Médicaments - Dippach.lu

Annexe 1 :
Autorisation parentale
« Médicaments »
Administration communale
de
DIPPACH
Je soussigné(e) _________________________________________________ autorise par la
présente le personnel de la Maison Relais de la commune de Dippach d’administrer les
médicaments suivants à mon enfant ____________________________________________
Cycle : 1.1, 1.2, 2.1, 2.2, 3.1, 3.2, 4.1, 4.2
titulaire de la classe :________________
(si connu)
Dénomination du médicament :
……………………………………………………………………………………………………………
Comprimés
cuillères à café
sachets
mesures de
………..(Quantité)
………..(Quantité)
………..(Quantité)
.............ml
à prendre ………. fois par jour, à ……… hrs,
avant
pendant ou
après le repas
du midi ou
de l’après-midi,
Le médicament est à conserver
au frigo
à température ambiante.
Le médicament devra
être emporté à la maison
rester à la Maison Relais pendant la durée du traitement
à partir du …./…./…….. jusqu’au …./…./……..
Dénomination du médicament :
……………………………………………………………………………………………………………
Comprimés
cuillères à café
sachets
mesures de
………..(Quantité)
………..(Quantité)
………..(Quantité)
.............ml
à prendre ………. fois par jour, à ……… hrs,
avant
pendant ou
après le repas
du midi ou
de l’après-midi,
Le médicament est à conserver
au frigo
à température ambiante.
Le médicament devra
être emporté à la maison
rester à la Maison Relais pendant la durée du traitement
à partir du …./…./…….. jusqu’au …./…./……..
Les médicaments sont fournis par les parents, marqués avec le nom de l’enfant et ne peuvent être
administrés par le personnel éducatif que suivant les prescriptions du médecin (avec ordonnance).
Le médicament sera rendu aux parents après le traitement.
Lieu, date : ____________, le ___/___/_____ Signature : ______________________