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L’entretien motivationnel, les étapes de changement et les
dépendances.
Prof. Henri Boon – U.M.H. - Mons
Séminaire consacré aux « Problèmes liés à l’alcool »
à Ho Chi Minh Ville, en novembre 2004.
Tout thérapeute expérimenté a été confronté avec les résistances du patient, ses
résistances propres et surtout l’absence de motivation dans le chef de celui qui
abuse de substances.
Il y a quelques années déjà, les psychologues William MILLER et Stephen
ROLNICKE ont mis au point un style d’approche relationnelle qui est surtout un
état d’esprit s’opposant à l’approche confrontationnelle habituelle.
A ce nouveau style d’approche relationnelle, s’est en plus ajouté le modèle
transthéorique de changement de James PROCHASKA et Carlo DI
CLEMENTE décrivant les étapes qui mènent au changement.
« L’entretien motivationnel est une approche centrée sur le patient, visant à
amener un changement de comportement en aidant le patient à explorer et à
résoudre souvent son ambivalence ».
L’objectif principal est d’amener le patient à prendre conscience de la
problématique, des possibilités de changement et des moyens à mettre en œuvre
pour effectuer ces changements.
Le patient prendra conscience qu’il ne s’agit pas de rayer d’un seul trait le ou les
problèmes pour autant d’ailleurs qu’il reconnaisse en avoir, mais bien de
proposer une série d’étapes intermédiaires et de moyens également adaptés à
chaque étape pour favoriser après la prise de conscience les changements
possibles.
Les principes qui régissent les stratégies motivationnelles sont :
1. Empathie, c’est-à-dire reconnaître la personne dans son autonomie et son
individualité. Accepter son vécu sans nécessairement l’approuver.
2. Peser le pour et le contre des abus de substances.
3. Eviter la contradiction et l’affrontement.
4. Renforcer le sentiment d’efficacité personnel.
5. Renforcer la liberté de choix.
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Pour ce faire, on pratiquera, autant que faire se peut :
les questions ouvertes en évitant bien sûr les questions fermées.
la reformulation des paroles du patient.
la prise de conscience des conséquences personnelles, familiales et sociales de
la problématique
et à chaque fois un résumé de l’entretien et de ses interactions.
La relation thérapeutique sera de type partenariat en créant une relation de type
co-présence.
L’approche relationnelle et dialectique sera donc bien centrée sur la rencontre et
non point sur la confrontation.
On insistera sur les avantages sans aucune argumentation ce qui permettra donc
de renforcer le sentiment personnel de prise en charge.
Le thérapeute sera présent, disponible et à l’écoute.
Cette approche incitative sera d’autant plus efficace que l’on tiendra compte des
étapes de changement. En effet, les études de PROCHASKA et DI
CLEMENTE ainsi que d’autres auteurs ont bien montré qu’il existait différents
temps intermédiaires propices ou non à des processus stratégiques ou non de
changement.
Ces auteurs ont ainsi décrit 6 étapes et processus de changement :
1. l’indétermination où le sujet bien souvent nie avoir un problème voire une
assuétude. Il va de soi que dans ces conditions aucune stratégie thérapeutique
proposée ne fonctionnera.
Seule l’information ou l’exemple pourra
éventuellement inciter le sujet à se retrouver au stade suivant qui est
2. la pré-intention. Stade où le sujet accorde à reconnaître l’éventuelle
existence mais bien souvent minimisée d’une certaine problématique vis-à-vis
de substances nocives. L’information ainsi que l’éventuelle balance entre le
contre et le pour pourra amener le patient au troisième stade qui est
3. l’intention. Moment privilégié où le sujet s’accorde à avouer une
problématique néfaste et manifeste alors déjà l’intention d’éventuellement faire
quelque chose pour régler ce problème.
4.La préparation. On pourra alors éventuellement l’amener au quatrième stade
qui est celui de la préparation au changement où l’on mettra au point les
stratégies possibles de manière à créer abstinence et maintien.
5.L’action sera la mise en place de ces stratégies qui tiendront compte des
différents aspects biologiques, psychologiques et sociaux à réguler.
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6.La maintenance et la prévention de la récidive.
Enfin, une fois la mise en place du support psychothérapeutique, biologique et
social, une stratégie de prévention des rechutes sera mise en place aux fins de
maintenir les résultats obtenus.
Ce travail par étape permettra ainsi de manière nuancée et progressive un travail
de restructuration complète permettant au sujet d’accepter tout changement de
manière valorisante et constructive.
Ce travail thérapeutique s’étalera dans le temps en évitant les pièges
de la confrontation,
de l’expertise,
de l’étiquette diagnostique,
du jugement et
de l’auto satisfaction du thérapeute.
Que ce soit l’abus d’alcool, l’abus de tabac ou encore l’abus de substances
autres, différents auteurs ont bien montré la supériorité dans les résultats de ce
type d’approche impliquant un style relationnel empathique et non confrontatif.
Cette manière d’aborder la problématique de dépendance permet souvent de
dépasser non seulement les résistances mais les ambivalences des patients.
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