Formulaire 2ème avis Patient / Avis sur dossier Cancer sénologique

Formulaire 2ème avis Patient / Avis sur dossier Cancer sénologique gynécologique
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SPÉCIALITÉ(S) CONCERNÉE(S)
Ne conservez qu’un seul item :
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Oncologie médicale
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Chirurgie oncologique
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Radiothérapie
1. INFORMATIONS CONCERNANT LE PATIENT
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NOM :
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PRENOM :
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DATE DE NAISSANCE :
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SEXE :
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Téléphone
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Email
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Adresse postale :
2. VOTRE DEMANDE EN RÉSUMÉ
Ecrivez (5 lignes maximum)
3. DIAGNOSTIC PRINCIPAL
Ne conservez qu’un seul item :
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Cancer du sein
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Cancer de l’ovaire
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Cancer de l’endomètre
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Cancer du col de l’utérus
4. INFORMATIONS CONCERNANT LE CANCER
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Date de diagnostic du cancer :
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Stade actuel de la maladie (ne conservez qu’un seul item)
-Nouvellement diagnostiqué
-Récidive locale
-Métastases
5. Documents à joindre à votre demande (format accepté jpg, pdf…) :
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Compte rendu d’anatomopathologie (Obligatoire)
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Bilan d’extension (CR d’imagerie IRM, Scanner, Pet Scan, …)
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Compte rendu opératoire
-
Dernier compte rendu de biologie (Obligatoire)
6. SI LE TRAITEMENT A DÉJÀ DÉBUTÉ, merci de préciser et de dater les chirurgies,
radiothérapies, chimiothérapies, et autres traitements réalisés.
•
Ecrivez ici
7. LE PATIENT SOUFFRE-T-IL D'AUTRES PATHOLOGIES CHRONIQUES (ex :
Hypertension, diabète, problèmes cardiaques, allergies …) ?
•
Si oui précisez en écrivant ici
8. ETAT GÉNÉRAL (ne conservez qu’un seul item)
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Aucune restriction d'activité
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Activité diminuée - travail possible
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Incapacité de travailler mais alité moins de 50% du temps
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Alité ou en chaise plus de 50% du temps
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Alité ou en chais
9. ETES-VOUS OUVERT À UNE PARTICIPATION A UN ESSAI THÉRAPEUTIQUE ?
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Oui/Non
10. LE PATIENT BÉNÉFICIE-T-IL D'UNE ASSURANCE MÉDICALE?
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Assurance maladie française
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Carte européenne avec accord pour une prise en charge
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Aide médicale d'Etat
•
Assurance privée
•
Pas d'assurance
•
Autre
11. COORDONNEES DU MEDECIN TRAITANT:
NOM
ADRESSE POSTALE
TÉLÉPHONE
E-MAIL