dans le développement d’éventuelles
infections. Le pneumocoque est en effet impliqué dans un
grand nombre d’infections communautaires de l’enfant et de
l’adulte (otites, sinusites, pneumopathies, méningites,
bactériémies...). Au niveau mondial, ce germe constitue un
problème majeur de santé publique, notamment en raison de
02
Des thèses et des mémoires II.4.1 -
l’importante morbi-mortalité associée à ces infections. Les
infections pneumococciques touchent principalement les
enfants de moins de 2 ans ainsi que les personnes de plus
65 ans. Ainsi, Sp occupe actuellement la première place
dans les infections bactériennes invasives de l’enfant âgé
de trois mois à deux ans et l’Organisation Mondiale de la
Santé (OMS) évalue à près d’un million le nombre d’enfants
de moins de cinq ans qui décèdent chaque année d’une
infection invasive à pneumocoque.
Sp est naturellement sensible à de nombreux antibiotiques
actifs sur les bactéries à Gram positif. Cependant, depuis
une quinzaine d’années, l’émergence et la diffusion de la
résistance des pneumocoques à la pénicilline, ainsi que
l’apparition de souches multirésistantes, sont observées à
travers le monde, notamment en raison d’un mésusage des
antibiotiques.
Face à la gravité potentielle des infections pneumococciques, en particulier en pédiatrie, et l’apparition de
souches de plus en plus résistantes aux antibiotiques,
l’importance de la prévention par la vaccination apparaît
primordiale dans les populations à risque. Le premier vaccin
commercialisé en 1987 a été le vaccin polysaccharidique
23-valent (Pneumo23®). Ce vaccin n’est cependant pas
adapté aux problèmes pédiatriques, notamment en raison
de sa non-immunogénicité chez les enfants de moins de
deux ans. C’est pour cette raison qu’un second vaccin a été
développé sur le modèle du vaccin anti-Haemophilus
influenzæ. Le vaccin conjugué heptavalent (Prévenar®) a
ainsi été mis sur le marché en France en 2001. Il couvrait
les 7 sérotypes les plus fréquemment isolés à cette époque
chez les enfants de moins de deux ans. Ces sérotypes
étaient également souvent associés à une résistance à la
pénicilline. L’efficacité de ce vaccin a rapidement été
démontrée et on a pu constater une diminution de l’incidence des infections invasives à pneumocoque chez les
nourrissons et une diminution globale du portage lié aux
sérotypes vaccinaux [3]. Cependant, l’incidence globale des
infections à pneumocoque n’a pas diminué et certains sérotypes non vaccinaux sont devenus plus invasifs ou/et plus
résistants. Ce remplacement sérotypique a conduit au
développement d’un nouveau vaccin conjugué à 13 valences
(Prévenar 13®) qui a été commercialisé en métropole à la
fin de l’année 2010.
En Nouvelle-Calédonie, une étude antérieure à l’introduction du Prevenar®, a étudié la répartition des sérotypes
des souches invasives de pneumocoque et a évalué à 70%
la concordance entre les sérotypes circulants et les sérotypes
inclus dans ce vaccin. Les autorités sanitaires ont autorisé
l’utilisation du Prevenar® en Nouvelle-Calédonie depuis
2004 et il a fait partie des recommandations du calendrier
vaccinal de 2006 à 2010. Depuis juin 2011, le Prevenar
13® est disponible sur le territoire pour la prévention des
maladies invasives, des pneumonies et des otites moyennes
aigues causées par le pneumocoque chez les enfants de
moins de 5 ans.
C’est dans ce contexte que nous avons effectué notre
étude, avec comme objectifs principaux de décrire les sérotypes des souches de pneumocoque responsables d’infections
invasives et non invasives en Nouvelle-Calédonie en 2009
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2012 -
Des thèses et des mémoires
et de déterminer leur sensibilité aux antibiotiques.
Les objectifs secondaires de cette étude étaient les
suivants :
- apprécier l’efficacité du Prévenar® en comparant les
données de la période prévaccinale à celles de notre étude
post-vaccinale;
- apprécier l’évolution des résistances entre ces deux
périodes et les comparer aux données métropolitaines ;
- évaluer l’impact potentiel du Prevenar13® en
Nouvelle-Calédonie.
Directeur de thèse : Dr Sylvain MERMOND
Institut Pasteur Nouvelle-Calédonie

 Réflexion autour du syndrome d'alcoolisation fœtale en
Nouvelle-Calédonie
Géraldine BRULE (2012) - UNC Nouméa
Le Syndrome d'Alcoolisation Fœtale (SAF) est la première
cause évitable de déficience mentale d'origine non
génétique.
En 1968 un pédiatre français Paul Lemoine décrit pour
la première fois les effets de l'alcool sur les enfants de
mères alcooliques. En 1973 Jones et Streissguth introduisent
le terme de Syndrome d'Alcoolisme Fœtal.
L'Ensemble des Troubles Causés par l'Alcoolisation
Fœtale et CAF désigne toutes les répercussions pour
l'enfant d'une mère ayant consommé de l'alcool pendant
sa grossesse : du SAF complet, la forme la plus sévère et
la plus facile à diagnostiquer, jusqu'aux formes partielles
pouvant ne se révéler que tardivement par des troubles
inexpliqués de l'apprentissage ou du comportement.
La méconnaissance de l'effet toxique de l'alcool sur le
fœtus et donc du risque lié à une alcoolisation pendant la
grossesse, quelle que soit la quantité consommée et quel
que soit le moment, constitue un réel problème de santé
publique.
En Nouvelle-Calédonie, aucun SAF n'avait été dépisté
jusqu'en 2011, année au cours de laquelle un nouveau-né a
été diagnostiqué et deux autres suspectés.
de valvulopathies durant ces 50 dernières années. Et alors
que les techniques de valvuloplastie percutanée et les
techniques chirurgicales conservatrices ont fait leur apparition,
grevées d’une morbi-mortalité moindre, il est maintenant
proposé une intervention aux patients asymptomatiques
et/ou ne présentant pas de retentissement de leur valvulopathie. La meilleure indication d’intervention chirurgicale
chez les patients atteints de valvulopathie mitrale ou aortique
hémodynamiquement significative reste l’apparition de
symptômes. Plus délicates à déterminer sont les indications
chirurgicales des patients chez lesquels les symptômes
sont discordants avec la sévérité de la valvulopathie au repos.
L’évaluation des valvulopathies à l’effort est sous-utilisée en
Europe, alors que ces examens peuvent prédire l’apparition
des symptômes et anticiper l’indication chirurgicale chez les
patients asymptomatiques. Le premier rôle de ces tests d’effort
est d’objectiver les capacités d’effort des patients et ainsi de
définir précisément leur caractère symptomatique ou non.
Ainsi, les récentes recommandations des sociétés européennes
et nord-américaines insistent sur l’importance de l’épreuve
d’effort chez les patients valvulaires. L’échocardiographie
doppler à l’effort est une technique émergente qui peut
apporter des informations supplémentaires en examinant la
dynamique des valves, du ventricule gauche, en évaluant les
modifications dynamiques des flux antérogrades et rétrogrades
ainsi que des pressions pulmonaires. L’échographie de stress
a largement démontré sa place dans l’évaluation des patients
coronariens. Son utilisation chez les patients valvulaires a
démarré dans les années 1980 mais n’a que récemment
été reconnue dans les recommandations. Cependant la
majorité de ces recommandations reposent sur de faibles
niveaux d’évidence, soulignant la nécessité de multiplier les
investigations cliniques dans ce domaine. Le but de cette
étude est d’évaluer l’impact de cette technique sur la prise
en charge des patients atteints de valvulopathie, au centre
hospitalier territorial Gaston Bourret à Nouméa, NouvelleCalédonie.
Directeur de thèse : Dr Olivier AXLER
CHT de Nouméa - Nouvelle-Calédonie
 Analyse descriptive de la prise en charge des patients
atteints de dengue en Nouvelle-Calédonie
Nous proposons de réaliser un état des lieux de cette
pathologie sur le territoire en rappelant tout d'abord les
Raphaël André LEFEVRE (2010) - Paris
conséquences de l'alcoolisation pendant la grossesse, puis
en étudiant les dossiers médicaux et addictologiques
La Nouvelle-Calédonie, territoire situé dans le pacifique
concernant les 3 cas concernés, et enfin en proposant des sud, a vécu la plus grande épidémie de dengue de son histoire
outils pour une meilleure prise en charge.
durant l’année 2009 avec l’arrivée du sérotype 4. Cette
maladie virale bénigne dans la plupart des cas, se complique
 Impact clinique de l’échographie de stress dans la en forme hémorragique ou en choc syndrome. Cette analyse
prise en charge des patients valvulaires : expérience du descriptive rétrospective de l’épidémie à été réalisé sur les
service de cardiologie du CHT de Nouméa
dossiers des cas confirmés de dengue présents sur le
centre hospitalier territorial durant les 3 mois du pic épidéBaptiste NOEL (2010) - Paris
mique de février et avril 2009. Malgré le nombre de malade
important, le sérotype 4 a été moins virulent. Seulement un
Les progrès diagnostiques, la meilleure évaluation du décès a été recensé durant notre étude. Les facteurs de
risque opératoire et des techniques chirurgicales plus perfor- gravité sont le diabète, la consommation d’AINS, d’anticoamantes ont permis d’améliorer le pronostic des patients atteints gulant et l’hypertension artérielle, la tachycardie corrigée par
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2012 -
Des thèses et des mémoires II.4.1
03
Des thèses et des mémoires
la température, la tension artérielle pincée, la thrombopénie,
la cytolyse hépatique, la créatinémie et la surinfection bactérienne. Mais leur apparition à partir du 3eme jour de fièvre
rend leur utilisation aux urgences peu rentable car la majorité
des patient consulte avant cette date. Le médecin généraliste par sa proximité, doit être mis en avant lors des épidémies
pour assurer le suivi de ses patients. Aux urgences, la décision
d’hospitalisation semble plus souvent motivée par la mauvaise
tolérance des symptômes ou un doute diagnostique que
par l’utilisation des signes de gravité de l’OMS. Une formation
sur ces critères et une redéfinition de l’utilisation du signe
du tourniquet à visée diagnostique est nécessaire pour
diminuer le nombre d’hospitalisation.
comme un événement déséquilibrant l'ordre social et fait
rechercher un sens dans la cosmogonie kanak. Le diabète ne
touche pas l'individu mais le groupe (famille, clan ou tribu). Les
causes retrouvées à ce désordre sont nombreuses, l'une d'entre
elles est dénommée par le terme écran de "boucan", constitué principalement par la jalousie. La représentation du diabète dans cette
population est fortement imprégnée de sa culture. On comprend
mieux le pluralisme médical existant en Nouvelle-Calédonie. D'une
part, les kanaks consultent la médecine occidentale car le diabète
fait partie des " maladies nouvelles " importées par les blancs.
D'autre part, les kanaks consultent les guérisseurs afin de trouver
un sens au diabète et de traiter les actes de sorcellerie.
Directeur de thèse : Dr Dominique SALINO
CHT de Nouméa - Nouvelle-Calédonie
Directeur de thèse : Dr Flore LACASSIN
CHT de Nouméa - Nouvelle-Calédonie
 Consommation de cannabis en Nouvelle-Calédonie :
état des lieux en 2008
 Intoxications aux cardénolides par apocynacée
(cerbera manghas) via la consommation de crabe de
cocotier (birgus latro) en Nouvelle-Calédonie
Cécile PIVERT (2010) - Rennes
Marie TABARY (2009) - Strasbourg
Le cannabis est le premier stupéfiant consommé dans le
monde et en France. La Nouvelle Calédonie n'échappe pas à
cette situation. Sa consommation est importante chez les jeunes,
et sa culture y est aisée. Ces dernières années, les autorités ont
constaté un phénomène nouveau : celui de l'augmentation des taux
de tétrahydrocannabinol (THC) principal produit psychoactif chez
l'homme, dans les saisies de cannabis. Ce travail a pour but, à
partir de différentes études menées au CHT de Nouméa,
d'établir un état des lieux de la consommation cannabinique
actuelle en Nouvelle Calédonie. Quelle population se trouve
concernée? Quelles sont les conséquences sur le plan
médical et médico-légal? Quelles sont les conséquences
sur le plan économique et culturel, et enfin, quelles solutions
apporter aux consommateurs et à leur famille?
En Nouvelle-Calédonie, entre 2008 et 2010, des patients
ont présenté une intoxication au crabe de cocotier (Birgus
latro), dont quatre sont décédés après des signes évocateurs
d’un empoisonnement digitalique grave. Ce crustacé est
connu localement pour son éventuelle toxicité lorsqu’il a
consommé des fruits toxiques de faux manguier (cerbera
manghas). L’hypothèse d’une intoxication au cerbera manghas
via sa consommation est née, d’autant plus que cet arbre
appartient aux Apocynacées, pouvant contenir des cardénolides de la même famille que la digoxine. Sont présentés
ici les divers cas cliniques, les descriptions de Birgus latro,
de cerbera manghas ainsi que des principales intoxications
aux digitaliques et apparentés. Les résultats des prélèvements
Directeur de thèse : Dr Yann Barguil
faits sur les patients, des échantillons de Birgus latro et
CHT de Nouméa - Nouvelle-Calédonie
du cerbera manghas sont également analysés ici, en vue
d’une proposition thérapeutique, principalement à travers l’utili Pseudo-anévrysme de l'artère hépatique développé
sation de fragments Fab anticorps anti digitaliques.
au contact d'un abcès hépatique à Bacillus cereus :
description d'un cas clinique et mise au point sur les
Directeur de thèse : Dr Claude Maillaud
connaissances actuelles
CHT de Nouméa - Nouvelle-Calédonie
Anthony VADON (2009) - Grenoble
 Anthropologie de la maladie : regard des gens de
Ce travail présente un cas clinique unique. Il s'agit de la
Maré sur le diabète de type II
rupture d'un pseudo-anévrysme de l'artère hépatique gauche
développé au contact d'un abcès à Bacillus cereus. Après une
Romain KUHM (2009) - Grenoble
description de la Nouvelle Calédonie, cette observation permet
L'objet de ce travail a été de comprendre les représentations de faire une mise au point des connaissances scientifiques sur
des habitants de Maré du diabète, véritable problème de santé les abcès hépatiques, le Bacillus cereus et les pseudopublique dans le Pacifique. Vingt-neuf patients diabétiques anévrysmes. On peut voir notamment les moyens diagnostiques,
ont accepté de participer à cette étude fondée sur les discussions thérapeutiques et la stratégie de prise en charge selon les
anthropologiques. Maladie pour nous, les occidentaux, le différentes caractéristiques du pseudo-anévrysme concerné.
diabète n'entre pas dans des cadres nosologiques connus
pour les kanaks. Ainsi, l'éducation et les traitements occiDirecteur de thèse : Docteur Bernard Genelle
dentaux sont mal intégrés par les kanaks. Le diabète est perçu
CHT de Nouméa - Nouvelle-Calédonie
04
Des thèses et des mémoires II.4.1 -
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2012 -
Des thèses et des mémoires
 Pseudo-anévrysme de l'artère hépatique développé
 Épidémiologie des pneumopathies communautaires de
au contact d'un abcès hépatique à Bacillus cereus : l'adulte responsables d'hospitalisation en Nouvelle-Calédonie
description d'un cas clinique et mise au point sur les
Sylvain MERMOND (2008) - Nouméa
connaissances actuelles
Anthony VADON (2009) - Grenoble
Ce travail présente un cas clinique unique. Il s'agit de la
rupture d'un pseudo-anévrysme de l'artère hépatique
gauche développé au contact d'un abcès à Bacillus cereus.
Après une description de la Nouvelle Calédonie, cette
observation permet de faire une mise au point des connaissances scientifiques sur les abcès hépatiques, le Bacillus
cereus et les pseudo-anévrysmes. On peut voir notamment
les moyens diagnostiques, thérapeutiques et la stratégie de
prise en charge selon les différentes caractéristiques du
pseudo-anévrysme concerné.
Directeur de thèse : Docteur Bernard Genelle
CHT de Nouméa - Nouvelle-Calédonie
 Amylose en Nouvelle-Calédonie: une première
approche ; étude rétrospective menée dans la population
adulte entre janvier 2001 et décembre 2006
Alexandra Martine SOULATZKY (2008) - Clermont-Ferrand
L'amylose est une maladie rare dans les pays occidentaux
comme la France métropolitaine mais reste relativement
fréquente - particulièrement dans sa forme AA - dans les
pays en voie de développement. C'est aussi le cas dans les
territoires français du Pacifique Sud que sont la Nouvelle
Calédonie et Wallis et Futuna, comme le démontre cette étude
rétrospective recensant tous les cas diagnostiqués dans ces
territoires entre janvier 2001 et décembre 2006 inclus, chez
des adultes. En effet, l'incidence calédonienne se révèle
être 5 fois supérieure à celle de métropole et plus de 85%
des cas sont des amyloses de type AA. Cette étude a permis
de dresser un état des lieux de l'épidémiologie de l'amylose
dans ces territoires en précisant le profil de la population
concernée, les types d'amyloses retrouvés, leur étiologie,
les modalités de diagnostic, l'évolution et la survie ainsi que
la cause des décès. Un accent particulier a été mis sur la
population des patients porteurs de bronchectasies puisqu’ils
représentent la moitié des 59 patients inclus dans l'étude.
Nous avons ainsi essayé de déterminer des facteurs pronostiques
de survenues d'amylose au cours de l'évolution des dilatations
des bronches. Notre attention s'est finalement portée
plus particulièrement sur les patients qui ont nécessité une
prise en charge en dialyse chronique, cette dernière représentant une des complications les plus lourdes de l'amylose
en terme de pénibilité et de coût.
Directeur de thèse : Pr. Patrice DETEIX
Nouméa - Nouvelle-Calédonie
Nous avons étudié l’étiologie des pneumopathies aigues
communautaires en Nouvelle Calédonie. Cette étude a été
menée de façon prospective à partir d’une population de
137 patients adultes hospitalisés au Centre Hospitalier
Territorial de Nouméa entre le 1er décembre 2006 et le 30
novembre 2007. Le taux de diagnostic s’élève à 59,8%. Parmi les
étiologies retrouvées, le pneumocoque est nettement prédominant (41% des germes identifiés); le niveau de résistance aux
béta-lactamines parmi les souches isolées reste faible (5%).
C’est également le germe le plus fréquent, avec les entérobactéries, parmi les pneumopathies sévères. Nous notons une
faible incidence des bactéries atypiques (Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp.)
puisqu’elles ne représentent que 5,1% des étiologies et que
nous n’avons identifié aucun cas de légionellose. Le pic épidémique de grippe durant l’hiver austral se traduit par une
augmentation du nombre des pneumopathies observées
dans notre étude. L’incidence des pneumopathies mixtes
est élevée (22,6%) et on retrouve une association fréquente
et significative (p = 0,004) entre le virus de la grippe et le
pneumocoque. Après une analyse critique de nos résultats
et des méthodes de diagnostic mises en œuvre, nous
proposons un canevas pour la prise en charge diagnostique et
thérapeutique des pneumopathies aigues communautaires
de l’adulte sur le territoire calédonien.
Directeur de thèse : Dr Alain BERLIOZ-ARTHAUD
Institut Pasteur Nouvelle-Calédonie
 Risques liés au milieu naturel en NouvelleCalédonie pour la plongée sous-marine autonome et en
apnée : requins et envenimations
Emmanuel ROUSSEAU (2007) - Lille
Le lagon calédonien, le plus grand du monde, est aussi
réputé pour être l'un des plus beaux. Les experts de
l'UNESCO eux-mêmes ne s'y sont pas trompés, puisqu'une
partie du lagon a été récemment classée au Patrimoine
Mondial de l'Humanité. La beauté luxuriante de la faune
sous-marine locale ne doit pas faire oublier que l'impitoyable combat permanent pour la vie de la faune sauvage,
se livre aussi dans ce merveilleux lagon. Dans cette lutte
pour la survie, chacun a ses armes, de défense ou d'attaque,
parfois les deux. L'homme n’y a naturellement pas sa place
en tant que proie, l'élément marin n'étant pas son élément
naturel. Il n'est donc pas reconnu en tant que tel par les
prédateurs qui pourraient l'inquiéter. Néanmoins, tout le monde
peut se tromper, et goûter une nouvelle proie inconnue, ou qui
ressemblerait vaguement à une autre connue, pour voir. De
plus, le rôle de super prédateur qu'il assume au sein même du
milieu aquatique en cas de chasse sous-marine, pourra le
confronter directement à l’autre super prédateur local parfaitement adapté à son milieu : le requin. Qui peut faire comprendre
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2012 -
Des thèses et des mémoires II.4.1
05
Des thèses et des mémoires
à l'intrus que ce territoire de chasse est déjà réservé, parfois
de manière définitive. Dans ces mers tropicales aux couleurs
étonnantes, le plaisir reste celui des yeux, de la contemplation
et de la photographie. Gare au néophyte qui voudra y ajouter
celui du toucher, sans être sûr de ses connaissances du
milieu. Une grande variété d'espèces venimeuses existe,
dont certaines sont mortelles sans un traitement médical
rapide et approprié en milieu de réanimation. En zone tropicale
plus qu'en zone tempérée, la connaissance de la faune locale
n'est plus seulement une vocation "d’honnête homme" plongeur
s'intéressant au milieu dans lequel il évolue, mais une
nécessité pour éviter le pire. Ce petit aperçu tente de dégager
l'essentiel des dangers à redouter, en s'appuyant autant que
possible sur les cas cliniques locaux, y compris les plus
récents. Nous ne traiterons pas les intoxications alimentaires
par consommation des produits de la mer (en particulier la
gratte ou ciguatera), qui ne relèvent pas directement d'un
risque rencontré dans le milieu naturel mais plutôt autour
d'une table.
 Infection par le virus de l’immunodéficience humaine
en Nouvelle-Calédonie: situation épidémiologique 19862005 et perspectives
voire, pour une même mycobactériose, d'un individu à l'autre :
le retard diagnostique est fréquent. L’identification de la mycobactérie en cause est impérative à la prise en charge du
patient. Elle est conditionnée par un prélèvement de qualité
analysé au sein d'un laboratoire de référence afin de satisfaire aux exigences d'isolement, de culture puis d'étude de
la sensibilité aux antibiotiques. En effet, malgré les divergences possibles avec les résultats cliniques, la détermination
in vitro de la sensibilité des mycobactéries aux antibiotiques
disponibles est un pré-requis indispensable à toute élaboration
de protocole thérapeutique. Comme pour toute infection à
mycobactéries, le traitement associe une combinaison antibiotique pour une durée prolongée. En dehors des mycobactérioses
aviaires, largement décrites chez l'immunodéprimé, la prise en
charge des mycobactérioses non aviaires, faute de séries
publiées, est non consensuelle tant sur la nature de la combinaison antibiotique que sur la durée du traitement. L'objet
de notre travail consiste, à partir de la description d'un cas
clinique, de proposer une revue des données publiées
des principales espèces pathogènes, notamment en matière
de prise en charge thérapeutiques.
Directeur de thèse : Dr. Fabrice CAMOU
Julien ROGER-SCHMELTZ (2007) - Bordeaux
La Nouvelle Calédonie présente une séroprévalence du VIH
basse. Cependant, l'épidémie explose dans des pays voisins
et le niveau des infections sexuellement transmissibles est
élevé, particulièrement au sein de la population jeune.
L'infection est en transition en Nouvelle-Calédonie, touchant
de plus en plus de femmes et dont les mélanésiennes sont
particulièrement vulnérables ; elle fait courir le risque d’une
augmentation des cas de transmissions verticales. Des
problèmes se posent quant à la prévention, le dépistage,
l'exclusion des patients: la culture, les traditions locales et la
condition féminine peuvent être un obstacle à la prise en
charge de cette maladie.
Directeur de thèse : Pr. Philippe MORLAT
CHT de Nouméa - Nouvelle-Calédonie
 Mycobactérioses non aviaires chez le patient non
infecte par le VIH
Élodie FAELCHLIN (2007) - Bordeaux
A ce jour, plus d'une centaine de mycobactéries atypiques par opposition aux mycobactéries tuberculeuses - a été
recensée grâce au développement des techniques de biologie
moléculaire. La plupart d'entre elles ont un pouvoir pathogène
aléatoire fonction de l'environnement, des conditions climatiques et de l'état immunitaire de l'hôte. A l'instar de la tuberculose, l'incidence des mycobactérioses semble s'accroître, indépendamment des cas observés au cours de l'infection par le
VIH ou de toute immunodépression cellulaire. L'étendue
des tableaux cliniques observés est très large, les symptômes,
le plus souvent non spécifiques, varient d'une infection à l'autre
06
Des thèses et des mémoires II.4.1 -
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2012 -
Des thèses et des mémoires
II.4.2. Travaux de fin d’études
Source : bibliothèque de l’Institut de Formation des professions sanitaires
et sociales de Nouvelle Calédonie (IFPSS NC) - Session Avril 2012
Vous trouverez ci-dessous quelques résumés de travaux de fin d’études
sélectionnés au hasard des thèmes abordés. Pour des raisons de place
disponible il est matériellement impossible de les inclure tous dans ce chapitre.
Les personnes intéressées, sont invitées à se rapprocher de l’IFPSS
pour consulter les mémoires non inclus dans chapitre.
 653 La communication et le Prendre soin au cœur
de la pratique soignante
AIT OUAKKA Nawal
Le point de départ : mon stage au sein d’une unité de
soins médicaux rapprochés. Je me retrouve alors face à
une situation inédite pour moi. C’est la première fois que je
rencontre Mme O. et je ne réussis pas à communiquer avec
elle. Lorsque je sors de la chambre, je n’ai pas répondu à
son projet thérapeutique et j’ai la sensation de ne pas avoir
pris soin d’elle. Finalement l’ai-je vraiment rencontrée, ai-je
vraiment été à même de percevoir ce qui était de l’ordre de
la communication, devais-je répondre de manière inconditionnelle à son projet thérapeutique? Finalement en quoi
consistait le fait de prendre soin de Mme O. ?
Dans une deuxième partie, c’est au travers des concepts
de la communication et du prendre soin que j’ai tenté de
comprendre ce qui a entraîné chez moi cette sensation
d’avoir « mal fait » au moment où je quitte la chambre de
Mme O.
Pour terminer, j’ai cherché à montrer en quoi ce travail
de fin d’étude a permis de donner sens à mon positionnement en faisant émerger les fondements de ma pratique
professionnelle.
 655 La maladie culturelle
BONADEI Nadège
Ce patient étant connu comme quelqu’un d’agressif et
retissant aux soins, je décide de le prendre en charge. Très
rapidement, une relation fusionnelle s’installe entre nous.
Un matin, n’étant pas disponible, ce patient a eu des gestes
violents envers moi.
C’est à partir de ce moment là, que je me suis dit que
cette relation n’était pas saine et a soulevé de nombreuses
interrogations. Notamment, comment trouver sa place dans
la relation soignant-soigné et devenir une infirmière compétente sachant se préserver ?
Trois concepts se dégagent et font évoluer ma réflexion
professionnelle et personnelle :
- le soin relationnel,
- l’adhésion au projet thérapeutique,
- les valeurs personnelles et professionnelles.
Ce travail, par les recherches et la réflexion, m’a permis
de mettre en évidence mes faiblesses et pouvoir ainsi m’améliorer dans ma pratique professionnelle.
 658 Accompagner la fin de vie
EVENO Frédérique
Entreprendre des études en soins infirmiers se réalise
dans l’esprit de prévenir, restaurer, éduquer…Pour
permettre aux êtres de se maintenir en bonne santé physique
et mentale.
Or, nous sommes également confrontés à des situations
où il n’y a plus rien à faire en vue de la guérison.
En quoi consiste alors la notion de « soignant » et quel est
notre rôle auprès d’une personne qui vit ses derniers jours ?
Que vit cette personne au fond d’elle-même ?
Comment établir une relation adaptée à sa situation ?
Voici quelques questions, parmi de nombreuses autres,
que je me suis posées et auxquelles j’ai cherché des réponses
tout au long de mon cursus de formation.
Dans ce travail écrit de fin d’étude, je vous expose le fruit
de mes recherches, analyse et réflexion qui ont contribué à
élaborer la soignante que je pense et souhaite être.
Ma situation relate une rencontre entre deux cultures,
 661 L’union fait la force
l’une traditionnelle et l’autre plus cartésienne. De cette
rencontre une hypothèse de travail s’impose à moi « une
BOUILLET Nathalie
approche de la représentation interculturelle de la maladie
faciliterait le soin et la relation soignant-soigné ».
Certaines situations, par les prises de conscience qu’elles
Mon travail de recherche repose dans un premier temps génèrent, marquent des « tournants » dans notre conception
sur les représentations de la maladie, en donnant une du soin et dans notre manière de soigner.
approche culturelle de la maladie dans le milieu kanak. En
Celle que j’ai vécue et que je vous rapporte, m’a amenée à
deuxième temps, sur le prendre soin transculturel.
questionner ma pratique d’étudiante pour la forger à l’image
de la professionnelle que je voulais devenir, soucieuse de
 656 La douleur d’une rencontre fusionnelle
considérer le patient comme un véritable partenaire de soins.
Focalisée sur l’apprentissage, peu sûre de moi, M.D. a
BONNEFOND-TORTONESE Vanessa
subi son soin. Cela m’a conduite à réaliser que le métier
d’infirmière a une double dimension : spécifique dans les
En début de deuxième année de formation en soins soins infirmiers ainsi que dans le domaine relationnel.
infirmiers, je suis en stage en service de gériatrie. Je
C’est pourquoi la relation humaine et la communication
prends en charge un patient âgé de 61 ans, souffrant de doivent avoir une place privilégiée dans mon travail, sans
brûlures sur l’hémiface et une partie du thorax, a une oublier le respect des règles de travail. Cette aptitude profestrachéotomie non appareillée, et une gastrostomie.
sionnelle ne s’acquiert qu’avec la rencontre et la confrontation
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2012-
Des thèses et des mémoires II.4.2
07
Des thèses et des mémoires
de bon nombre de situations différentes. Mais cela nécessite alors de longues années de pratiques.
Comment arriver à jongler entre ces aptitudes sans perdre
de vue le patient ? Comment arriver à travailler ensemble ?
 662 La main aux fesses
GARET-TEURURAI Béatrice (Téhani)
Au cours de mes années d’études, j’ai dû faire face à de
nombreuses situations dans lesquelles je me sentais mal à
l’aise. J’ai pu gérer ces dernières grâce à mes expériences
acquises durant les stages. Parfois, elles sont si délicates
que même avec suffisamment d’expérience nous ne sommes
pas capables de les surmonter.
Cela a été le cas pour moi. Mes émotions m’ont littéralement empêché de faire ou dire quoi que ce soit. Je me
suis sentie complètement démunie lorsque le patient m’a
caressé les fesses d’une manière intime lors du soin.
Dans ce travail, je tente de trouver des réponses aux
questions que je me suis posée sur :
- mes propres représentations de la personne âgée,
- les représentations sociales des soignants.
La distance thérapeutique et la proximité des corps dans
les soins qui peuvent induire en erreur.
Vous pourrez, en le lisant, peut-être vous y retrouvez
vous-même. Beaucoup de soignants ont vécu des situations
similaires à la mienne. Pour ma part, j’avais besoin de l’analyser car je fus profondément choquée par le comportement
de ce patient âgé.
Il a certainement été nécessaire pour moi de vivre cette
situation afin d’adapter ma prise en charge. Elle a aussi
participé à la construction de mon identité professionnelle
personnelle.
 667 Une passerelle vers la culture
MOUTRY Isabelle
Ce travail de fin d’études vous amène dans le monde
hospitalier où la communication est primordiale. Elle établit
un contact avec le patient, un échange pendant le soin et
un réajustement si nécessaire. La communication nonverbale existe et peut être une source de malentendus.
En deuxième année d’études d’infirmière, j’effectue mon
stage en pédiatrie. J’ai été amenée à prendre en charge
une petite fille âgée de cinq ans domiciliée sur l’île de Maré.
Celle-ci communique par des mimiques et utilise exclusivement sa langue maternelle, le Nengoné, avec sa maman.
 673 Le prison...nier et la soignante
VANDEVILLE Kelly
Ce stage, effectué en milieu carcéral a soulevé de
nombreuses problématiques sur mes représentations, mon
écoute dans une relation de soins.
- Comment parvenir à prendre en charge un détenu en
tant que patient ?
- Comment s’adapter à un soin, où l’on ne se sent pas
en confiance ?
- Est-il toujours possible d’adopter une attitude ouverte
et d’écoute, dans un milieu de soin fermé ?
Ces interrogations m’ont amenées vers des concepts
infirmiers tels que la « confiance » et le « prendre soin ».
Lors de ce soin particulier, je fais abstraction de la
demande du détenu. Je choisis de mener le soin selon mon
« savoir-faire ». Mon désir de soigner m’amène à une
rencontre où la communication se heurte à la vision multiculturelle du patient et le contexte de la prison.
 675 Seul infirmier embarqué sur un bâtiment de la
marine nationale, en situation isolée
HOAREAU Franck
Au travers de ce travail, j’ai essayé de présenter le rôle
d’un infirmier en poste isolé, sur une unité navigante de la
Marine Nationale. Exercer ce métier en tant que militaire,
puis en professionnel de santé est loin d’être aisé. Il faut
faire, voire gagner sa place, tout en sachant rester à la
sienne, c’est-à-dire respecter la hiérarchie militaire tout en
tenant compte de la déontologie du métier d’infirmier.
Travailler dans ce milieu où les programmes d’activités
sont flottants, les locaux dits infirmerie sont souvent inadaptés car les bâtiments sont vieillissants, ne doit pas nous
faire oublier le lien étroit qui nous lie aux instances hospitalières, afin d’entretenir nos compétences professionnelles.
L’unicité, la déontologie du secret médical, travailler à
huit clos, nous isole naturellement de l’ensemble de l’équipage. Toute la difficulté est là. Il faudra dépenser beaucoup
d’énergie pour faire sa place à bord. Une méconnaissance
du métier d’infirmier embarqué entraîne une sous-estimation
du besoin allant jusqu’à remettre en question la justification
même de sa place à bord.
Pour unique réponse, le seul moyen à mes yeux sera la
reconnaissance par notre compétence.
 685 Quand la technique...réveille les émotions
EZANNO Nathalie
Mon approche n’a pas été facile auprès de cette famille.
Je n’arrivais pas à entrer en communication avec elle.
Réaliser le plus de gestes techniques, tel était mon objectif
en fin de première année de mon cursus d’étudiante en
Mes lectures et mes recherches se sont centrées sur la soins infirmiers. Mais à la recherche de la maîtrise, c’est
compréhension de la communication non-verbale, de la moi que je n’ai pas su maîtriser lorsque je me suis mise à
culture kanak et de l’interculturalité.
pleurer à la fin du soin.
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Des thèses et des mémoires II.4.2 -
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2012 -
Des thèses et des mémoires
Que faire de ses émotions vis-à-vis du patient ? Où placer
le patient dans le soin technique ? Quel sens donner au soin ?
 696 La personne au cœur du soin
WADROBERT Angéla
Cette situation est la base de mon analyse et m’a orientée
L’ouvrage décrit un travail de recherche émanant d’une
vers les concepts d’humanitude et d’émotion. Les apports
théoriques issus de différents domaines m’ont apporté des situation vécue lors d’un stage clinique.
éclairages nouveaux, non seulement sur ma pratique vécue
« Prendre soin » et « soin » dans l’approche indivimais aussi sur ma pratique future.
dualisée telle est l’hypothèse d’étude afin d’obtenir un soin
Ainsi, le regard, le toucher et la parole ont une place de qualité. Les concepts qui apparaissent durant la recherche
prépondérante pour humaniser le soin technique. Et en sont :
- prendre soin,
quête d’authenticité, la relation soignant-soigné ne peut
- le soin
qu’accepter les émotions.
- et le concept de l’homme.
De la fin de la première année au terme de cet écrit, plus
En premier lieu, le concept du « prendre soin » qui
de deux ans se sont écoulés, ce travail est non seulement
une réflexion sur ma conception du soin mais aussi sur son mérite une attention et une vigilance du soignant, et en
second lieu, « le soin » afin d’en rechercher son sens
cheminement.
et sa signification. Enfin, le concept de l’homme dans la
démarche de soin, dans la relation soignant soigné et dans
 693 De l’acte au soin : le soignant en quête de sens
la communication.
ORTEGA Vanessa
Un contexte particulier pour cette situation de soin qui
me laisse encore une certaine amertume aujourd’hui : une
patiente insuffisante rénale en phase pré-agonique que je
rencontre pour la première fois, avec qui je ne peux communiquer verbalement, et à qui je réalise un bilan sanguin dans
le cadre d’une indication de soins palliatifs, décidée à l’instant
même lors de la visite du médecin.
Cette ponction veineuse est réalisée en trois fois au vu
de la précarité de son réseau veineux et de son hypotension…
Un fort contexte émotionnel se met ainsi en place durant ce
soin, où je me sens d’abord mal à l’aise dans une chambre
où l’atmosphère de mort domine, puis perdue entre le
souhait d’avoir un bilan complet et la sensation de m’acharner
sur cette patiente devenue un objet de soin. Je ressors ainsi
de la chambre remplie de culpabilité, n’osant même plus
regarder cette femme mourante…
Soudainement, je réalise surtout que j’ai effectué ce soin
sans même en connaître la finalité, dans le souci d’être
dans le « faire » et non dans la réflexion. Comment ai-je
pu prodiguer un soin sans me poser la question fondamentale du sens du soin, principe fondamental en
éthique, notamment en contexte palliatif où les gestes
techniques doivent être particulièrement pesés et
pensés ? Comment être réellement dans un soin de
confort sans donner du sens à ce que le patient accorde à
ce qu’il vit ? Que faut-il pour que l’acte devienne véritablement soin ?
C’est donc à travers les concepts de soins palliatifs et
d’éthique que j’ai orienté ce travail de fin d’études afin
de comprendre pourquoi cette situation a pu se dérouler
ainsi et pour m’apporter des éléments théoriques qui
éclaireront et changeront désormais ma pratique
professionnelle.
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2012-
Des thèses et des mémoires II.4.2
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Des thèses et des mémoires
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Des thèses et des mémoires II.4.2 -
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2012 -
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Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie 2012 - N°28
Direction des Affaires Sanitaires et Sociales
de la Nouvelle-Calédonie