Télécharger le dossier de demande de subvention Volet 1

Fédération Régionale
des Centres Sociaux
du Languedoc Roussillon
PARTENARIAT CARSAT/CENTRES SOCIAUX
DU LANGUEDOC-ROUSSILLON
APPEL À PROJETS 2017
PREVENTION DES RISQUES LIES AU VIEILLISSEMENT DES
SENIORS FRAGILISES
Le dossier de demande de subvention est à retourner par mail avant le 17 mars 2017 à l’attention
de :
Jean-Luc GROLLEAU
[email protected]
La demande type de subvention remplie devra parallèlement être enregistrée en version
électronique (demande type de subvention et pièces jointes) sur https://pasi.carsat-lr.fr
Pour toute information, contacter par mail [email protected] ou par
téléphone Bénédicte GAYRAUD au 04.67.12.94.56.
STRUCTURE PORTEUSE DU PROJET :
INTITULÉ DU PROJET :
MONTANT DE LA SUBVENTION SOLLICITÉE :
€
1
Liste des pièces à fournir
Les éléments à joindre au dossier de demande de subvention sont les suivants :
1 - le budget prévisionnel approuvé de la structure présenté en équilibre,
2 - une attestation de versement des cotisations URSSAF pour l'exercice écoulé,
3 - un relevé d'identité bancaire ou postal original (RIB ou RIP),
4 - un exemplaire des statuts de l'association régulièrement déclarés
5 - la déclaration de l'association à la Préfecture ou au Journal Officiel,
6 - la liste des personnes chargées de l’administration de la structure régulièrement déclarée
(composition du conseil, du bureau,…)
7 - les comptes financiers approuvés de l'année N-1 (compte de résultat, bilan) signés par le
responsable légal de la structure
8 - le plus récent rapport d'activité approuvé,
9 – si le présent dossier n’est pas signé par le représentant légal, le pouvoir doit être donné par
ce dernier au signataire.
Tout dossier incomplet ne comportant pas les pièces mentionnées ci-dessus ne pourra faire
l’objet d’une instruction.
Le dossier de demande de subvention complété (demande type de subvention et pièces jointes)
est à retourner par mail avant le 17 mars 2017, à l’attention de :
Jean-Luc GROLLEAU
[email protected]
La demande type de subvention remplie devra parallèlement être enregistrée en version
électronique (demande type de subvention et pièces jointes) sur https://pasi.carsat-lr.fr
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PRÉSENTATION DE LA STRUCTURE PORTEUSE DU PROJET
SITUATION ADMINISTRATIVE
NOM DE LA STRUCTURE :
STATUT DE LA STRUCTURE :
ADRESSE DU SIÈGE SOCIAL :
Code postal :
Téléphone :
Commune :
Courriel :
FAX :
N° SIREN :
Nombre d’adhérents :
REPRÉSENTANT LÉGAL :
Qualité :
Nom :
Téléphone :
Prénom :
Courriel :
PERSONNE CHARGÉE DU DOSSIER AU SEIN DE LA STRUCTURE
Fonction :
Nom :
Prénom :
Téléphone :
Courriel :
PARTENAIRES DE LA STRUCTURE ET ROLES DE CES PARTENAIRES
▪ financiers
▪ organisationnels
▪ opérationnels
3
BUDGET PREVISIONNEL DE LA STRUCTURE
Dépenses
60 602
606
Montant en euros %
62 - Autres services extérieurs
622
623
625
626
628
Recettes
Montant en euros %
70 - Ventes de produits et prestations
Achatsde service
Total
divers achats
eau - gaz - électricité
Petit matériel
Fournitures de bureau
Autres
74 - Subventions
Services extérieurs
Total
Carsat
location (local, salle, matériel …)
MA
RSI
assurance
État
formation
Région
documentation
Département
Communes
Total
Collectivités publiques
honoraires
Entreprises publiques
information, publicité
Entreprises et organismes privésdéplacements, missions, réceptions
Autres (à préciser)
téléphone, frais postaux
divers prestations extérieures
63 64 641
647
75 - Produits de gestion courante
Impôts et taxes
Cotisations des adhérents
Charges de personnel
Dons
rémunération du personnel
Autres
charges sociales
65 66 67 68 Résultat de l'exercice : excédent
Total des charges
Personnel bénévole
Autres charges de gestion courante
76 - Produits financiers
Charges financières
77 - Produits exceptionnels
Charges exceptionnelles
78 - Reprise sur amortissementsDotations
et provisions
aux amortissements
Résultat de l'exercice : perte
Total des produits
Bénévolat
Total
61 613
615 entretien et réparations
616
617
618
100
100
4
PRESENTATION DU PROJET
A - INTITULE DU PROJET
RÉSUMÉ DU PROJET (MAXIMUM 3 LIGNES) :
B – JUSTIFICATION DU PROJET
A quels besoins répond ce projet ?
Comment avez-vous mis en évidence ces besoins ? (questionnaire, observations, etc.)
C – OBJECTIFS DU PROJET
Objectifs du projet (général, spécifiques et opérationnels)
5
En quoi votre projet permettra-t-il de lutter contre la fragilité économique et sociale des
personnes et/ou de prévenir la perte d’autonomie ?
D - PUBLIC CIBLE
Quels sont les bénéficiaires visés par votre projet ? (caractéristiques, nombre)
Comment envisagez-vous de repérer et d’associer ce public au projet ?
* L’ensemble des organismes financeurs proposent d’effectuer un repérage des personnes à risque de
fragilité à partir de leurs bases de données respectives, pour chaque action conduite.
E - SECTEUR GÉOGRAPHIQUE D’INTERVENTION (Nom(s) et nombre du ou des
territoire(s) concerné(s))
F – DESCRIPTION DES ATELIERS MIS EN PLACE
1 – NOM DE L’ATELIER N°1 : (ex : cuisine) :
Nombre de séances (ex : 2 séances par mois pendant 6 mois) :
Nombre de participants à chacune des séances :
2 – NOM DE L’ATELIER N°2 :
3 - ETC ….
6
G – MODALITÉS D’INTERVENTION
Quelles sont les étapes prévues dans votre projet ? (contenu, outils/méthodes référencées,
intervenants, calendrier)
H - MOYENS UTILISÉS
Moyens matériels (supports d’information, expositions, stands, ….)
Moyens humains et compétences des intervenants
I - PARTENARIAT (NOM DES PARTENAIRES, ROLE DANS LE PROJET)
Quels sont vos partenaires engagés dans le projet ?
Nommer le partenaire et préciser dans cette case si le partenariat est acquis ou souhaité.
Cocher s’il s’agit d’un partenariat technique ou financier.
Préciser l’objet du partenariat.
Partenaires
Financier Technique Objet du partenariat technique
7
Quelle structuration du partenariat envisagez-vous ? (comité de pilotage, comité technique, etc.)
I – MODALITÉS D’ÉVALUATION DU PROJET
Remplissez le tableau ci-dessous en reprenant les objectifs indiqués dans la partie 2C « Objectifs du
projet».
Objectifs initiaux
Actions
Résultats
Attendus
Indicateurs*
Outils**
* Indicateurs : éléments quantitatifs ou qualitatifs que vous comptez observer tout au long de votre action
qui vous permettront de juger dans quelle mesure vous avez atteint vos objectifs.
** Outils : moyens utilisés pour recueillir des informations sur un indicateur (exemples : liste de présence,
cahier de transmission, questionnaires, interviews, etc.)
J - COMMUNICATION ET VALORISATION DU PROJET
Comment allez-vous faire connaître votre projet et ses résultats ? (publication, conférence de
presse, production sur un site internet…)
Date ......................................................................
Signature du Responsable de la Structure
8
BUDGET PRÉVISIONNEL DU PROJET - Exercice N
Dépenses spécifiques au projet
Achats
divers achats
Petit matériel
Fournitures de bureau
Services extérieurs
location (local, salle, matériel …)
entretien et réparations
assurance
formation
documentation
Montant en euros %
Total
Total
Recettes spécifiques au projet
Ressources propres
Subventions
Carsat
MA
RSI
État
Région
Département
Communes
Collectivités publiques
Entreprises publiques
Entreprises et organismes privés
Autres (à préciser)
Autres services extérieurs
honoraires
information
publicité
déplacements
missions
réceptions
téléphone, frais postaux
divers prestations extérieures
Charges de personnel
rémunération du personnel
charges sociales
Produits de gestion courante
Cotisations des adhérents
Dons
Autres
Montant en euros %
Total
Total
Total
Total
Autres charges de gestion courante
Total
100
Total
100
9