rachis - IFPVPS
publicité
GONARTHROSE I – DEFINITION Arthrose du genou. On distingue, en fonction des compartiments touchés : - Arthrose fémoro-tibiale interne. Arthrose fémoro-tibiale externe. Arthrose fémoro-patellaire. II – ANATOMIE (fig 1) Articulation fémoro-tibiale : les 2 condyles fémoraux (externe et interne) s’articulent avec les 2 plateaux tibiaux (externe et interne). Articulation fémoro-patellaire : rotule qui s’articule avec la trochlée (gorge trochléenne comparable à une poulie). Le quadriceps s’insère sur la rotule, laquelle est reliée au tibia par le tendon rotulien. La contraction du quadriceps permet alors l’extension du genou. Genou stabilisé par 2 ligaments croisés intra-articulaires (antérieur et postérieur) et 2 ligaments latéraux (interne et externe). Les ménisques permettent une meilleure congruence entre les condyles fémoraux convexes et les plateaux tibiaux quasiment plats. III - PHYSIOLOGIE Mobilité : uniquement flexion/extension (quelques degrés seulement en rotations et valgus/varus). Importance du rôle amortisseur des ménisques (répartition homogène des pressions pour le cartilage). Importance du rôle stabilisateur des ligaments (usure accrue du cartilage en cas de laxité). Augmentation des pressions fémoro-patellaires au fur et à mesure que le genou fléchit (éviter les positions accroupies en cas d’arthrose rotulienne). 1 IV – ETIOLOGIE A/ Gonarthrose primitive Plus fréquemment chez les femmes, vers 40-50 ans. Fréquence de l’obésité. Gonarthrose bilatérale généralement. B/ coxarthrose secondaire 1/ Défauts d’axe Soit constitutionnels, soit acquis (ex : post-traumatique). Genu varum (fig 2) - Genu valgum (fig 2) - Contraintes excessives sur le compartiment fémoro-tibial interne. Contraintes excessives sur le compartiment fémoro-tibial externe. Défaut d’axe de l’appareil rotulien (fig 3) - Si l’axe de la course de la rotule n’est pas parallèle à celui de la trochlée, il apparaît une usure prématurée du cartilage. L’appareil extenseur est habituellement dévié en dehors, expliquant les sub-luxations externes de la rotule et la plus grande fréquence d’arthrose fémoro-patellaire externe. 2/ Causes articulaires Diverses origines de lésions du cartilage : traumatismes (contusions, fractures), méniscectomie, hyperlaxité ligamentaire, arthrites infectieuses ou inflammatoires, goutte, chondrocalcinose … 2 V – CLINIQUE De même qu’avec la coxarthrose, il apparaît progressivement une douleur mécanique, gênant les activités physiques. La gêne dans les escaliers est particulièrement marquée. Position assise prolongée douloureuse lors d’arthrose rotulienne (« signe du cinéma »). La gonalgie doit faire penser systématiquement à éliminer une pathologie de la hanche. L’articulation du genou est plus superficielle que la hanche. Son examen clinique est plus riche en informations : - Défauts d’axe visibles à l’œil nu. Genou augmenté de volume par les ostéophytes ou par un épanchement intra-articulaire (« choc rotulien »). Mobilités du genou peu limitées quand gonarthrose. Craquements douloureux lors de la mobilisation de la rotule en cas d’arthrose fémoro-patellaire (« signe du rabot »). Indice algofonctionnel (cf tableau 1) VI – EXAMENS PARACLINIQUES 1/ Biologie Normale. 2/ Imagerie Radiographie standard : deux genoux debout, en comparatif, de face et de profil, avec un cliché en schuss (pour mieux voir la zone portante condylienne postérieure) et une incidence axiale fémoro-patellaire (à 45° de flexion) pour voir l’arthrose rotulienne. Signes radiologiques d’arthrose sur le ou les compartiments concernés (fig 3 et 4). Rarement scanner (parfois pour apprécier l’axe de l’appareil extenseur) ou IRM (pour préciser surtout l’état des ligaments croisés). VII – EVOLUTION Idem coxarthrose classique. 3 VIII – TRAITEMENT 1/ Traitement médical Il est comparable à celui de la coxarthrose : importance de l’amaigrissement en cas de surcharge pondérale, phases de repos notamment dans les poussées congestives d’arthrose, utilisation d’une canne côté opposé. Les anti-arthrosiques à action lente ont été surtout étudiés et ont prouvé leur efficacité dans la gonarthrose. Infiltrations de corticoïde plus facilement et plus fréquemment réalisées pour calmer les douleurs de gonarthrose que de coxarthrose. Cas particulier des injections intra-articulaires d’acide hyaluronique (ex : Synvisc, Hyalgan, Adant …) AMM pour la gonarthrose : 3 injections à une semaine d’intervalle. Améliore les caractéristiques visco-élastiques du liquide synovial (dont le pourcentage d’acide hyaluronique diminue en cas d’arthrose). Améliore le confort du patient en lui permettant de reculer la date d’une éventuelle intervention chirurgicale. 2/ Traitement chirurgical a) Préventif En cas d’arthrose peu évoluée, possibilité de correction des défauts d’axe. Généralement, ostéotomie tibiale de valgisation sur genu varum (qui est beaucoup plus souvent responsable d’arthrose que le genu valgum) (fig 5). Parfois, transposition et avancement de la tubérosité tibiale antérieure pour corriger une sub-luxation externe de rotule. Très rarement ostéotomie de varisation pour genu valgum. b) Curatif En cas d’arthrose évoluée : - Prothèse unicompartimentale (interne le plus souvent) pour les arthroses fémoro-tibiales localisées (fig 6). Rarement prothèse fémoro-patellaire car faible taux de réussite pour les arthrose rotuliennes. Prothèse totale du genou, la plus fréquente, avec ou sans remplacement du cartilage rotulien (fig 7). Actuellement, prothèse à glissement, souvent avec une butée postérieure pour plus de stabilité (les premières prothèses mises au point présentaient une charnière qui solidarisait l’élément prothétique fémoral et l’élément tibial). Les derniers progrés de ces prothèses permettent d’espérer une durée de vie qui se rapproche de celle des prothèses de hanche (15 à 20 ans). 4 _ 5
