DOSSIER OSTEOPOROSE (Pierre Khalifa)

RHUMATOLOGIE
Pierre KHALIFA
DOSSIER OSTEOPOROSE (Pierre Khalifa)
Enoncé
Une femme de 46 ans, sans enfants, vous consulte pour une sensation de fatigue générale, un état
dépressif et une nervosité d’apparition récente. Elle se plaint aussi de la survenue, imprévisible, de
bouffées de chaleur et de sueurs nocturnes qui l’obligent à se changer. Les rapports sexuels lui
deviennent pénibles en raison d’une sécheresse vaginale. Elle n’a plus de règles depuis un an. Elle
fume un paquet de cigarettes par jour depuis l’âge de 17 ans. Elle n’a pas d’antécédents notables. Sa
mère, 70 ans, a eu vers 55 ans une fracture du poignet et un cancer du sein considéré comme guéri.
A l’examen clinique : elle pèse 43 Kg pour 1.63 m. La PA est de 130 / 80 mmHg. La palpation des
seins et l’examen gynécologique sont normaux.
Q1/ Quel diagnostic évoquez-vous ? Quel(s) examen(s) demandez-vous pour le confirmer ?
Q2/ Quelles informations apportez-vous à la patiente à propos de ses interrogations sur
l’intérêt d’un traitement hormonal substitutif de la ménopause ?
Q3/ La patiente vous fait part de son désir de traitement hormonal. Rédigez les ordonnances.
Elle décide d’arrêter ce traitement après un an et la survenue chez sa sœur d’un cancer du
sein.
Q4/ Faut-il prescrire une ostéodensitométrie à cette patiente ? Justifiez votre réponse.
La densité minérale osseuse est basse (T-score à – 2 DS au rachis et à – 1.5 DS au col fémoral).
Q5/ Quel traitement lui proposeriez-vous ?
La patiente vous consulte 5 ans plus tard pour une douleur dorso-lombaire aiguë brutale,
apparue alors qu’elle soulevait sa vieille mère âgée clouée au lit par une fracture du col
fémoral. Les douleurs, intenses dès qu’elle se lève, sont soulagées par le repos au lit ; la
marche est impossible. La palpation de D12 est douloureuse avec raideur localisée et
contracture musculaire. Elle pèse 45 Kg pour 1.60 m. Le reste de l’examen, en particulier
neurologique, est normal.
Q6/ Quel diagnostic évoquez-vous ?
Q7/ Quel examen demandez-vous pour le confirmer ?
Q8/ Quel traitement lui proposeriez-vous ?
Q9/ Quels examens biologiques lui demandez-vous au préalable ?
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Pierre KHALIFA
CORRECTION
Q1/
Il faut évoquer une ménopause
 Devant l’arrêt SPONTANE des règles > 12 mois chez une femme de plus de 45 ans
 Devant les signes climatériques d’hypoestrogénie : bouffées de chaleur ; sueurs
nocturnes ; sécheresse vaginale avec dyspareunie +/- signes neuro-psychiques.
Aucun test biologique n’est nécessaire à ce stade pour confirmer ce diagnostic.
Q2/
Il faut l’informer des effets favorables du traitement par les œstrogènes naturels :
 Pour réduire les signes climatériques et améliorer la qualité de vie.
 Pour prévenir la perte de masse osseuse et l’ostéoporose.
Il faut l’informer des risques potentiels du traitement œstrogénique :
 Risque accru de cancer du sein (favorisé ici par les antécédents maternels)
 Risque accru d’accidents cardio-vasculaires (favorisés ici par les antécédents
personnels de tabagisme et les antécédents paternels).
 Risque accru de maladie thromboembolique veineuse
 Risque accru de cancer de l’endomètre (en l’absence de traitement progestatif
associé aux œstrogènes en cas de conservation utérine)
Q3/
1/ Ordonnance du traitement hormonal de la ménopause (THM) en l’absence de
contre-indication formelle (cancer du sein évolutif ; AVC ; insuffisance coronaire), sous
surveillance en raison de l’antécédent maternel de cancer du sein :
 Un oestrogène naturel (17 bêta-oestradiol) par voie percutanée ou transdermique.
 Une progestérone naturelle (Utrogestan® 2 caps./J) en l’absence d’hystérectomie
 En schéma séquentiel (avec règles) ou continu (sans règles) : œstrogène (21 jours) +
progestatif (les 12 à 14 derniers jours de la prise d’œstrogènes) avec fenêtre de 7 jours
ou œstrogène en continu + progestatif (12 à 14 jours).
 A la dose minimale efficace et pour la durée de traitement la plus courte possible
(fenêtres thérapeutiques annuelles pour vérifier la régression des signes climatériques).
2/ Ordonnance d’examens biologiques (avant traitement puis 3 à 6 mois après le début) :
exploration lipidique à jeun + bilan glucidique
3/ Ordonnance de mammographie (avant traitement puis annuelle)
4/ Ordonnance d’ostéodensitométrie (Cf. Question suivante)
Q4/
Oui : cette patiente ménopausée a un risque accru d’ostéoporose qui rend légitime la
pratique d’une ostéodensitométrie qui sera remboursée car elle a un IMC bas < 19
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Q5/
Il existe une ostéopénie densitométrique (T-score entre – 1 et – 2.5 DS).
Il faut corriger les facteurs de risque par des mesures hygiéno-diététiques :
 Arrêt du tabac +++ (également facteur de risque vasculaire)
 Régime riche en calcium et en vitamine D
 Lutte contre la sédentarité par l’exercice physique
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Q6/
Il faut évoquer une fracture –tassement vertébrale dorsale basse (D12) devant la
douleur aiguë d'emblée maximale + la perte de taille (3 cm)
Liée à une ostéoporose post-ménopausique :
 Douleurs mécaniques + FV de la charnière dorso-lombaire sans signes de compression
 Ostéoporose densitométrique + facteurs de risque de masse osseuse basse
 Pas d’AEG ni d’arguments pour une pathologie maligne évolutive.
Q7/
Il faut confirmer la fracture vertébrale par des radiographies du rachis dorso-lombaire
de face et de profil (+/- cliché centré sur la charnière dorso-lombaire) :
 Diminution de hauteur d’un mur vertébral +++ (généralement antérieur ou moyen)
 Fracture antérieure « en coin » (vertèbre cunéïforme) ou enfoncement des 2 plateaux
vertébraux (vertèbre biconcave) ou tassement global (« en galette »).
L’origine ostéoporotique de la fracture vertébrale est évoquée devant :
 La fracture épargnant le mur et l’arc postérieurs de la vertèbre
 La présence d’une augmentation diffuse de la transparence osseuse.
 La présence de FV dorsales ou lombaires (jamais cervicales) asymptomatiques
 L’absence de signes en faveur d’une pathologie maligne (lyse ; géodes)
Q8/
Traitement de la fracture vertébrale :
 Mise en décharge et repos (lever précoce contre l'ostéoporose d'immobilisation).
 Traitement antalgique : paracétamol seul ou associé à la codéine ou au tramadol (4 à
6 cp/J) ± AINS en l’absence de contre-indications (traitement morphinique si besoin)
 Orthèse d’immobilisation : coquille plâtrée en cas de fractures dorsales basses
hyperalgiques ; lombostat en cas de fracture lombaire, utile lors de la mise en charge.
Traitement anti-ostéoporotique :
 Bisphosphonate en première intention, en l’absence de contre-indication
(œsophagite ; hypocalcémie ; insuffisance rénale = clairance créatinine < 30 ml/mn) :
alendronate (Fosamax® 70 mg) ou risédronate (Actonel® 35 mg) en 1 cp/semaine, à
jeun, 30 à 60 minutes avant le petit déjeuner, sans se coucher après la prise du
médicament ou acide zolédronique en IV (Aclasta® 5mg par an).
 SERM en cas de facteurs de risque de cancer du sein et de contre-indication aux BP :
raloxifène 60 mg (Evista® / Optruma®, 1 cp/J) en l’absence de contre-indication
(antécédents thrombo-emboliques ; insuffisance rénale).
 Tériparatide si 2 fractures vertébrales ou plus
NB/ La poursuite des règles hygiéno-diététiques est essentielle (Cf. Supra)
A distance, en cas de cyphose sur FV étagées : rééducation rachidienne et massages
antalgiques pour lutter contre les positions antalgiques cyphotiques
Q9/
Le bilan biologique vise à éliminer les causes d’ostéoporose secondaire par sa normalité :
 NFS - VS et électrophorèse des protides (pour éliminer myélome et métastase)
 Bilan phosphocalcique sérique et urinaire couplé au dosage de la créatininémie
(pour éliminer une ostéomalacie, une ostéodystrophie rénale, une hyperparathyroïdie)
 Un dosage de la 25-hydroxy-vitamine D (pour rechercher une carence).
 Au moindre doute : une TSH (hyperthyroïdie ?) et une PTH (hyperparathyroïdie ?).
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