Tinnitus Whitepaper
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Évaluation de l´acouphène la clé du succès de sa prise en charge Wendy Switalski, Au.D Clement Sanchez, Aud Msc T M M w w w. o to m e tr i c s . f r U U M M UU M M U U M M U U 1.Introduction Un audioprothésiste rencontrant un patient se plaignant d´un acouphène aura besoin d´identifier et de quantifier le symptôme subjectif. Ceci est nécessaire afin d´établir le type clinique de l´acouphène mais également pour recommander et pour sélectionner l´instrumentation correcte afin de traiter la plainte et de soulager le patient. Selon Richard Tyler, PhD, Professeur d´Otolaryngologie à l´université de Iowa, «la quantification d´un symptôme est fondamentale afin de comprendre ses mécanismes et traitements. Si nous ne pouvons le mesurer, nous ne pouvons l´étudier» (Tyler, 2000). Les chercheurs, cliniciens, et les autres professionnels qui s´intéressent à l’acouphène subjectif idiopathique ont tenté de rendre plus objective la mesure de l´acouphène et ont recherché des méthodes pour sa quantification. Cet article a pour objet d´énoncer les raisons de conduire une évaluation de l´acouphène et de décrire comment cette évaluation peut être facilitée en utilisant des mesures psycho-acoustiques ainsi que les questionnaires disponibles les plus utilisés. Rassurer et fournir les bases d´un conseil effectif L´évaluation rassure également le patient qui perçoit enfin son acouphène dans le réel. En effet pour beaucoup de patients le simple fait que l´acouphène ne puisse être perçu que par eux-mêmes augmente le sentiment de détresse. Mesurer l´acouphène les rassure car cela le rend perceptible par autrui. L´évaluation permet également de reproduire un son similaire à celui identifié comme étant celui de l´acouphène et permet de fournir une démonstration aux proches de ce que le patient peut ressentir. Etablir un point de référence Les paramètres de l´évaluation de l´acouphène fournissent un point de référence depuis le moment de la première évaluation et pendant le traitement et le contrôle de celui-ci. Ceci a pour objet d´aider à déterminer si l´acouphène a changé et si le traitement est en effet efficace. Fournir des lignes directrices et aider au diagnostic Les mesures de l´acouphène fournissent également des lignes directrices. La mesure de la masquabilité ou de la hauteur tonale peuvent aider le professionnel à régler le niveau et le 2. Raisons pour conduire une évaluation de l´acouphène Il y a plusieurs raisons pourquoi l´évaluation de l´acouphène – en tant que partie intégrante de l´examen audiologique du patient acouphénique – peut être bénéfique pour le patient ainsi que pour le professionnel. Améliorer la communication entre le patient et l´audioprothésiste Une évaluation de l´acouphène peut fournir la base d´une communication de qualité entre l´examinateur et le patient à propos du symptôme. L´évaluation offre à l´audioprothésiste une cartographie plus objective de l´acouphène comparativement à la description d´un phénomène acoustique avec les mots du patient. La « qualité » de l´acouphène (tintement, claquement, sifflement…) n´est pas toujours d´un point de vue diagnostique intéressante, mais cependant peut alerter l´otologiste sur des problèmes vasculaires (rythme, souffle) et/ou d´oreille moyenne (claquement). En général, cepen- spectre du signal utilisé dans la thérapie sonore. Les éléments de l’évaluation apportent également des indices à l´otologiste quant au site à l´origine de l´acouphène. Selon Douek et Reid (1968), en général, la hauteur tonale de l’acouphène dans les cas de maladie de Ménière se situe généralement entre 125 et 250 Hz tandis que dans les cas de presbyacousie elle se situerait entre 2 et 8 kHz. Catégoriser L´évaluation de l´acouphène permet de distinguer entre différentes sous catégories d´acouphènes. Cependant, deux patients peuvent rapporter la même qualité dans la perception de leur acouphène tel le caractère sifflant de celui-ci, l´un peut être masquable tandis que l´autre pas. Cela indiquera quel traitement sera effectif dans un cas et pas dans l´autre. Sélectionner le traitement L´évaluation peut aider le professionnel à déterminer si le patient peut bénéficier de certains types de traitement. Beaucoup de patients réagissent différemment en entendant le même stimulus acoustique. dant la corrélation entre la qualité et l´étiologie n´a pas été démontrée scientifiquement. w w w. o to m e tr i c s . f r 2 Documenter la présence de l´acouphène dans un cadre dans les hautes fréquences (20 kHz) avec une résolution d´1 légal Hz et de 1 dB, de même que le test de confusion d´octave Enfin, l´évaluation de l´acouphène peut être utile dans des (OCT). situations où une documentation de la plainte est nécessaire. Pour des raisons d´ordre légal plusieurs points doivent La méthode de mesure être validés tels que la présence de l’acouphène, le degré de Stevens a décrit en 1938 sept méthodes de mesures de la gêne, d´incapacité et/ou de handicape. tonie ainsi que de la sonie (ajustement, limites, paires comparées, stimuli constant, quantile, ordre de mérite et échelle 3. Mesures psychoacoustiques et questionnaires de notation). Le propos de ces méthodes psycho-acoustiques est de trouver des méthodes fiables pour déterminer ce que l´individu ressent de façon perceptive. À ce jour la méthode la plus populaire est celle des paires comparées pendant laquelle le patient doit nécessairement choisir un stimulus Cette section explique comment l´acouphène peut être parmi deux différents. Après en avoir choisi un, le second évalué, non seulement en termes de composants psycho essai s´appuie sur le stimulus précédemment sélectionné acoustiques, mais également afin d´évaluer son impact ainsi que sur un stimulus plus haut (en terme de niveau sur la vie quotidienne du patient au travers des mesures ou de hauteur tonale). Cette méthode est répétée jusqu´à psycho-acoustique et des questionnaires, le testeur identifie pouvoir sélectionner le stimulus se rapprochant le plus de et quantifie les complaintes subjectives liées à l´acouphène, l´acouphène. Cette méthode du choix forcé entre deux et les résultats établissent le type clinique de l´acouphène alternatives (2AFC) est également suggérée par Vernon et et constituent la base de recommandations audiologiques Fenwick (1984) comme étant celle la plus fiable dans le cadre spécifiques quant à l´instrumentation de « contrôle » de de l´évaluation de l´acouphène. l´acouphène. L´oreille testée Note : il est important de noter qu´une évaluation cochléo- Le choix de l´oreille testée peut avoir une influence sur les vestibulaire complète devrait être réalisée avant l´évaluation résultats. La tonie peut varier selon quelle oreille reçoit de l´acouphène le stimulus (Tyler & Conrad, 1983). Si la stimulation est ipsilatérale, l´acouphène peut être modifié en réponse à la 3.1 Les mesures psycho-acoustiques présentation. Cependant des résultats imprécis peuvent être La psychophysique étudie la relation entre les organes obtenus lorsque la stimulation est controlatérale. Finalement, sensitifs et le monde physique. La psycho-acoustique est la présentation binaurale peut être problématique pour ces une branche de la psychophysique qui étudie la relation raisons et parce que le patient peut entendre différemment entre le monde perceptif et l´acoustique. Les effets psycho- d´une oreille à l´autre. Cependant, il y a un consensus parmi acoustiques qui découlent des stimuli acoustiques et qui les professionnels qui vise à recommander la stimulation constituent les fondements de l ´évaluation de l´acouphène ipsilatérale et monaurale. Le testeur doit également noter comprennent: l´oreille « test » (Goldstein, 1997 ; Tyler, 2000). • La tonie (pitch) • La sonie (loudness) La stimulation • L´effet de masque Les recommandations sont d´utiliser un son pur, mais le bruit • L´inhibition résiduelle bande étroite est également utilisé en dépit des problèmes potentiels liés à son utilisation. Une solution alternative est L´équipement d´utiliser le bruit FRESH (FREquency Specific Hearing assess- Afin de réaliser ces mesures, le professionnel devra s´équiper ment noise, Walker, Dillon, & Byrne, 1984). Ce bruit est un d´un audiomètre bi-canal offrant des stimuli en sons purs, signal bande étroite dont le spectre présente des filtres aux bruits en bandes étroites et larges bandes. Cet audiomètre pentes très raides. La stimulation continue est préférée aux doit permettre la stimulation unilatérale ainsi que bilatérale, sons pulsés plus difficiles à utiliser pour le patient (Mineau & w w w. o to m e tr i c s . f r 3 Schlauch, 1997). Le temps de présentation devrait se situer faire l´opérateur peut utiliser les valeurs des seuils de confort aux alentours des 500 ms avec des intervalles de 5 secondes. (MCL) dérivées de l’audiométrie tonale. Niveau (sonie) de l´acouphène – seuil auditif à la fréquence de l´acouphène Seuil auditif à la fréquence de l’acouphène (Tonie) Localisation de l’acouphène (tonie et sonie) Mesure#1 : la hauteur tonale de l´acouphène (Pitch Matching) La hauteur tonale (tonie) est la caractéristique psycho acoustique qui correspond le plus à la dimension physique de la fréquence. C’est la mesure la plus commune. L´objectif est de quantifier l´acouphène en termes de fréquence (Hz). La tonie peut être utilisée comme point de référence lors de la consultation mais également dans le cadre de la sélection et de l´adaptation de l’instrumentation acoustique, ou de trouver le site d´origine de l’acouphène. En dépit du fait que la description de l´acouphène par le patient lui-même peut être très différente d´un sujet à l´autre, Meikle rapporte que 92% d´un échantillon de 1.033 patients peuvent conduire le test Stimuli de comparaison Stimulus jugé comme étant le plus proche de l´acouphène Essais 1 1 kHz vs 2 kHz 2 kHz Essais 2 2 kHz vs 3 kHz 3 kHz Essais 3 3 kHz vs 4 kHz 4 kHz Essais 4 4 kHz vs 5 kHz 4 kHz Essais 5 4 kHz vs 4.5 kHz 4 kHz Essais 6 4 kHz vs 4.25 kHz 4.25 kHz Essais 7 4.12 kHz vs 4.25 kHz 4.12 kHz Essais 8 4.12 kHz vs 4.18 kHz 4.12 kHz Essais 9 4.12 kHz vs 4.125 kHz 4.125 kHz Lorsque la recherche de la tonie est réalisée il est recommandé de confirmer les résultats avec le test de confusion d´octave (OCT). La confusion d´octave apparaît lorsqu´un individu identifie une fréquence spécifique comme la tonie de son acouphène mais avec une investigation plus poussée, l´identification de l´acouphène est en fait localisée une octave au-delà de la tonie. Dans l´exemple ci-dessus la tonie identifiée à 4.125 est comparée avec l´octave supérieure (8.250 Hz). Dans les audiomètres modernes, passer à l’octave supérieure pour contrôler la possibilité d´une confusion se réalise très simplement à l´aide d´un unique bouton comme représenté ci-dessous. de la tonie. L’estimation subjective utilisant une échelle visuelle de 0 à 10 est typiquement notifiée comme « haut » ou « aigue ». Par exemple, Stouffer et Tyler (1990) ont rapporté une note moyenne de 7,12 avec 65% des patients notant leur acouphène 7 ou supérieur (Slater et Terry, 1987). Pour la plupart des patients, la tonie de l´acouphène est située aux alentours de 3 kHz (Reed, 1960 ; Vernon, 1987 ; Meikle, 1995). Il y a une forte corrélation avec la perte auditive associée des patients située principalement dans les hautes fréquences. Pour plusieurs chercheurs, il y a un lien entre la tonie de l´acouphène et la région fréquentielle où se situe la perte auditive maximale (Mintone, 1923 ; Fowler, 1940 ; Fraham et Nerby, 1962 ; Douek et Reid, 1968 ; Penner, 1980 ; Meikle et al. 1999). Typiquement la mesure de la tonie suit la procédure comme indiquée dans l´exemple ci-dessous (tableau). Une sonie stable entre les fréquences devrait être appliquée. Pour ce w w w. o to m e tr i c s . f r Mesure#2. La sonie de l´acouphène (Loudness Matching) La méthode du choix forcé entre 2 alternatives (2-AFC) peut être substituée par la méthode ascendante des limites qui commencera légèrement en dessous du seuil absolu d´audition en comparant la sonie du stimulus avec celle de l´acouphène. Cette méthode minimise l´effet de l´inhibition résiduelle. Le résultat devrait aussi être discuté en regard de la présence de recrutement (distorsion de sonie). La fréquence de test est la même que celle de la tonie préalablement relevée. Dans les études les études de Reed, 4 Donaldson, Bailey, Roeser et Price, et Shailer et Al, tous ont et la sensation est prédictible. Dans un système auditif trouvé que les techniques d´équilibrage de la sonie résultent déficient avec acouphène, la sensation est imprédictible généralement en une valeur comprise entre 0 à 20 dB SL. (Feldmann, 1934) étant donné que le signal qu´il faut Nous exprimons les résultats ici en dB SL (Sensation Level) étant donné qu´il s´agit de la différence entre les résultats en masquer est inconnu. 2. Dans les cas d´acouphènes, la relation de dépendance en- dB HL et le seuil auditif absolu à la fréquence de la tonie. Gé- tre l´effet de masque et la fréquence n´existe plus ou peut néralement, la tonie ne se retrouve pas dans les fréquences être inversée, par exemple les hautes fréquences pouvant conventionnelles, donc la recherche d´un seuil à la fréquence spécifique de la tonie est nécessaire afin de convertir le résultat en une valeur absolue exprimée en dB SL. être plus masquantes que les basses fréquences. 3. En situation sans acouphène, on ne peut pas masquer un bruit blanc par un son pur, en situation d´acouphène, cela est possible et avec un niveau faible de son pur. Stimuli de comparaison Stimulus jugé comme étant le plus proche de l´acouphène Essais 1 55 dB vs 60 dB 60 dB Essais 2 60 dB vs 65 dB 65 dB Essais 3 65 dB vs 70 dB 65 dB Essais 4 65 dB vs 68 dB 65 dB Essais 5 65 dB vs 66 dB 65 dB 4. Dans le cadre d´un masquage normal, le stimulus masquant peut être appliqué de façon ipsilatérale, sinon le niveau du stimulus doit être très important pour être efficace (Liden, Nilsson et Anderson, 1959). Dans une oreille acouphénique, un son très faible appliqué dans l´oreille controlatérale à l´acouphène peut être très efficace. On parlera généralement dans ce cas de « masquage central » (Zwislocki, Buining et Gantz, 1968, Penner, 1987). 5. Le post effet de masque (ou inhibition résiduelle) de- Mesure #3 : l’effet de masque Le masquage de l´acouphène est souvent considéré comme la partie la plus importante de l´évaluation de l’acouphène. Cette procédure permet au professionnel d´évaluer si le patient est candidat pour un générateur de bruit afin de contrôler l´acouphène. Il précise également les oreilles qu´il faudrait appareiller et aide à identifier la cause et le site de la lésion. Cependant, la corrélation entre la condition et l´effet de masque n´est pas totalement prouvée. Selon Goldstein (2000) et Vernon (1987) la population acouphénique pour laquelle il n´y a pas d´effet de masque est d´environ 18% et 9% et ces patients ne peuvent pas être candidats respectivement au masquage acoustique ou à la stimulation électrique. Le fait que l´acouphène puisse être masqué suggère que l’acouphène et la réponse à la stimulation acoustique partagent les mêmes canaux neuronaux dans le système nerveux. Le seuil de masque d´un acouphène fut initialement décrit par Feldmann dans Audiology (10 :140) en 1971 où différentes courbes de masquage furent classées selon 6 types. Les courbes de masquage sont établies ipsilatéralement et controlatéralement en utilisant des bruits blancs et à bandes étroites. Le masquage en psycho-acoustique diffère du masquage de l´acouphène selon les façons suivantes: 1. Dans des systèmes auditifs sains, le signal à masquer et le stimulus masquant ont des paramètres bien définis w w w. o to m e tr i c s . f r meure moins d´une seconde dans le cas d´un masquage classique. Celui de l´acouphène peut être prolongé plusieurs minutes. Le bruit et les sons peuvent être utilisés durant cette mesure. La masquabilité est considérée comme positive ou négative selon qu´il y ait un effet ou non sur l´acouphène. La mesure de l’effet de masque peut être réalisée à la fréquence de l´acouphène (tonie) seule, à travers toute la gamme fréquentielle audiométrique ou les deux. Tout type de stimulus de masque peut être utilisé mais il est cependant recommandé d´utiliser les bruits à bandes étroites, les sons purs ou dans le meilleur des cas le bruit FRESH. Il n´y a cependant pas de préférence ou indication claire entre le côté de la stimulation (Ipsi- ou contra- latérale). Ainsi les deux méthodes peuvent être pratiquées. La comparaison entre les masques ipsi- ou contra-latéraux suggère que des mécanismes centraux sont impliqués chez plusieurs patients (Tyler, 2000) et pourrait aider à distinguer les patients avec des composants centraux ou périphériques. La méthode ascendante est généralement utilisée avec une présentation du stimulus masquant n´excédant pas 2 secondes, puis en demandant si le bruit peut masquer l´acouphène. La réponse définit le niveau de masque minimal (MML). Afin d´obtenir une valeur en dB SL (valeur absolue), avant d´obtenir le 5 MML, l´opérateur peut rechercher le seuil d´audibilité du Les questionnaires les plus communs sont: stimulus de masque. • Tinnitus Handicap Inventory (THI) Mesure #4 : l´inhibition résiduelle • Tinnitus Functional Index (TFI) L´effet de masque post stimulation, encore appelé inhibition • Tinnitus and Hearing Survey (THS) résiduelle par Vernon et Schleuning (1978), est défini comme la suppression temporaire et/ou la disparition de l´acouphène Questionnaire #1 : Tinnitus Handicap Inventory suivant une période de masque. Une procédure de mesure Développé par Newman, Jacobsen, et Spitzer (1996), le THI consiste à présenter le son qui a été identifié à la fréquence est un questionnaire fréquemment utilisé qui définit non de l’acouphène (tonie) et à un niveau correspondant au seulement le handicap rapporté par le patient lui-même afin niveau du MML + 10 dB pendant une minute. Le stimulus de savoir qui peut bénéficier d´un traitement mais également est le même que celui utilisé pour la recherche du MML. Le il peut être utilisé afin d´évaluer les résultats de différentes patient doit rapporter l´effet sur son acouphène ainsi que approches. le temps nécessaire à l´acouphène pour réapparaitre à son niveau initial. Une variation fut décrite par Goldstein et Shul- Le THI comprend 25 questions dont les réponses possibles man qui utilisent le niveau de sonie + 10 dB SL. sont : Oui, Parfois, ou Non. Ces questions comprennent des renseignements sur l´impact de l’acouphène sur la concen- La classification de l´inhibition résiduelle repose sur quatre tration, les réactions émotionnelles, ainsi que les effets sur la catégories : vie et les relations. Les réponses du patient fournissent un ré- 1. Positive – Complète sultat qui définit un score de sévérité du handicap, allant de L´acouphène est complètement absent. Ceci peut varier « léger » à « sévère/catastrophique ». Ce score peut guider d´une seconde à plusieurs heures. Selon Goldstein et le professionnel vers le traitement ou l´approche les plus ap- Shulman, il est habituel pour leur patients de ressentir 30 propriés, comme la nécessité d´une évaluation médicale et/ à 90 secondes d´inhibition résiduelle positive complète. ou psychologique plus poussées. 2. Positive – Partielle Ici le patient rapporte une diminution de la sensation de Questionnaire #2 : Tinnitus Fonctional Index (TFI) sonie comparativement à la sonie avant la stimulation. La Introduit par Meikle et al en 2012, le TFI consiste également qualité peut avoir changé également. en une liste de 25 questions. Il peut être utilisé dans un 3. Négative Le patient ne rapporte aucun changement. 4. Rebond ou Exacerbation cadre clinique ou de recherche et est utilisé afin de déterminer la sévérité de l’acouphène ainsi que pour définir les impacts négatifs sur le patient. Le patient rapporte une augmentation de la sonie de l´acouphène en réponse à la présentation du stimulus Les questions couvrent 8 domaines qui sont l´intrusion, le masquant. Dans ces cas ci, le temps nécessaire pour sens du contrôle, l´interférence avec la relaxation, les diffi- revenir à son niveau d´origine est noté par le clinicien cultés auditives, les effets cognitifs, les troubles du sommeil, (Shulman, 1985). la réduction de la qualité de vie, et le stress émotionnel. Les patients répondant aux questions utilisent une échelle de 0 3.2 Les questionnaires à 10. Alors que des objectifs spécifiques vont être appuyés par le questionnaire choisi, le but de celui-ci est d´évaluer Questionnaire #3: Tinnitus and Hearing Survey (THS) l´impact de l´acouphène dans la vie quotidienne du patient. Contrairement au THI et TFI, le THS n´est pas une mesure L´information peut être également utilisée afin de guider les validée et de ce fait ne devrait pas être utilisé comme mesure décisions sur le traitement envisageable ainsi que de suivre principale des résultats. Cependant le THS devrait être utilisé les évolutions au fil du temps. comme un complément d´un autre questionnaire validé. Il fut décrit par le national Center for Rehabilitative Auditory research (NCRAR), le THS est utilisé afin de différencier les w w w. o to m e tr i c s . f r 6 problèmes qui apparaissent en raison de l´acouphène com- dédiés – aide le professionnel à identifier, quantifier, et parativement à ceux causés par des troubles auditifs. gérer l´acouphène tout en établissant une relation ouverte et constructive avec le patient. L´audiomètre bi-canal MADSEN Le THS comprend 10 questions. Quatre d´entre elles traitent Astera2 d´Otometrics est le seul audiomètre proposant un des problèmes liés à l´acouphène, quatre autres sont liées module d´évaluation dédié à l´acouphène offrant des tests aux problèmes auditifs, et les deux dernières sont relatives psychoacoustiques et questionnaires intégrés. Le module in- aux problèmes d´intolérance aux sons. Les patients répon- clut en effet les différents tests décrits précédemment et est dent en utilisant une échelle allant de 0 (pas de problème) disponible gratuitement dans OTOsuite à partir de la version à 5 (un problème très sérieux) sur des points concernant 4.65. Avec les meilleurs outils comme MADSEN Astera2, le l´audition et l´acouphène. Réviser ces résultats peut être utile professionnel peut désormais se pencher sur les cas les plus dans le conseil et l´information délivrés aux patients ayant complexes comme le patient acouphénique et amener ce une perte auditive en plus de leur acouphène afin de délim- dernier à améliorer sa vie quotidienne vis-à-vis de ce symp- iter leurs problèmes. Les résultats peuvent aider le profes- tôme d´une façon positive. sionnel à définir les options et les bénéfices potentiels du traitement pour chacun des problèmes soulevés. 4. Conclusion Les professionnels de l´audition, qu´ils soient audioprothésistes ou médecins ORL rencontrent de plus en plus de patients se plaignant d´un ou plusieurs acouphènes dans leur pratique quotidienne. Heureusement, la recherche et la communication sur ce sujet n´ont cessé de progresser ces dernières années et les aides auditives des fabricants fournissent aujourd´hui des caractéristiques avancées visant spécifiquement l´acouphène et l´acclimatation du patient. Cependant, les professionnels demeurent dans le doute quand il s´agit de se pencher sur ce problème et comment aborder le patient quand il s´agit de proposer une solution ou de mentionner les options disponibles. Mettre en place une relation de confiance avec le patient est important, mais cela est encore plus crucial lorsqu´il s´agit d´un patient acouphénique. Nombreux parmi ces patients sont réelle- References Feldmann, H. (1984) Masking mechanisms: ipsilateral, contralateral masking. In: Proceedings of the Second International Tinnitus Seminar. J Laryngol Otol Suppl 9:54-58. Feldmann, H. (1984) Tinnitus masking curves: updates and review. In: Proceedings of the Second International Tinnitus Seminar. 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Bien qu´il n´y ait pas de traitement au sens médical du terme, il est possible d´aider les patients acouphéniques en transmettant de l’empathie et des moyens concrets de solutionner leur condition. Une évaluation de l´acouphène est la première étape afin d´établir la confiance entre le patient et le professionnel. Une évaluation complète – des mesures psycho-acoustiques aux questionnaires w w w. o to m e tr i c s . f r Meikle MB, Henry JA, Griest SE, Stewart BJ, Abrams HB, McArdle R, Myers PJ, Newman CW, Sandridge S, Turk DC, Folmer RL, Frederick EJ, House JW, Jacobson GP, Kinney SE, Martin WH, Nagler SM, Reich GE, Searchfield G, Sweetow R, Vernon JA. (2012) The tinnitus functional index: development of a new clinical measure for chronic, intrusive tinnitus. Ear Hear March-April 33(2):153-76. Available at: http://www. ohsu.edu/xd/health/services/ent/services/tinnitus-clinic/ tinnitus-functional-index.cfm Meikle, MB, Schuff, N, Griest, S. 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