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Monsieur G. 82 ans est hospitalisé dans le service de gériatrie ou je travaille pour la prise en charge des conséquences d’une chute mécanique (pneumopathie hypoxémiante et rhabdomyolyse). Le patient a pour principaux antécédents une hypertrophie de la prostate, des allergies multiples, un AVC non séquellaire et une dépression . Son ordonnance comportait ; KARDEGIC 160 mg ; inexium 40 mg, deroxat 20 mg , polaramine 2 mg : 1 cp à tous les repas , atarax : 1 cp le soir , xatral 10 mg lp : cp le matin , paracetamol 1g : 1cpx4 si douleur , tramadol 50 mg : 1cp si douleur et BI profenid 100 LP : 1cp le matin et le soir Il vit à la maison avec sa femme , sans aide. Il est peu autonome pour les gestes de la vie quotidienne ( sa femme l’aide à faire sa toilette , à l’habiller ).Elle fait également le ménage, les courses et les repas . La prise de sang montrait un syndrome inflammatoire et une hyponatrémie à 125. La première fois que j ai vu mon patient et sa femme c est la détresse de cette dernière qui m’a marqué .je pensais dans un premier temps qu’elle était inquiète pour son époux car il était hospitalisé .elle m’a répondu que certes elle était inquiète de cela mais qu’elle était complètement épuisée., qu’elle n’arrivait plus à faire tous toute seule .Je lui ai demandé pourquoi elle n’avait pas pris des aides à la maison , elle m ‘a dit que c était trop cher , qu’ils n’en n’avaient pas les moyens financiers .Mais qu’elle avait de plus en plus de mal à s’en occuper car il était trop lourd pour elle .Elle m a fait de la peine car on voyait vraiment qu’elle voulait s ‘occuper de son mari mais qu’elle n y arrivait plus .Je lui ai parlé des aides sociales qu’on pouvait potentiellement mettre en place et que l assistante sociale allait venir . Au moment de faire les prescriptions de mon patient je me suis retrouvée avec une ordonnance que j ai trouvé assez iatrogène . J ai donc appelle le médecin traitant qui m ‘a confirmé qu’il prenait un anti histaminique mais sans que des allergies soient retrouvées , des anti douleurs car il a de l’arthrose et qu’ il avait le deroxat depuis plusieurs années . .J’ai donc décidé d’élaguer l’ordonnance en supprimant l inexium , les AINS, le tramadol .le deroxat m a posé problème à cause de hyponatrémie j ai beaucoup hésité car la patiente n’avait pas de trouble ionique jusqu’à présent , mais garder une antidépresseur au long cours ce n’est pas vraiment recommander j’ai donc décidé de l arrêter .. Quand j ai fait ce petit élagage je me suis posée de multiples questions :ai je bien fait ?J ai imaginé les pires scenarios dont le suicide de mon patient suite à l arrêt du deroxat . Le Kardégic m’a aussi posé un problème car son AVC était une notion que le médecin avait eu son prédécesseur recopié de contre rendu en compte rendu sans que l’on puisse établir son origine. Jai donc décider de le garder , sans changement de posologie .je voyais déjà mon patient faire un AVC durant la nuit et qu’on demande qui était le mauvais médecin ayant arrêté ce médicament ou pire la mort de mon patient suite à une IDM . En effet il est beaucoup plus simple de prescrire que de deprescrire . Je me trouvais seule et un peu perdu en ce début de stage devant mon ordinateur .En maintenant après deux mois dans stage j’ai appris une chose essentielle : le dé prescription .En effet pour chaque patient nous faisons un tableau avec leurs maladies , leurs médicaments et on voit si ils ont le traitement optimal pour chaque maladie et si il y a des médicaments sans maladie identifiée. Chez mon patient j ai fait des choix selon mes habitudes ,ce que j’avais appris durant mes années études mais sans fondement .De plus, je ne me suis pas du tout intéressée au interactions médicamenteuses ;notion que j allais vite découvrir dans ce stage . Le sevrage en AINS et tramadol ne m’ont pas posé de problème par contre suite à l arrêt de l Atarax a été très compliqué .En effet même si j ai expliqué à mon patient la raison de la dé prescription ce dernier n avait pas l ‘aire convaincu mais a été d ‘accord pour essayer .je lui au diminué d’un quart de comprimé .Dans les jours qui ont suivi min patient n ‘a pas présenté de syndrome de sevrage physique mais mentale .Ce dernier se plaignait sans cesse qu’il n arrivait pas à dormir et qu’il avait besoin de sa dose complète .J ai cédé et je lui ai re prescrit sa dose habituelle même si je pense que c’est plus délétère qu’autre chose et sans bénéfice réel .J’ai beaucoup réfléchi sur in échec de sevrage , je pense qu’ en travaillant à l hôpital de prescrire ce que prescrit le médecin traitant est très dure .En effet les patients ont plus confiance en leur médecin traitant qui le connaît depuis plusieurs années que nous qui le connaissons depuis plusieurs heures en plus ils ont l ‘impression qu’on critique leur médecin traitant et ca les patients n’aime pas non plus .Je pense donc que seule le médecin traitant peut obtenir une sevrage grâce à l alliance thérapeutique forte . Durant l hospitalisation mon patient avait systématiquement des tensions élevées .J ai donc décidé de lui introduire un traitement hypotenseur : l’amlor .Pourquoi l amlor .Je ne saurais le dire mais dès qu’un patient qui n’est pas diabétique c’est mon médicament de première intension .Je ne saurais revenir à l’origine de mon amour pour ce dernier mais il est profond. Comme tous patients de gériatrie qui chutent nous avons fait un test hypotension orthostatique qui c est avéré d’être positive .Le patient avait plusieurs raisons de faire de l hypotension d’une part à cause de ses médicaments contre la maladie de parkinson et d’une être du fait de la maladie de parkinson qui entraine en dysautotomie. J’ai donc prescrit à mon patient des bas de contentions de grade 2, et je lui au prescrit du gutron. Mais je ne sais pas si il y a autres choses à faire pour les hypotensions orthostatiques neurogènes. Durant son séjour, nous avons établis les scores de dépendances avec la grille aggir puis on a fait une demande APA afin qu’ils aient les ressources afin de payer les aides mises en place, aide à la toilette et à l habillage 2 fois par jours, aide à faire la ménage 2 heures 2 fois par semaine et une auxiliaire de vie 2 fois par semaine afin de faire les courses et autres taches domestiques. Les aides ont été mises en place par l’assistante sociale mais je me suis demandée comment je ferrais une fois dans mon cabinet sans aide car je ne sais pas de tout comment on obtient APA, ou ASPA. Je voulais donc faire comme axe - iatrogénie sur l ordonnance de mon patient en suivant es recommandations start and stopp( on en a parlé au tutorat et en stage) en prenant en charge le sevrage des benzodiazépine et hyponatrémie médicamenteuse prescrire - -traitement hypertension artérielle chez la personne âgée - aide sociale APA ET ASPA. I/choix hypertenseur chez les personnes âgées et prise en charge d’une hypotension orthostatique 1°HTA adulte ; L’ Objectif de pression artérielle systolique chez les plus de 80 ans est inferieur à 150mmHg,sans hypotension orthostatique, en ne pas dépassant pas la prescription de plus de trois antihypertenseurs Il existe 5 classes médicamenteuses en France : -Les diurétiques : -Les inhibiteurs calciques -Les inhibiteurs de l enzyme de conversion, -Les antagonistes de récepteurs de l angiotensine 2 -Beta bloquants En France : le choix des hypertenseurs se fait en fonction des antécédents des patients et de ses co morbidités. Les recommandations qu’avaient émises HAS mais qui ont été suspendu recommander les diurétiques thiazidiques et les inhibiteurs calciques chez les personnes âgées Les dernières recommandations françaises datent de 2015 se basent sur une étude prenant en compte l’efficacité en termes de réduction de la mortalité, de prévention des événements cérébro et cardiovasculaires, la tolérance, la persistance au Traitement) et sur le critère d’efficience .Elle a permit de rapporter les différences entre les différentes classes .Il vaut mieux choisir les IEC, les inhiteurs calciques et les diurétiques thiazidiques. La non efficience des bêtabloquants en l’absence de complications cardiovasculaires a été démontrée. En 2013 ils recommandait de préférence les diurétiques ou les IEC . Les recommandations européennes ne tranchent pas non plus. Dans le littérature une méta analyse de 2003 regroupent des articles sur 10 ans a démontré que les diurétiques sont plus efficaces en terme de mortalité cardiovasculaire et en terme de mort et mortalité pour une TA similaire. La société de cardiologie américaines a publié un recommandations sur les personnes âgées en démontrant qu’ à part les beta bloquant les autres classes médicamenteuses ont démontré une efficacité sur la réduction des évènements cardio vasculaire.. Cette tendance est confirmé par la revue prescrire pour les patients en générale qui portent également son choix sur les diurétiques thiazidique avec comme second choix les IEC chez les patients de tous âgée même chez les plus de 80 ans .Les IEC sont proposée en en premiers choix pour les patients diabétiques ou à risque de diabète car les diurétiques thiazidiques ont un risque hyperglycémie . En effet les IEC sont moins bons que les diurétiques dans la prévention des AVC ; les inhibiteurs calciques dans celui de la prévention cardiovasculaire Interaction médicamenteuse : Diurétique thiazidique Hyponatremie, hyperglycemie hyperuricemie alcalose hypochloremique Desydratation Douleur musculaore crmape Troible digestif Cephalée Insuffisnace renale Hypotension arterielle IEC/sartan Beta bloquant lls diminuent la production de rénine) insuffisance cardiaques , ralentisseiurs de la conduction , bradycardies , hyptension arterielles bronchospasme liées au blocage beta 2 des muscles misses bronchiques angor en cas de cas de sevrage subite exacerbation d’un syndrome de raynaud -CEPHALÉES N VETIGES trouble digestif dont les diarrhées HYPOTENSION ARTERIELLE SENSATION VERTIGINEUSE , FAITIGUE , CEPHALÉE PARESTHESIE TROUBLE DIGESTIFS HYPERKALIEMIE, HYPONATREMIE INSUFFISNACE RENALE ATTEINTE CUTANÉE PHOTO SENSIBILITÉ Vasodilatation périphérique(céphalée , bouffée de chaleur, oedeme des chevilles , pises de poids hypotension) Troubles digestif ( RGO, constipation) Trouble de ka conduction , BAV bradycardie Accroissement des gencives gynécomastie Toux hypoglycémie Crampes hypoglycémie trouble érection Insuffisance renale (ains IEC ) Hyponatremiant Bradycardie : Anti arythmique bradycardisant (amiodarone, digoxine, inhibiteurs calciques Hyponatrémie (diurétique, IRS, antiépileptique) Hyperkaliémie (diurétique hyperkaliemiant, Bradycardie (bb digoxine.) Inotrope positif (BB anesthésique locaux) Torsade de pointe ( FG Hypokaliémiant Hypercalcemiant (lithium, vitamine D ,calcium, vitamine A) Hyperuricémiant (ivrabradine, ticagrelor levodopa Crampe Attention diminution de d’excrétion rénale bradycardisant ; diltiazem, varamapil), les anticholenergiques utilisée dans la maladie alzeimer donopezil, galantamine, rivastigmine Hypokaliémies pouvant entrainer les torsades de pointes Cauchemar ; benzodiazépine opioïde, antiparkinsonien, antihypertenseur centraux 2°hypotension orthostatique Etiologies : sel de potassium, digoxine héparine) antipaludéenne anti histaminique n macrolide Hypoglycémie (insuline, quinine, tramadol) Accroissement des gensives anti épileptiques n immunodépresseurs Crampe (diurétique, laxatif, corticoïde) Gynécomastie : neuroleptique anti androgène non Trouble du gout stéroïdien inhibiteurs (levodopa lithium) 5 alfa réductase Elimination rénale diminuée (lithium, digoxine, metformine ATTENSION SENSIBLE INDUCTEUR ENZYMATIUQE Prise en charge : Traitements non médicamenteux : -Eliminer les médicaments déclenchant ou aggravant l’hypotension orthostatique. -Augmenter la prise hydrique et la ration en sel en prenant en compte la fonction cardiaque. - Eviter le lever rapide ou la station debout prolongée (miction et douche en position assise) - Eviter l’exposition aux températures élevées ou la prise de boissons alcoolisées Surélever la tête du plan lit (10°) -Maintenir l’activité physique -Utiliser une contention des membres inférieurs (au moins classe 2) ou abdominale -Absorption d’eau avant le repas (400 ml) (si hO post prandiale) -éducation du patient : -fractionner le levée -indentification des symptômes -mettre fin à l orthostatisme (Contraction musculaire : - serrer fortement une petite balle dans sa main - Agripper ses deux mains devant le sternum et les écarter vigoureusement Augmentation du retour veineux : - Incliner le buste en avant (faire semblant de lacer sa chaussure) - Croiser les pieds et serrer les jambes - Piétiner S’accroupir - Boire un grand verre d’eau) Traitement médicamenteux : si neurogene et symptomatique Monothérapie : - Agoniste alpha-adrénergique : midodrine (Gutron®) en 2 ou 3 prises .pas de prise 2 à 3h avant le couché - Augmentation de la volémie : fludrocortisone (exemple: Flucortac®) hors AMM. surveillance poids /TA /kaliémie Associations médicamenteuses (en cas d’échec de la monothérapie) : - Midodrine et fludrocortisone Bibliographie : Diurétique 1 er intention ; revue prescrire "Hypertension artérielle essentielle chez un adulte : premiers traitements" Rev Prescrire 2015 ; 35 (383) : 683-686. (pdf, réservé aux abonnés) Traiter l'hypertension artérielle après 80 ans ©Prescrire 1er novembre 2008. Rev Prescrire 2008 ; 28 (301) : 851. Fiche E2i : hypertension artérielle médicamenteuse en bref Guide interactions médicamenteuses - décembre 2015 HTA essentielle : prise en charge des patients adultes Juillet 2015 HAS ET SFC HAS Rapport efficacité 2013 Prise en charge hypertension artérielle de l’adulte, SF HTA 2013 Psaty, Bruce M., Thomas Lumley, Curt D. Furberg, Gina Schellenbaum, Marco Pahor, Michael H. Alderman, and Noel S. Weiss. “Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents: a network meta-analysis.” JAMA 289, no. 19 (May 21, 2003): 2534–44. doi:10.1001/jama.289.19.2534. Expert consensus document on hypertension in the elderly: A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus documents HHTA adulte 2005 mais suspendu : HAS Prise en charge de l’hypotension orthostatique société française d’hypertension artérielle, société française de gériatrie et de gérontologie et europeen federation of autonomic societies janvier 2003 discussion : En faisant cette bibliographie j ai découvert énormément de choses .Je ne prescrit jamais de diurétiques thiazidique que ce soit pour les adultes et encore moins pour les personnes âgées du fait de troubles ioniques ( natrémie et kaliémies). les IEC je ne les prescrivais en première intension que pour les diabétiques en cela je suivais les recommandations . Mais quelle étonnement pour les inhibiteurs calciques qui étaient ma classes favorites qui n arrive qu’en 3 eme position . Les beta bloquant je ne les prescrivant jamais comme hypotenseur .Je me reprochais donc des recommandations. Donc je suis tres surprises par mes recherches qui ont l aire d’après la littérature assez claire je vais donc changer mes habitudes de prescriptions même si il est toujours dure de défaire ce qu’on a l habitude de faire 2)Mise en place des aides sociales Condition d'âge condition APA à domicile moins 60 ans. ASPA 60 ans APA institualisé 60 ans. Etre dans la classe1 à 4 de la grille Aggir Il faut résider régulièrement en Etre dans la classe1 à 4 de la Il faut habiter : France grille Aggir -soit à domicile, Revenu d’une personne seule : au maximum 9 600 € (soit 800 € par mois). votre établissement doit être : -soit chez un accueillant familial, -soit dans un établissement dont la capacité d'accueil est inférieure à 25 places, -soit dans un foyer logement pour personnes valides. Revenu en couple : au maximum de 14 904 € (soit 1 242 € par mois). Il faut habiter en France de manière stable et régulière. Récupération sur l’héritage si l'actif de la succession dépasse 39 000 €. Les sommes récupérées sont de 6 220,05 € pour une personne seule et de 8 144,10 € pour un couple de bénéficiaires. - situé en France héberger au moins 25 personnes âgées dépendantes aide Montant : Gir 1 Gir 2 Gir 3 Gir 4 1312,67 € 1125,14 € 843 ,86 € € 562 ,57 Le complément de la différance fixée des revenus perçus. L’argent permet de payer : Supérieures à 2 437,81 € et inférieures ou égales à 3 750,48 € : variable -une aide à domicile - un accueillant familial -des aides concernant le transport ou la livraison des repas Supérieures à 3 750,48 € : -des mesures d'adaptation du logement participation égale au montant du tarif applicable au GIR 5 et 6 auquel est ajouté un montant fixé à 80 % du tarif dépendance de l'établissement correspondant à votre Gir obtention : si urgences : APA titre provisoire, pendant au maximum 2 mois L'allocation :656,33 €. Si le revenu est supérieur à 2 945,23 € pas de complément Papier/formu laire photocopie du livret de famille, carte d'identité ou passeport ou d'un extrait d'acte de naissance ou photocopie de votre titre de séjour (si vous êtes étranger non européen), photocopie du dernier avis d'imposition ou de nonimposition sur le revenu, Inférieures ou égales à 2 437,81 € : Participation égale au tarif dépendance de l'établissement applicable aux Gir 5 et 6 de la grille Aggir cerfa n°13710*02 si vous dépendez du régime général de la sécurité sociale (Cnav), l'établissement reçoit une dotation globale Apa : donc en général pas de démarche cerfa n°14953*01 si vous dépendez de la mutualité sociale agricole sinon auprès des services du département, d'un CCAS avec les même papiers que photocopie du dernier avis d'imposition de taxe foncière sur les propriétés bâties et non bâties (si vous êtes propriétaire), (MSA APA relevé d'identité bancaire (Rib) apporter tous ca aux services du département, centre communal d’action sociale Bibliographie : https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F10009 http://social-sante.gouv.fr/affaires-sociales/personnes-agees/droits-et-aides/apaallocation-personnalisee-d-autonomie/article/apa-beneficiaires Discussion : Avec cette rechercher je pense avoir appris beaucoup .Je suis maintenant plus à l aise sur les réponses à donner aux patients et aux familles sur ces questions . 3)Dé prescription -aspirine à une dose > 150mg/jour (augmentation du risque de saignement Sans augmentation démontrée de l’efficacité). Donc j’aurai du diminuer la dose de Kardégic à 75 mg -inhibiteur de la pompe à protons (IPP) à la dose maximale : j ‘aurai du diminuer la dose et non le supprimer mais cette dernière recommandation est discutable . -AH1 supérieur à 1 semaine : ici polaramine et Atarax donc double emploie et la polaramine sans etiologie retrouvé peut être supprimer. -AINS au long cours pour des douleurs arthroses. J ai fait cela -antalgique au long cours à éviter .Tramadol chez le super âgée à éviter car beaucoup d’effets indésirables. J ’ai également fait cela . Hyponatrémies d'origine médicamenteuse Rev Prescrire 2015 ; 35 (383) : 666-671 Signes cliniques et causes des hyponatrémies, en bref Rev Prescrire 2015 ; 35 (383) : 668-669 Discussion Je pense que l outil star and stopp est un bonne outils pour débuter la de prescription .J ‘ai fait des bonnes choses et je ne suis pas allée au fond des choses pour d’autres médicaments mais je persiste avec mon idée de départ que le de prescription est très difficile entre la prise de décision et encore plus en thermes d’acceptation du patiente .je vois bien mon échec de sevrage en benzodiazépines .C'est un exemple parmi d autre ou mes patients n’ont pas voulu arrêter des médicaments ,D ailleurs on le vois bine , des études ont démontré qu’après une hospitalisation les patients reprenais leurs d’ordonnance d avant et non la nouvelle fait à l hôpital car les patients sont attaché à leur habitude ,à leur médicaments .L’internat m’a appris énormément de choses mais ca je pense qu’il va me falloir du temps pour m’améliorer évaluation: Narration : 8 Problématisation : 6 Qualité de la recherche : 8 Identification des apprentissages : 7 Acquisition des compétences : 8 Compétences -Vision globale Complexité : J’ai réévalué la balance bénéfice/risque des traitements en faisant des déprescription et en re prenant les divers pathologies de mon patients -continuité, suivi, Coordination des soins autour du patient : j’ai évalué l’autonomie de mon patient, anticipé les situations à risque en modifications de l’environnement en s’appuyer sur les para médicaux en instaurant des aides à domiciles. -Education en santé, Dépistage, Prévention, Santé individuelle et communautaire : j’ai favorisé les comportements permettant un vieillissement réussi en maintenant une alimentation adaptée. -Relation communication, approche centrée patient : j’ai été attentif à la situation de l’aidant ici sa femme en respectant ses choix en communiquant avec la femme tout en favorisant son autonomie.
