Dossier d`engagement Saison 2016-2017

FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL
LIGUE DE WILAYA DE FOOTBALL *ANNABA*
(à établir en double exemplaire)
NOM DU CLUB : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
...
ADRESSE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....
TEL/ (Obligatoire) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . FAX(Obligatoire) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .. .
Email (Obligatoire) :
. . . . . . .. . .
..........
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agrément N°. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Joindre Copie
Le Président du C.S.A, s’engage à participer au tournoi, Championnats et coupes
organisés par la Ligue de Wilaya de Football de Annaba, et d’observer le respect des lois et
règlements régissant l’activité footballistique.
Identité et qualité des membres du C.S.A ou de la section habilités à le représenter auprès des instances du football.
Nom et Prénom
Fonction au sein du
N° de Téléphone obligatoire
Président C.S.A
Secrétaire Général C.S.A
Président de Section
Secrétaire de Section
Engagement de 04 équipes obligatoire : Senior - U20 - U17 - U15 je m`engage :
- A respecter les règlements généraux de la FAF.
- De procéder au paiement des arriérés de mon club Art 06.
- De ne pas recourir aux juridictions civiles pour le règlement de tout litige
lié aux compétitions Art 91.
Annaba le ……………….…………………….
LE SECRETAIRE GENERAL
PRESIDENT DU CLUB
FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL
LIGUE DE WILAYA DE FOOTBALL DE ANNABA
Attestation de domiciliation
Je soussigné, régisseur du stade ………………………………………………….………………………………ayant
tous les pouvoirs d’agir, autorise par la présente, les équipes de football Seniors - U20 U17 - U15 du club ……………………………………………………………………………..…………………………………………………..
A domicilier leurs rencontres dans le cadre du championnat wilaya de football
2016 / 2017, conformément au programme arrêté par la Ligue wilaya de Football.
Dénomination du stade :
……………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
Appartenance :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………..
Homologué conformément aux dispositions du décret exécutif N° 09-104 du
joumada 1430 correspondant au 12 mai 2009, fixant les procédures et normes spécifiques
de l’homologation technique et structure des infrastructures sportives ouvertes au public
ainsi que les modalités de leurs applications.
Propriétaire du stade :
………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………….
Adresse :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….
Tél :
Fax :
E –mail
Capacité d’accueil :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
Nature du terrain
GAZON
SYNTHETIQUE
TUF
Barrer la mention inutile
Le Président du club
Le Régisseur du stade
FÉDÉRATION ALGÉRIENNE DE FOOTBALL
COMMISSION MÉDICALE FEDERALE
Photo
CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE
A LA PRATIQUE DU FOOTBALL AMATEUR DE COMPETITION
SAISON 2016 - 2017
Groupe Sanguin
Je soussigné Docteur ………………………………………..…...……………. N° Conseil de l’Ordre des Médecins…………..……………
Atteste que le joueur Nom : ……………………………………….……….……… Prénoms : ………………………………………………………...
Né le : …………………………………………………………..……… à ………………………………………………………………………………………………
Fils de: ..................................................................... et de ...................................................................................
A été examiné ce jour conformément aux directives de la commission médicale de la FAF, et qu’il n’a au vu de cet
examen médical, aucune déficience physique constatée pouvant mettre en danger sa santé lors des compétitions
organisées sous l’égide de la FAF ou de l’une de ses ligues affiliées.
Fait le ………………………… à …………………………….
Le Médecin (Nom, prénom et griffe)
CERTIFICAT DE CARDIOLOGIE
Je soussigné Docteur ………………………………………..…...……………. N° Conseil de l’Ordre des Médecins …………………………
Atteste que le joueur Nom : ……………………………………….……….……… Prénoms : ………………………………………………………...
Né le : …………………………………………………………..……… à ………………………………………………………………………………………………
A effectué ce jour un électrocardiogramme (ECG) douze (12) dérivations. L’interprétation de cet ECG n’a révélé aucune
contre-indication à la pratique du football de compétition.
Fait le ………………………… à …………………………….
Le Médecin (Nom, prénom et griffe)
ENGAGEMENT DU CLUB
Je soussigné Mr:..………………………………………...……………. agissant en qualité de Président du club :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Atteste que le joueur nommé ci-dessus a bien subi les examens médicaux exigés pour la pratique du football amateur de
compétition et que son dossier médical est conservé au siège du club.
Je m’engage à le soumettre à l’autorité compétente sur toute réquisition.
Fait le ………………………… à …………………………….
Le Président (Nom, prénom et griffe)
FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL
LIGUE DE WILAYA DE FOOTBALL *ANNABA*
NUMERO
ENREGISTR
………………
DIRIGEANT
ENTRAÎNEUR
MEDECIN
ASSISTANT MEDICAL
Catégorie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom: …………………………………………………………………………………Prénom:
…………………………………………………………….……………….
Date et lieu de naissance: ………………………………………….…………..………………………….…………………………….……….
Fils de:
………………………..……………………….………..…et
Acte de naissance N°:
Adresse personnelle:
……….………
de:
Groupe sanguin:
………………………………………………...…………………………………….……..……
……..……………….
Téléphone:
…………………………………………………….…
………………………………………….………..…………………..……………….………………………………………………………….….
Club demandeur : ……………………………………………….………..…………………..……………….………………………………………………………….….
Je m'engage à respecter:




Le règlement du Championnat Football Amateur;
Les lois du jeu édictées par la FIFA;
Les Dix Règles d’Or du Fair-Play : Code FIFA
L'éthique et la morale sportive.
Signature Légalisée
Signature & Cachet Président du club
A Joindre:
Entraîneurs :
 Deux photos (récentes et identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I ou P.C: copie certifiée conforme.
 Fiche de renseignements.
 Diplôme : M.J.S ou F.A.F : copie certifiée.
Dirigeants :
 Deux photos (récentes et
identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I ou P.C: copie certifiée
conforme
Assistant Médical & Médecin :
 Deux photos (récentes et
identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I ou P.C: copie certifiée conforme.
 Diplôme : copie certifiée conforme.
FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL
LIGUE DE WILAYA DE FOOTBALL *ANNABA*
NUMERO
ENREGISTR
………………
CATEGORIES :
SENIORS
U 20 « JUNIORS »
NUM.DOSSARD : __
CATEGORIES D’AGES :
- Seniors : Avant le 01.01. 1997
- U 20 : 1997-1998-1999
(Seniors uniquement : de 01 à 25)
Nom: …………………………………………………………………………………Prénom:
……………………………………………………………….……………….
Date et lieu de naissance: ………………………………………….…………..………………………….…………………………….……….
Fils de:
………………………..………………….………..…et
Acte de naissance N°:
Adresse personnelle:
……….………
de: ………………………………………………...………………………………………….……..……
Groupe sanguin:
……..……………….
Téléphone:
………………………………………………….…
…………………………………………….………..…………………..……………….………………………………………………………….….
M'engage, en qualité de Joueur au sein du C.S.A :
…………………………………………..……………….………………………………….….
Je m'engage à respecter:




Le règlement du Championnat Football Amateur;
Les lois du jeu édictées par la FIFA;
Les Dix Règles d’Or du Fair-Play : Code FIFA
L'éthique et la morale sportive.
Signature Légalisée
Signature & Cachet Président du club
A Joindre:
 Deux photos (récentes et identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I ou P.C : Copie certifiée conforme
 Dossier médical visé par le Médecin du Club accompagné de
l’attestation de consentement de base et de
l’Electrocardiogramme "E.C.G".
 FNS et Carte de Groupage sanguin.
 Passeport du Joueur (12 à 23 ans).
FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL
LIGUE DE WILAYA DE FOOTBALL *ANNABA*
NUMERO
ENREGISTR
………………
CATEGORIES D’AGES
- U 14 : 2003 - 2004
- U 15 : 2002
- U 17 : 2000 - 2001
CATEGORIES :
- U 14
Nom: …………………………………………………………………………………Prénom:
- U 15
- U 17
……………………………………………………………….……………….
Date et lieu de naissance: ………………………………………….…………..………………………….…………………………….……….
Fils de:
………………………..……………………….………..…et
Acte de naissance N°:
……….………
de:
Groupe sanguin:
………………………………………………...………………………………………….……..……
……..……………….
Téléphone:
…………………………………………………….…
Adresse personnelle:
…………………………………………………….………..…………………..……………….………………………………………………………….….
M'engage, en qualité de Joueur au sein du C.S.A : . . . . . . . . . . . . . . . . , à respecter:




Le règlement du Championnat Football Amateur;
Les lois du jeu édictées par la FIFA;
Les Dix Règles d’Or du Fair-Play : Code FIFA
L'éthique et la morale sportive.
AUTORISATION PATERNELLE
Je soussigné, : ………………………………..…………………………………………..………………………………………….…………………….
Date et lieu de naissance: ………………………..……………………………………….…………..………………………….………………..….
C.N.I / P.C N° …………….………………….Délivrance le: ………………………………….… Par: .……………………………………….….
Demeurant à: ………………………………Commune :………..………………Wilaya :………..…..…Code postal :………….………
Autorise mon fils:………………………..……………………………………… à pratiquer le football au sein de ce Club.
Signature légalisée du tuteur légal
Signature & Cachet Président du club
A Joindre:
 Deux photos (récentes et identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I ou P.C : Copie certifiée conforme U15 – U17
 Dossier médical visé par le Médecin du Club accompagné de
l’attestation de consentement de base et de
l’Electrocardiogramme "E.C.G".
 FNS et Carte de Groupage sanguin.
 Passeport du Joueur (12 à 23 ans).
FÉDÉRATION ALGÉRIENNE DE FOOTBALL
COMMISSION MEDICALE
DOSSIER MÉDICAL DE BASE
JOUEUR :
NOM : _______________ PRENOM :______________________
DATE DE NAISSANCE : _________________(JOUR / MOIS / ANNEE)
CLUB : ____________________________________________
1. CARACTERISTIQUES
Poste
gardien de but
milieu
Latéralisation
gaucher
défenseur
attaquant
droitier
Nombre de matches disputés ces 12 derniers mois
Les 2 pieds
______________
2. ANTECEDENTS MEDICAUX :
2.1 PATHOLOGIES ACTUELLES ET PASSEES
Général
Symptômes de la grippe
Infections (surtout virales)
Fièvre rhumatismale
Coups de chaleur
Commotion
Allergie
nourriture/insectes
Allergie médicaments
non
oui, dans les
4 dernières semaines
Cœur et poumon
non
Dans les 4 dernières
semaines
non
oui, dans les
4 dernières semaines
au repos…
pendant/après l’effort
oui, il y a plus de
4 semaines
Il y a plus de 4 semaines
au
repos…pendant/après
l’effort
Douleur ou oppression
thoracique
Souffle court
Asthme
Toux
Bronchite
Palpitations
Arythmie cardiaque
Autres problèmes
cardiaques
Vertiges
Syncopes
Hypertension
Souffle au cœur
Profil lipidique anormal
Crises, épilepsie
Conseillé d’arrêter le
sport
Fatigué plus vite que
coéquipiers
Diarrhées
oui, il y a plus de
4 semaines
2.2 ANTECEDENTS FAMILIAUX (PARENTS HOMMES DE MOINS DE 55 ANS, PARENTS FEMMES DE
MOINS DE 65 ANS)
non
père
mère
frère/sœur
autre
Mort subite
Mort subite (infantile)
Maladie coronarienne
Cardiomyopathie
Hypertension
Syncope à répétition
Arythmie cardiaque
Transplantation cardiaque
Chirurgie cardiaque
Pacemaker/Défibrillateur
Syndrome de Marfan
Noyade inexpliquée
Accident de voiture inexpliqué
AVC
Diabète
Cancer
Autres (arthrite, etc.)
3. EXAMEN PHYSIQUE GENERAL
Taille ________cm
Poids : ______kg
Glande thyroïde
Nœud lymphatique/rate
normal
normal
anormal
anormal
Poumons
Percussion
normal
anormal
Respiration
normal
anormal
Abdomen
Palpation
normal
anormal
Symptômes du syndrome de Marfan
non
oui, précisez :
déformation du thorax
long bras et longues jambes
pieds plats
scoliose
dislocation du cristallin
autre _______________________
4. SYSTEME CARDIOVASCULAIRE
Rythme
normal
arythmique
Son
normal
anormal, précisez :
dédoublement
paradoxal
3e son
4e son
Souffle
non
oui, précisez :
systolique – intensité ____/6
diastolique – intensité ____/6
claquements
changements durant la manœuvre de Valsalva
changements après s’être levé brusquement
Œdème périphérique
non
oui
Veine jugulaire (position à 45°)
normal
anormal
Reflux hépato-jugulaire
non
oui
Vaisseaux sanguins
Pouls périphérique
palpable
Bruits vasculaires
non
oui
Varices
non
oui
non palpable
Pouls après 5 minutes de repos
______ /min
Pression artérielle en position allongée sur le dos après 5 minutes de repos
Bras droit
___ / ___ mmHg
Bras gauche
___ / ___ mmHg
Cheville
___ / ___ mmHg
4.1 ECG 12 ELECTRODES* EN POSITION ALLONGEE SUR LE DOS APRES
5 MINUTES DE REPOS
* Joindre en copie
Rythme/conduction
Indices temporels
Dilatation auriculaire
normal
PQ ______ ms
non
anormal, précisez :
battements ventriculaires prématurés
battements supraventriculaires prématurés
tachycardie supraventriculaire
arythmie ventriculaire
flutter auriculaire/fibrillation
grande amplitude (onde delta)
bloc atrio-ventriculaire, précisez :
premier degré
second degré type I
second degré type II
troisième degré
QRS ______ ms
QTc ______ ms
oui, gauche (partie négative de l’onde P dans
V1≥0,1mV en amplitude et ≥0,04 s en durée)
oui, droite (pic d’onde P dans électrodes II et III ou
V1≥0,25mV en amplitude)
Dépolarisation/complexe QRS
Axe
normal
anormal (≥+120° ou -30° à -90°)
Voltage
normal
anormal
Hypertrophie du ventricule gauche
Ondes Q
non
oui
normal
anormal (>0,04 s en durée ou >25% en
amplitude des ondes R ou QS à 2 électrodes ou plus
Bloc de branche
non
oui, précisez :
gauche complet (>0,12 s)
droit complet (>0,12 s)
antérieur gauche incomplet
postérieur gauche incomplet
incomplet droit
Onde R
normal
onde R ou R’ pathologique dans l’électrode V1
(≥ 0,5mV en amplitude + R/S ratio ≥1)
autres
Repolarisation (segment ST, ondes T, intervalle QT)
normal
anormal, précisez :
Électrode
I
II
III
aVR aVL AVF v1
v2
v3
V4
V5
V6
Baisse des ondes ST
Aplatissement
des ondes T
Inversion des ondes T
Repolarisation
prématurée
Résumé de l’analyse de l’ECG
normal
anormal
5. RESULTATS SANGUINS (A JEUN)
Hémoglobine
______ mg/dl
Hématocrite
______ %
Érythrocytes
______ mg/dl
Thrombocytes
______ mg/dl
Leucocytes
______ mg/dl
Glucose
______ mmol/l
6. RESUME DE L’EVALUATION
Suspicion de pathologie cardiaque
non
oui, précisez : ______________________________________
Autres pathologies
non
oui, précisez : ______________________________________
APTE A LA PRATIQUE DU FOOTBALL
oui
non
MEDECIN EXAMINATEUR ET INSTITUTION
Nom : ________________________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Téléphone :__________________________ Fax : _____________________________
Courriel _______________________________________________________________
Date :_______________________ Signature : _________________________________