15 – UE3 – Dr Serra – 27/11/12 Typ : Raoul et Gwendoline/Cor : Eya DOULEUR Item 142 La douleur est une expérience : Personnelle. Familiale. Culturelle. Spirituelle. I. Défi nition « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion ». Pluridimensionnelle. Subjective. Traitement plurimodal et interdisciplinaire. Douleur et souffrance : la douleur est considérée comme une souffrance parmi d’autre, c’est la souffrance du corps. Douleur et émotion. Douleur et nociception. Intensité douloureuse et lésion tissulaire : différence radio-clinique. Profil évolutif : Douleur aigue : signal d’alarme. Douleur chronique : douleur maladie. 4 mécanismes : Nociceptif. Neuropathique. Psychogène. Idiopathique ou dysfonctionnel. 4 dimensions ou composantes : Sensori-discriminative. Affectivo-émotionnelle. Cognitive. Comportementale. II. Évaluer la douleur (ANAES -HAS 1999) Profil évolutif Début : o « Depuis combien de temps ? » o « Apparition brutale ou progressive ». Évolution : permanente ou paroxystique ? Aigue ou chronique ? Type : détermine le mécanisme DN4, QDSA, brulure, serrement, torsion, etc. Composantes QDSA, HAD. Retentissements : travail, loisirs, marche, sommeil, humeur, relation avec les autres. Facteurs déclenchants aggravants ou facteurs d’amélioration. Localisation : « Montrez avec votre main, doigt ». Irradiations : « Vers où va la douleur ? ». Prise antalgique ? Autres moyens thérapeutiques ? Intensité : évaluation EN, EVA, Algoplus. –1– /6 15 – UE3 – Dr Serra – 27/11/12 Typ : Raoul et Gwendoline/Cor : Eya III. Évaluation de l ’intens ité Obligatoire répétée, suivi de la prescription. Échelles auto-évaluation : EVS. END. EVA. Si non communicant : échelles d’hétéroévaluation. Doloplus 2. ECPA. Algoplus. Etc. Donnez une note à votre douleur : 0 ---------------------------- 10. 0 : absence de douleur. 10 : douleur la plus forte imaginable IV. Évaluation des mécanismes 4 mécanismes : Excès de nociception : infection, traumatisme, cancer. - Neuropathique ou Neurogène (par désafférentation) : douleur post-zostérienne, douleur des neuropathies diabétiques, cicatrices, membre fantôme, sclérose en plaques, etc. cancer DN4. - Psychogène : diagnostic psychiatrique : trouble anxieux, trouble dépressif, trouble somatoforme (hystérie, hypochondrie) HAD. - Dysfonctionnelle (idiopathique) : fibromyalgie, céphalée de tension, colopathie fonctionnelle. Évaluation : clinique, par questionnaires. V. Doul eurs neuropathiques Définition : Douleurs liées à une lésion nerveuse ou à un dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou central. –2– /6 15 – UE3 – Dr Serra – 27/11/12 Typ : Raoul et Gwendoline/Cor : Eya V.A. Clinique Composantes spontanées : Continue (brulure, étau, broiement, froid douloureux) Paroxystique (décharges électriques) Composante provoquée Allodynie : Douleur causée par un stimulus qui n’entraine normalement pas de douleur Hyperalgésie : réponse exagérée à stimulation Hypoesthésie au tact, à la piqure Dysesthésies (fourmillements, picotements, engourdissements, démangeaisons) V.B. DN4 Outil d’aide au diagnostic des Douleurs Neuropathiques Bouhassira D., Attal N. et al Comparison of neuropathic and non-neuropathic pain and development of a new diagnostic questionnaire (DN4).NeuPSIG Congress, Diagnostic assesment, May 2004 (Madrid) Si score ≥ 4/10 : Test positif Sensibilité : 83% Spécificité : 90% V.C. Douleur neuropathie et Cancer : Étiologie Liées à la tumeur : Par compression directe (sciatique, névralgie faciale, Pancoast-Tobias, épidurites) Par méningite carcinomateuse Par syndrome paranéoplasique Liées au traitement : Post chirurgie (SDPM-syndrome douloureux post mastectomie) Post radiothérapie (plexite radique) Post chimiothérapie (sels de platine, taxanes, vinca-alcaloïdes), DPZ VI. Doul eur et Cancer VI.A. Épidémiologie VI.B. Clinique 7 millions de nouveaux cas de cancer 320 000 nouveaux cas en France Douleur présente : 30 à 45% Phase initiale 60 à 90% Phase évoluée (M+) o 30 à 45% douleurs modérées à sévères o 25 à 30% douleurs très fortes o Qualité de vie : index de Karnofsky sur Activité et autonomie physique 180 000 hommes Et après le cancer ? Douleurs séquellaires 140 000 femmes Douleurs neuropathiques : 30 à 40% Formes mixtes 5 millions de décès 14 millions de personnes vivent avec un cancer 4 millions pas ou mal soulagées VI.C. Causes douleurs Cancers Dues à la tumeur (85%) Causes multiples : Lésions osseuses, atteintes vasculonerveuses, douleurs viscérales ou muqueuses, douleurs iatrogènes : post-chimio, radio, chirurgie Dues aux traitements (17%) Sans rapport avec le cancer (9%) VI.D. Conséquences des douleurs cancéreuses VI.D.1. Physiques VI.D.2. Psychologiques Capacités fonctionnelles : marche, activités professionnelles, activités domestiques, activités de loisir Inquiétude, anxiété, peur dans la douleur aigüe et désintérêt, tristesse, dépression dans la douleur chronique Sommeil La douleur marqueur de l’évolution du cancer Sexualité –3– /6 15 – UE3 – Dr Serra – 27/11/12 Typ : Raoul et Gwendoline/Cor : Eya VI.D.3. Sociales VI.D.4. Spirituelles Relations interpersonnelles Aptitudes professionnelles Perte du sens donné à la vie avec augmentation de la souffrance Dépendance Réévaluation des croyances religieuses VI.E. Douleurs liées aux soins Nombreux actes diagnostiques et thérapeutiques douloureux Douleurs prévisibles Mise en route d’un traitement préventif VI.E.1. Placebo et effet placebo Procédure placebo = procédure sans effet thérapeutique spécifique Effet placebo = effet non spécifique de tout traitement c’est la différence entre l’effet pharmacologique et l’effet thérapeutique VI.E.1.a. Facteurs de l’effet placebo Attentes du patient Conviction du médecin : savoir ce que l’on fait et le dire Empathie : disponibilité et chaleur Réputation du traitement VII. Traitement douleurs nociceptives VII.A. Classification des antalgiques VII.B. Traitement douleurs nociceptives Favoriser voie orale ou la meilleure galénique Suivre paliers OMS en fonction de l’intensité douloureuse Favoriser traitements action courte Délivrance systématique, en continu, pas à la demande…sauf accès douloureux paroxystiques ADP VII.B.1. Traitement opioïdes fort Mettre en route le traitement : titration Gérer les effets 2nd (constipation…) traitement, éducation thérapeutique Associer opioïdes LP et LI, avec traitement des effets 2nd. VII.B.1.a. Douleurs cancéreuse SOR Traitements antalgiques des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte 2003 Morphine orale en première intention Oxycodone alternative morphinothérapie ou en cas de résistance ou intolérance à la morphine PATCHS FENTANYL si : Voie orale impossible Malabsorption orale Insuffisance rénale chronique modérée Poly médication orale Hydromorphone : résistance ou intolérance à la morphine VII.B.2. Initiation du traitement VII.B.2.a. Titration Débuter par petite doses : 10 mg de morphine toutes les 4 heures, 5 mg chez l’âgé ↑ progressive Atteindre zone thérapeutique (EVA < 30 mm) Éviter dosage et intolérance aux opioïdes (dose dépendant…) –4– /6 15 – UE3 – Dr Serra – 27/11/12 Typ : Raoul et Gwendoline/Cor : Eya VII.B.2.b. Par voie orale Débuter par 10 à 30mg SULFATE MORPHINE LP ou 5 à 15mg OXYCODONE LP toutes les 12 heures Ajouter interdoses à LN toutes les 4 à 6 heures si besoin (1/6 à 1/10 de la dose quotidienne) Chez sujets âgés ou fragiles : débuter par LN 5 à 10 mg toutes les 4 à 6 heures Risque accumulation VII.B.2.c. Adaptation des doses Réévaluation à H24 Calcul consommation opioïde → (dose totale=dose LP+dose LN) Diviser dose totale en 2 à répartir matin et soir Toujours ajouter une forme LN si besoin Augmenter la posologie si nécessaire de 30 à 50% VII.B.3. Effets secondaires Constipation ++++ Quasi obligatoire Persistante À prévenir Troubles neuropsychiques sujets âgés Hallucination, délire Euphorie Addiction Nausées vomissements Début traitement (7 à 10 jours) Fréquente (30%) Peut réapparaitre à l’augmentation des doses Prurit Troubles urinaires Dysurie, rétention Somnolence dette sommeil surdosage (troubles conscience + bradypnée) VII.B.3.a. Gestion des effets 2nd Traitement prophylactique : constipation, nausées, vomissements… Suspendre le traitement et appeler le médecin traitant si somnolence trop importante Éducation du patient et de la famille sur les risques de surdosage (Somnolence) Anticiper le renouvèlement et ne jamais interrompre le traitement (risque de syndrome de sevrage) VII.B.4. Co-prescriptions VII.B.4.a. Formes Libération prolongé (LP) morphine, oxycodone, fentanyl Libération immédiate (LI) = libération normale (LN) (morphine, oxycodone) ou libération rapide (LR) → fentanyl VII.B.4.b. Traitements correcteurs Lutte contre constipation : régime, activité, movicol 1 à 2/j Antiémétique : primpéran 10mg/x2 1 h avant les repas VII.B.4.c. Association palier I Action périphérique Paracétamol AINS VII.B.4.d. Co-analgésique Corticoïde, biphosphonate, antidépresseurs, anxiolytique, antispasmodique myorelaxant.) VII.B.5. Rotation des opioïdes Définition : Changement d’un opioïde pour un autre En raison de la survenue d’effets indésirables rebelles malgré un traitement symptomatique adéquat Ou en raison d’un phénomène de résistance aux opioïdes Rotation entre Agonistes purs : Morphine, Fentanyl, Hydromorphone, Oxycodone, Méthadone –5– /6 15 – UE3 – Dr Serra – 27/11/12 Typ : Raoul et Gwendoline/Cor : Eya VII.B.6. Accès douloureux paroxystique Sur l’évolution habituelle de la douleur, sur une douleur de fond qui peut s’accroitre au cours de la journée, il peut apparaitre des accès douloureux paroxystique qui dure moins de 30min et qui dure en quelque minutes. Si on donne au patient une morphine a libération normale, on risque de traiter les douleurs après l’accès. VII.C. Traitement douleurs neuropathique Antidépresseurs (amitriptyline, clomipramine, duloxétine) et/ou Antiépileptiques (prégabaline, gabapentine, carbamazépine) = rapport bénéfices-inconvénients Opioïdes : action variable Favoriser tramadol, oxycodone Compresses lidocaïne = indication(s) Traitements neurochirurgicaux Stimulation : TENS, médullaire, corticale Perfusion intra thécale: opioïdes, ziconotide… Techniques anesthésiques (blocs neurolytiques,…) VII.C.1. Traitement non-médicamenteux Traitements non médicamenteux dans une prise en charge plurimodale et interdisciplinaire nécessitent une adhésion du patient, une prescription précise et une évaluation de leur efficacité VII.C.1.a. Méthodes physiques Chaud/froid Kinésithérapie, Rééducation Balnéothérapie Ergothérapie Acupuncture Neuro Stimulation TransCutanée TENS Activités physiques : seul ou en groupe, adaptées VII.C.1.b. Méthodes psychocorporelles : Relaxation Sophrologie Hypnothérapie VII.C.1.c. Traitements psychothérapiques et traitements éducatifs : Soutien psychologique, Relation d’aide Éducation Thérapeutique du Patient Thérapie Cognitive et Comportementale Psychanalyse VIII. Conclusion Prise en charge interdisciplinaire Reconnaitre et évaluer la douleur Évaluer, réévaluer pour suivre l’efficacité des traitements Utiliser outils d’évaluation dont DN4 Soins de support Douleur : Douleur aigüe : o Symptôme fréquent en cancérologie ; Douleur Chronique : Syndrome douloureux Détérioration qualité de vie Répercussions vie quotidienne (familiale, sociale, professionnelle, psychologique) Traitements plurimodaux Médicamenteux o Échelle OMS o Opioïdes forts o Traitements effets indésirables o Traitement de la douleur Neuropathique Non médicamenteux o Une prescription sur ordonnance o Une coordination des soins par le médecin –6– /6