Information et Consentement
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19/04/17 Typ: Zoé et Sarah/ Cor: Thibaut INFORMATION, CONSENTEMENT & QUALITE DES SOINS. PLAN : APRES UNE BREVE INTRODUCTION, NOUS VERRONS : I. L’INFORMATION A) UN DROIT POUR LES PATIENTS B) DISCUSSION SUR LE RAPPORT BENEFICES / RISQUES II. LE CONSENTEMENT A) LE CONSENTEMENT ECRIT B) LE REFUS DE SOINS C) DE L’INFORMATION AU CONSENTEMENT: UNE COMPOSANTE DE LA QUALITE DES SOINS. III. CONCLUSION Introduction Lorsque l'on nous demande « êtes-vous d’accord ? », le premier réflexe est de savoir « d'accord pour quoi ? ». La recherche du consentement est obligatoire, que ce soit lors des soins, lors d’une exploration à visée thérapeutique, ou même avant un protocole de recherche médicale. Le consentement implique une information au préalable. On parlera alors de consentement éclairé : c’est un consentement du patient, qui fait suite à l’information : le patient sait exactement ce qu’on va lui faire. L'information est délivrée dans une relation entre patient et médecin. Dans la relation avec le patient, on va l'informer du diagnostic, les examens qui vont être faits, les stratégies thérapeutiques possibles, les mesures de prévention, etc. Une fois les informations complètes données, le patient va pouvoir donner son consentement aux soins. Cela se passe au sein d'un contrat de soin : même tacite, il a la même valeur juridique que n'importe quel autre contrat. Pour autant, toutes ces infos médicales qui relèvent d'une certaine technicité ne sont pas toujours à portée de la compréhension du patient. Le médecin a donc besoin d’un talent de communicant (qualité de la communication). Il faut que le médecin soit capable de transmettre un message qui devra non seulement être entendu mais surtout compris par le patient. La qualité de l'information peut donc influer sur le consentement aux soins. La relation patient/médecin est de nature inégale. Le capital santé du patient est amoindri par sa pathologie. Le médecin, lui, est considéré comme sachant et ayant la capacité de soigner. Le savoir médical que le médecin possède crée une inégalité de connaissances avec le patient. Le pouvoir médical s'oppose à la situation de faiblesse et d'innocence du patient. D’autant plus qu’au XXème siècle, le développement des connaissances médicales, des avancées techniques permettant des approches de plus en plus centrées sur les organes, sur les gènes, la molécule, tout cela se fait au détriment de la prise en charge globale du sujet souffrant. «Ce pouvoir médical, à son apogée à la fin de la deuxième guerre mondiale, s’exprimait dans le rapport perpendiculaire d’un médecin debout, en bonne santé, propre et bien habillé avec un malade couché, innocent, inculte et muet» D.Khayat. «La médecine est devenue une discipline d’action qui détient aujourd’hui mille pouvoirs de vie et de mort sur les malades qui lui sont confiés ». «Toute décision grave doit être celle de deux hommes, chacun se mettant à la place de l'autre. Le médecin n'a pas à imposer autoritairement ses propres vues : les désirs profonds du malade comptent autant que les impératifs techniques pour la stratégie du traitement». J.HAMBURGER. Face au développement du pouvoir médical, il y a eu une réintroduction de la dimension du patient en tant que sujet pensant, faisant introduire le principe d'autonomie. Ce principe s'inscrit au sein du consentement éclairé. Autonomie en France : développée au siècle des lumières, elle fait entrer un principe d'universalité : respect de la liberté, mais dans une conception de devoirs universels, envers les autres (comme membre de l'humanité), rôle de la Loi. C’est un fondement du principe de liberté. Autonomie anglo-saxonne : liberté individuelle d'avoir des préférences singulières : place du contrat. Ce principe d'autonomie a été confronté à d'autres principes : le principe de bienfaisance. Mais parfois, avec le pouvoir médical, faire le bien peut aller à l'encontre de la volonté de l'individu. La quête du bien représente l'activité la plus noble de l'esprit : elle implique qu'on fasse du bien et qu'on s'abstienne de nuire. (Devise Hippocratique : Primum non nocere) On a donc ce risque de dérive de la bienfaisance et de paternalisme au détriment de l'autonomie du patient. «Dans une relation morale asymétrique, il est tentant de traiter l'autre comme un enfant». –1–/6 Dans les années 70, de plus en plus d'intellectuels dénoncent le paternalisme médical et le montrent comme négligeant la place et la capacité du patient à agir dans son propre traitement. Le consentement s'est développé pour s'opposer à ce paternalisme. Il a deux fonctions : Traduire la libre décision de la personne de participer aux soins (ou à la recherche biomédicale). Attester que le médecin a bien respecté un processus d'information de la personne sur la nature des soins ou de la recherche, des objectifs, des contraintes et des risques subis. I. L'INFORMATION A. UN DROIT POUR LES PATIENTS. Le droit à l’information fait partie des droits des patients. L'information découle d'un long processus initialement de la justice prudentielle. La cours de cassation, le 20 mai 1936 fonde la responsabilité du médecin sur un contrat entre médecin et patient. Il y a une relation contractuelle et donc engagement de la responsabilité juridique pour le médecin. Régulièrement des médecins sont condamnés pour manque d'information au patient. Un contrat est valide sur 4 critères (selon le code civil) : Le consentement. La capacité de contracter : concerne la qualité des contractants (le médecin doit être diplômé et inscrit au conseil de l'ordre ; le patient doit être majeur et juridiquement capable). L'objet doit être certain : obligation de moyens et secret professionnel pour le médecin ; pour le patient : nécessité de rémunération du médecin. La cause licite : dans l'obligation ; Le but thérapeutique légitime est le pouvoir du médecin de porter atteinte à l'intégrité physique du patient (seul métier possédant cette capacité dans un but thérapeutique) 1942 La cour de cassation affirme la notion de droit du malade. Elle affirme le principe du respect du consentement préalable du malade à des examens ou à la mise en place d'une thérapeutique. 1946 : Le préambule de la constitution de la IVème république stipule que «La nation garantit à tous […] la protection de la santé […]» 1948 : Déclaration Universelle des Droits de l'Homme : «Toute personne a le droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé» 1970 : Réforme hospitalière : Loi affirmant le droit du malade, qui a un libre choix quant à son médecin ou et son établissement de soin. 1991 : Réforme hospitalière : Loi affirmant le droit à l'information du patient. 1995 : Charte du patient hospitalisé : fonde tous les droits du patient (patient n'est pas seulement un malade mais une personne avec des droits et des devoirs). 4mars 2002 : Loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. o Augmente les droits des usagers. o On passe d'un système médical paternaliste à un système qui rend l'usager responsable et acteur de sa santé. Cette loi constitue un texte de référence. Elle va affirmer de nombreux droits des usagers, mais surtout en introduire de nouveaux, importants : - Droit à l’information du malade - Droit de ne pas recevoir de soins sans son consentement libre et éclairé - Droit au refus de soin. Que dit la loi concernant l’information du patient ? Que doit-on dire aux patients et comment ? Selon la loi : toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur : - Les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés - Leur utilité - Leur urgence éventuelle - Leurs conséquences (et leur apport au sein de la stratégie médicale) - Les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent - Les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. –2–/6 L'information incombe à tout professionnel de santé, dans le cadre de ses compétences, et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Les praticiens des établissements assurent l'information des personnes soignées. Les personnels paramédicaux participent à cette information dans leur domaine de compétence. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent dispenser le médecin d'informer le patient. L'information est délivrée au cours d'un entretien individuel. (Pouvoir répondre à ses questions, prendre le temps, s'assurer de la compréhension de la pathologie, tout cela nécessite un environnement calme). L'information doit être : - Simple, accessible, intelligible, loyale (charte du patient hospitalisé) - Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne et qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée - Les risques fréquents ou graves normalement prévisibles doivent être abordés. La question du formalisme de l'information : posée de la jurisprudence par la cours de cassation. Arrêt Hédreul : c'est le médecin qui doit prouver sa bonne information et non le patient qui doit prouver qu'il n'y a pas eu d'information (Comme c’était le cas auparavant). En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée au patient. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. Modalités de l'information : L'information est orale, adaptée au patient, privilégiée plutôt que l'écrit. Éventuellement remise en complément d'une notice d'information. Information est orale sauf quelques exceptions où l’écrite est obligatoire : médecine nucléaire (En cas de diagnostic ou thérapeutique, utilisant des radionucléides : les conseils de radioprotection utiles pour l’intéressé, son entourage, le public et l’environnement) Le droit de ne pas être informé : la volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. Le cas des mineurs : - Les droits des mineurs sont exercés par les titulaires de l'autorité parentale. - Mais le mineur a le droit de recevoir une information et de participer à la prise de décision le concernant, d'une manière adaptée à son degré de maturité (on doit tenir compte, dans toute la mesure du possible, de l'avis du mineur) Le médecin peut soigner un mineur sans informer les titulaires de l'autorité parentale, sous certaines conditions : - Opposition expresse du mineur d'information des titulaires. - Tout doit être fait pour convaincre le mineur d'en parler à quelqu'un. - Accompagnement par une personne majeure de son choix tout de même nécessaire. - Traitement ou intervention qui s'imposent pour sauvegarder sa santé (Dispositions particulières pour la contraception et l’IVG) Quand les parents refusent les soins : Lorsque la santé du mineur risque d'être compromise par le refus du représentant légal du mineur ou l'impossibilité de recueillir le consentement de celui-ci, le médecin peut saisir le ministère public afin de provoquer les mesures d'assistance éducative le permettant de donner les soins qui s'imposent. L'information des proches : - Oui, on les informe, sauf opposition de la part du patient. - En cas de diagnostic ou de pronostic grave : le secret médical ne s'oppose pas à ce que la personne de confiance ou de la famille soit informée pour apporter un soutien direct au patient (sauf opposition de sa part). L'information peut être faite en présence du patient, pour qu'ils aient les mêmes informations. - Lorsque le patient est hors d'exprimer sa volonté (coma) On informera alors la personne de confiance, famille, ou les proches. La conséquence d'un défaut d'information : - Ce n'est pas une infraction pénale - Mais peut ouvrir le droit à une indemnisation des victimes pour défaut d'information (Exemple : si la décision du patient aurait été différente si il avait été informé convenablement). –3–/6 B. Discussion sur le rapport Bénéfices/Risques Il faut exposer les bénéfices attendus d'un acte diagnostic, thérapeutique, mais il faut également exposer les risques. Il faut discuter la balance bénéfices/risques pour chacune des options envisageables. La probabilité de risque n'est pas ce qui retient le plus l'attention du patient, mais plutôt la mise en danger et le degré de sévérité de la complication. Au final, la décision se fait dans la relation patient/médecin (codécision). Toute personne prend avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. C'est le patient et non le médecin, qui prend les décisions concernant sa santé : Le médecin a un rôle de conseiller. Plus l'indication est formelle et le pronostic vital est en jeu, moins la discussion est primordiale. II. LE CONSENTEMENT A. LE CONSENTEMENT ECRIT. Le consentement est donné par le patient après avoir : - Reçu les informations du professionnel. - Eu l'occasion de poser des questions et avoir obtenu des réponses. Il est donné oralement sauf exceptions (qui sont prévues par la loi) : en pratique le plus souvent tacite. Le consentement écrit est obligatoire en cas de : - Recherches biomédicales. - Traitement de données nominatives à des fins de recherche. - Dans le cadre d'interruption de grossesse (consentement écrit de la femme et consentement d'un titulaire de l'autorité parentale pour les mineures) - Conservation de tissus ou de cellules embryonnaires ou fœtaux (pour faire l’objet d’une recherche). - Conservation d'embryons qui ne font plus l'objet d'un projet parental. - Stérilisation par ligature de trompes ou des canaux déférents (majeur, interdit pour les mineurs). - Don de sperme ou ovocyte en vue d'une AMP (accord écrit du couple donneur et du couple receveur). - AMP avec tiers donneur d'embryon (consentement écrit du couple à l’origine de la conception devant le juge). - Intervention chirurgicale sur un mineur (en cas de refus ou si consentement ne peut être recueilli, il ne peut être procédé à aucune intervention chirurgicale hors les cas d'urgence). B. Le refus de soins. Conflit entre le besoin de soigner et le respect de la volonté du patient. Le médecin doit tout mettre en œuvre pour convaincre le patient d'accepter les soins indispensables. - C’est un symptôme à décrypter : il faut tenter de comprendre ce qu'il y a derrière le refus de soin. - Nécessité de changer d'interlocuteur (paramédicaux, médecin sénior ou confrère). Refus du patient majeur et conscient : il faut assurer une traçabilité écrite du refus du patient (obligation réglementaire à l'hôpital mais pas en ambulatoire). Refus à l'hôpital : - Refus de rester dans l'établissement d'un patient dont l'admission est prononcée en urgence. - Refus de rester hospitalisé. - Refus de soins proposés : o nécessité d'une signature d'attestation traduisant expressément le refus. o sinon procès-verbal du refus. Refus de soins : - Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. - Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. - Le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables. - Le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable : intérêt de tracer les informations dispensées par écrit dans le dossier médical. –4–/6 Exemple de la transfusion sanguine chez les témoins de Jéhovah : En cas d'urgence vitale le médecin a une obligation de respecter le refus du malade par la loi mais pas de condamnation par les tribunaux. Il n'a pas l'obligation de sauver la vie contre la volonté du patient. Il dispose du choix de décider en conscience et tient compte du contexte, des entretiens antérieurs avec le patient, de son entourage. Si on pratique une transfusion malgré un refus : si le patient est vulnérable (sous tutelle, mineur), le médecin peut agir comme il le juge nécessaire. Si on agit sans consentement, on viole la loi. Mais il n’y a pas de condamnation selon la jurisprudence si : - C’était un acte indispensable à la survie du patient et que le risque vital n’était pas négligeable. - L’acte était proportionné à son état. - Il n’y avait pas d’autre alternative thérapeutique. - Tout a été fait au préalable pour convaincre le patient. - Tout a été noté dans le dossier médical (externes…). - Pour plus de sécurité, on peut prévenir le procureur. On peut promettre au patient de tout faire pour ne pas le transfuser mais expliquer que si c’est la seule chance de lui sauver la vie, c’est du devoir moral du médecin de transfuser. C. De l’information au consentement: une composante de la qualité des soins. L'information et consentement se sont développés au XXème siècle et sont une composante de la qualité des soins. La qualité des soins : capacités des services de santé destinés aux individus et aux populations d'augmenter la probabilité d'atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du moment. De l'information à l'éducation thérapeutique : permet de convaincre le patient, d’améliorer l'adhésion du patient à la stratégie thérapeutique, de limiter la non observance et la mauvaise observance. L'éducation thérapeutique a pour objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie. La HAS : assure la qualité de l'information médicale. C'est une autorité publique indépendante à caractère scientifique, chargée de : - Evaluer scientifiquement l'intérêt médical des médicaments, dispositifs médicaux et actes professionnels et de proposer ou non leur remboursement par l'assurance maladie. - Promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et des usagers de santé. - Améliorer la qualité des soins. - Veiller à la qualité de l'information médicale diffusée. - Informer les professionnels de santé et le grand public d'améliorer la qualité de l'information médicale. Le référentiel de certification des établissements de santé : par l’HAS (haute autorité en santé) C'est une procédure d’évaluation externe des établissements de santé publics et privés (Des personnes de la HAS viennent évaluer les établissements). L'objectif est d'améliorer la prise en charge des patients dans les établissements de santé. La HAS évalue le respect des critères : - D'information et de consentement du patient. - De prise en charge du patient. Ils vérifient à ce que : - Le respect des droits et de l’information du patient soient inscrits dans les priorités de l’établissement. - Le patient soit informé de son état de santé et soit partie prenante de sa prise en charge. - Les professionnels délivrent une information adaptée à la compréhension du patient. - Le patient désigne les personnes qu’il souhaite voir informées. - Le consentement éclairé du patient ou de son représentant légal soit requis pour toute pratique le concernant. - Un consentement éclairé du patient soit formalisé dans les situations particulières - Le patient soit informé de la survenance d’un évènement indésirable lors de sa prise en charge. Si l'établissement n'est pas certifié, il peut être amené à fermer. –5–/6 III. CONCLUSION L'information est une obligation : - Ethique (Le patient est un sujet autonome, on refuse le paternalisme médical). - Juridique (Droits des patients et responsabilité médicale). - Médicale (Amélioration de la prise en charge sanitaire, responsabilisation du patient qui est acteur de sa santé, éducation thérapeutique) L'information doit être : - Délivrée par tout professionnel de santé, dans le cadre de ses compétences. - Délivrée au cours d'un entretien individuel. - Orale (éventuellement renforcée par un document écrit). - Simple, accessible, intelligible, loyale. - Risques fréquents ou graves normalement prévisibles. L’information porte sur : - Les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés. - Leur utilité. - Leur urgence éventuelle. - Leurs conséquences. - Les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent. - Les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Le consentement est donné par le patient et peut être retiré à tout moment « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit les décisions concernant sa santé. » Droit à l'information mais aussi de ne pas être informé Droit de consentement mais aussi de refouler les soins. –6–/6
