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Numéro de questionnaire : |__| |__| |__| |__| Service ou salle : |__| |__| |__| |__| Comité de Lutte Contre la Douleur : Enquête sur la douleur chez les patients hospitalisés QUESTIONS A REMPLIR PAR L’ENQUETEUR 1. Patient hospitalisé en réanimation ou en soins intensifs : Oui Non 2. Pour les patients hospitalisés en chirurgie : non opéré post-opératoire 3. Année de naissance : |__| |__| |__| |__| 4. Sexe : masculin féminin 5. Motif de non réponse : refus patient absent non rempli (pb pour communiquer) Madame, Monsieur, Ce questionnaire est destiné à obtenir des informations sur la douleur que vous avez peut-être ressentie au cours de votre hospitalisation et sur la façon dont elle a été prise en charge. Il est recueilli par une personne qui n’appartient pas au service où vous êtes hospitalisé et sera analysé de façon parfaitement anonyme. La personne qui vous a remis le questionnaire peut vous aider à le remplir. Merci du temps que vous prendrez pour répondre à ces questions. Vos réponses nous aideront à améliorer la prise en charge de la douleur dans notre hôpital. 6. Vous êtes hospitalisé à……………… depuis : < 1 semaine 1 à 4 semaines Vous a-t-on demandé si vous aviez mal : 7.lorsque vous êtes arrivé dans le service ? 8. vous l’a-t-on régulièrement redemandé depuis votre arrivée ? > 1 mois Oui Non Oui Non 9. Avez-vous ressenti une douleur même faible au cours des dernières 24h ? Oui Non (si vous avez répondu Non à cette question, le questionnaire s’arrête ici) 10. En arrivant à l’hôpital, vous aviez mal depuis : moins de 3 mois + de 3 mois pas de douleur Au cours des dernières 24h, vous avez eu mal ou vous avez mal : 11. lorsque vous faites des mouvements : douleur absente modérée intense 12. lors des soins quotidiens (pansements, toilettes, …) : douleur absente modérée intense 13. pendant les examens au lit (piqûres, prises de sang, …) : sans objet douleur absente douleur modérée douleur intense 14. lors des transports (brancards, ambulance, …) : sans objet douleur absente douleur modérée douleur intense 15. lors d’examens ou de soins hors du service (radio, endoscopie, préparation anesthésique… ) : sans objet douleur absente douleur modérée douleur intense 16. La douleur que vous avez ressentie au cours des dernières 24h était-elle principalement liée à un geste médical ou infirmier ou de kinésithérapie ? Oui Non 17. Si non, vous avez eu mal (ou vous avez mal) : par crise en permanence en permanence avec des crises douloureuses 18. On vous a écouté et on a prêté attention à votre douleur : pas du tout d’accord plutôt pas d’accord plutôt d’accord tout à fait d’accord 19. On a beaucoup fait pour soulager votre douleur : pas du tout d’accord plutôt pas d’accord plutôt d’accord tout à fait d’accord 20. Au début de votre hospitalisation ou avant votre opération, les médecins ou les infirmières vous ontils encouragé à les prévenir quand vous avez mal ? Oui Non 21. Au cours des dernières 24h, vous a-t-on proposé, sans que vous ayez eu à le demander, un traitement pour avoir moins mal ? Oui Non 22. Au cours des dernières 24h , avez-vous réclamé un traitement pour avoir moins mal ? Oui Non 23. Si oui, au bout de combien de temps l’avez-vous obtenu ? moins de 15mn 15 à 60 mn plus d’une heure je n’ai rien obtenu 24. Si vous avez demandé un traitement pour avoir moins mal, est-ce : parce qu’on ne vous avait rien donné jusque là ? parce que vous n’étiez pas assez soulagé par le traitement que l’on vous avait déjà donné ? 25. Si, depuis 24h, on vous a fait un examen ou un geste douloureux, vous a-t-on donné avant ce geste ou cet examen un traitement pour avoir moins mal ? Oui Non ne sais pas sans objet 26. Depuis 24h, votre douleur a-t-elle été suffisamment soulagée ? Oui Non 27. Pensez-vous qu’on aurait pu faire davantage pour vous soulager ? Oui Non Avez-vous ressenti une douleur insupportable : 28. au cours de ces dernières 24h ? Oui Non 29. depuis votre arrivée à l’hôpital ? Oui Non QUESTIONS A REMPLIR AVEC L’ENQUETEUR 30. Douleur ressentie au moment présent : si EVA si EN |__| |__| |__| mm |__| |__| ou EVS |__| 31. Douleur la plus intense ressentie au cours des dernières 24h : |__| |__| |__| mm |__| |__| |__| 32. Douleur la plus faible ressentie au cours des dernières 24h : |__| |__| |__| mm |__| |__| |__| 33. A-t-on déjà mesuré ainsi votre douleur au cours de votre hospitalisation ? Oui 34. Si oui, mesuré par : EVA échelle numérique EVS autre Merci d’avoir répondu à ce questionnaire Non
