Formulaire d’enregistrement FOR 106 T-9 DEMANDE DE MATERIEL PAR LE ZOO DE BEAUVAL VERSION-1 LABORATOIRE FOURNISSEUR : BIO MEDI QUAL Centre (ST AIGNAN ) 3 Quai J.J DELORME, 41110 ST AIGNAN Tel : 0254750338 Fax : 0254753915 Date de la Demande : A faxer ou à remettre à notre coursier lors de son passage Nom du demandeur et service ou Cachet du demandeur : Attention : Ne pas utiliser de matériel périmé Tout matériel périmé doit être retourné au laboratoire pour être détruit Matériel demandé Quantité TUBES SECS GEL (JAUNE) 7 ml remplace les rouges TUBES SECS GEL (JAUNE ) 5ml TUBES HEPARINE GEL ( VERT) TUBES CITRATE (BLEU) TUBES EDTA (VIOLET) TUBES FLUORES (GRIS) Aiguilles vertes Aiguilles noires POUR LES PRELEVEMENTS SUR TUBE SANS GEL ( dosage de médicament, Mg érythrocytaire) ou TUBES SPECIAUX NOUS APPELER Validation : Approbation : 2014-02-21 2014-02-21 Application : 2014-02-21 Page 1 / 1 Archivage : 1 mois