Version Edition du 28/03/2014 FORMULAIRE Service cryopréservation Formulaire de demande d’envoi de paillettes de sperme/embryon Date : Signature : Nom du contact : e-mail : Tel : Equipe/Labo : Avant toute demande veuillez contacter le service Tel: 0434359622 e-mail: [email protected] Equipe_Labo ______________________________ Nom de la lignée ______________________________ Nom officiel de la lignée (MGI) Fond génétique ______________________________ ______________________________ Générations de backcross Bilan sanitaire de l animalerie ______________________________ Prestations proposées : Demande d’expédition par le service : de paillettes de sperme de paillettes d’embryons Terminé le : Rendu le : Demande de service n° : Ne pas dupliquer - CONFIDENTIEL Page 1 / 2 FORMULAIRE Version Edition du 28/03/2014 Service cryopréservation Informations Date d’envoi (approximativement): Quantité de paillettes : Adresse de destination (avec le nom du contact) : Infos complémentaires : Réservé au service : Date de la cryocongélation : Numéro du visotube : Date exacte de l’envoi : Réception ok ? Date ? Transporteur : Lieu : Comme l'ensemble des plateformes technologiques placées sous l'égide de l'UMS Biocampus, la tarification des prestations du service cryopréservation est validée par le CNRS. Après une phase pilote de mise en place et de validation des procédures, les prestations de service proposées par le service cryopréservation sont facturées aux utilisateurs depuis le 1er Janvier 2014. Cependant, il est important de noter que ces prestations vous sont actuellement facturées à un prix subventionnée par RAM dans le cadre de ses actions prioritaires. De fait, la congélation d'une lignée sous forme de paillettes de sperme vous sera facturée à 150€ / lignée, la revitalisation à 750€ / lignée. L'archivage de vos paillettes vous sera facturée 20 € / an. Cette facturation sera transmise à votre administration par l'intermédiaire du service comptabilité de Biocampus. Fait à : le : Bon pour accord : Ne pas dupliquer - CONFIDENTIEL Page 2 / 2