D - ermancia
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DOSSIER-PATIENT EDUCATION AUTOMESURE TENSIONNELLE ERMANCIA FICHE D’IDENTIFICATION PATIENT NOM : ……………………………………………………………………………… PRENOM : …………………………………………………………………………………… Date de Naissance : ………………………………………………………………………….. Profession : ………………………………………………………………………………….. Adresse : ……………………………………………………………………………………... Téléphone : …………………………………………………………………………………… Organisme de couverture sociale : ………………………………………………………….. Numéro de Sécurité Sociale : ………………………………………………………………… Ancienneté de l’HTA (ans) : Grade de l’HTA : 1 - 2 - 3 Traitement : Facteurs de risque associés : Complications cardioneurovasculaires : MEDECIN PRESCRIPTEUR Dr : ……………………………………………………………………………………………. Adresse : ……………………………………………………………………………………… Téléphone : …………………………………………………………………………………… Date de prescription : …………………………………………………………………………. EVALUATION DES CAPACITES D’APPRENTISSAGE Le patient présente-t-il une des contre-indications à l’automesure ci-dessous ? 1- Patient non motivé 2- Patient anxieux ou obsessionnel 3- Patient présentant une arythmie cardiaque OUI-NON OUI-NON OUI-NON 4- Patient présentant des difficultés de compréhension OUI-NON 5- Patient avec une incapacité physique OUI-NON Le patient est-il capable de suivre ces séances d’éducation ? OUI – NON 1 CONTRAT PATIENT/ INFIRMIER(E) En application de l’article R-4311-1 du Code de santé publique, est conclu un contrat entre : - D’une part : le patient, M……………………………………………………………………………………………… Demeurant à : ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… - D’autre part, le(la) formateur (trice), M……………………………………………..……..……infirmier(e) libéral(e) exerçant à : ……………………………………………………………………………………………….. En exécution du présent contrat, L’infirmier(e) s’engage à respecter les termes du projet de formation présenté. Le patient accepte de son plein gré cette formation, après avoir pris connaissance du programme et du déroulement des séances. L’action de formation débutera à compter du : ...................................... Fait à …………………………………………….…, le ……………………………………….. Signature Patient Signature Infirmier(e) 2 QUESTIONNAIRE D’EVALUATION INITIALE DATE………..…….. I- HTA : NOTIONS GENERALES VRAI FAUX 1. Pour donner ses valeurs de tension artérielle, il est recommandé de dire, par exemple 145/85 au lieu de 14/8 2. L’hypertension correspond à un excès de pression du sang qui circule dans les artères 3. C’est mon stress qui est à l’origine de mon HTA 4. L’HTA a toujours une cause connue 5. Je vais guérir de mon HTA après 6 mois de traitement 6. En général, l’HTA ne provoque pas de symptômes 7. Mon HTA peut favoriser de graves maladies II- HTA : NOTIONS DE TRAITEMENT VRAI FAUX 1. L’HTA doit aussi être traitée par des mesures hygiénodiététiques 2. Avec mon HTA, il n’est pas nécessaire de réduire la consommation de sel 3. Avec mon HTA, je ne peux pas faire de sport 4. Avec mon HTA, je ne peux pas prendre de bains de mer 5. En cas de surcharge, la perte de poids est importante pour stabiliser ma tension artérielle 6. Les médicaments pour ma tension doivent être pris tous les jours 7. Si ma tension artérielle est trop élevée, je peux changer les doses de médicaments moi-même 8. Les médicaments pour ma tension ne peuvent pas provoquer d’effets indésirables 9. En cas d’effets indésirables, j’en parle à mon médecin ou mon pharmacien 10. Si j’ai un effet indésirable, j’arrête de prendre mes médicaments III- HTA : NOTIONS D’AUTOMESURE VRAI FAUX 1. La meilleure méthode de contrôle de ma tension artérielle est l’automesure 2. La prise de mesure se fait debout 3. C’est suffisant de prendre ma tension 1 fois le matin de temps en temps 4. Je fais mon automesure avant la consultation chez le médecin et chaque fois qu’il le demande 5. Ma TA doit être inférieure, en automesure à 135/85 mmHg 6. Je peux mesurer ma TA après un effort physique 7. Je garde le poing serré pour la mesure de ma TA 8. C’est normal que les mesures prises en automesure soient différentes de celles chez le médecin NOTE : /25 3 QUESTIONNAIRE D’EVALUATION FINALE DATE……………….. IV- HTA : NOTIONS GENERALES VRAI FAUX 1. Pour donner ses valeurs de tension artérielle, il est recommandé de dire, par exemple 145/85 au lieu de 14/8 2. L’hypertension correspond à un excès de pression du sang qui circule dans les artères 3. C’est mon stress qui est à l’origine de mon HTA 4. L’HTA a toujours une cause connue 5. Je vais guérir de mon HTA après 6 mois de traitement 6. En général, l’HTA ne provoque pas de symptômes 7. Mon HTA peut favoriser de graves maladies V- HTA : NOTIONS DE TRAITEMENT VRAI FAUX 1. L’HTA doit aussi être traitée par des mesures hygiénodiététiques 2. Avec mon HTA, il n’est pas nécessaire de réduire la consommation de sel 3. Avec mon HTA, je ne peux pas faire de sport 4. Avec mon HTA, je ne peux pas prendre de bains de mer 5. En cas de surcharge, la perte de poids est importante pour stabiliser ma tension artérielle 6. Les médicaments pour ma tension doivent être pris tous les jours 7. Si ma tension artérielle est trop élevée, je peux changer les doses de médicaments moi-même 8. Les médicaments pour ma tension ne peuvent pas provoquer d’effets indésirables 9. En cas d’effets indésirables, j’en parle à mon médecin ou mon pharmacien 10. Si j’ai un effet indésirable, j’arrête de prendre mes médicaments VI- HTA : NOTIONS D’AUTOMESURE VRAI FAUX 1. La meilleure méthode de contrôle de ma tension artérielle est l’automesure 2. La prise de mesure se fait debout 3. C’est suffisant de prendre ma tension 1 fois le matin de temps en temps 4. Je fais mon automesure avant la consultation chez le médecin et chaque fois qu’il le demande 5. Ma TA doit être inférieure, en automesure à 135/85 mmHg 6. Je peux mesurer ma TA après un effort physique 7. Je garde le poing serré pour la mesure de ma TA 8. C’est normal que les mesures prises en automesure soient différentes de celles chez le médecin NOTE : /25 4 RAPPORT DE MISSION D’EDUCATION Infirmier(e) formateur(trice) : M…………………………… Au Dr………………………………… Je vous transmets le rapport d’Evaluation des acquis du programme « automesure tensionnelle ERMANCIA » de votre patient : M…………………………………………………………………………………………… o Le patient maîtrise les notions-clés sur l’HTA et la pratique de l’automesure, des séances supplémentaires ne sont pas nécessaires o Il est nécessaire de prolonger la mission d’éducation (nombre)……..séances supplémentaires pour les raisons suivantes : par ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Fait à ………………………………………le ………………………………………………... EVALUATION DES ACQUIS DU PROGRAMME « AUTOMESURE TENSIONNELLE ERMANCIA » Critères d’évaluation Satisfaisant Amélioration nécessaire Connaissances générales sur l’HTA et ses complications Connaissances générales sur les mesures hygiéno-diététiques Connaissances générales sur les traitements pharmacologiques de l’HTA Horaires des prises de la PA Installation du patient Ajustement du tensiomètre (brassard ou poignet) Position du bras Lecture des résultats sur le tensiomètre Transmission des résultats sur support papier Connaissances des valeurs normales en auto-mesure Connaissance et application de la « règle des 3 » 5
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