LES VARICES DES MEMBRES INFERIEURS

LES VARICES DES MEMBRES INFERIEURS
1. LES CAUSES
Les varices sont des dilatations de veines superficielles situées sous la peau. Les
membres inférieurs comportent :
 Un réseau veineux profond à la face profonde des muscles, assurant
l'essentiel du retour veineux, et
 Un réseau superficiel. Les multiples veines superficielles se jettent dans
un des deux veines principales (les saphènes). La veine saphène interne
est la plus importante: elle s'étend de la cheville au pli de l'aine, se
terminant là dans la veine fémorale. La veine saphène externe est située à
la face postérieure du mollet, entre la cheville et le pli du genou.
 Les deux réseaux veineux superficiel et profond sont reliés par de très
nombreuses branches faisant passer le sang de la superficie vers la
profondeur par un système de valves.
La pression du sang dans les veines est basse (à la différence de la pression
artérielle)
La circulation du sang dans les veines se fait normalement à sens unique des
orteils vers le cœur même en position debout, ou assise, malgré la pesanteur
qui s'oppose à ce retour du sang veineux.
Si cette circulation se fait vers du « bas » vers le « haut » c’est parce-que les
parois veineuses sont pourvues de sortes de soupapes, clapets appelés valves,
qui ne permettent la circulation du sang que dans un sens.
C'est la « fuite » de ces valves qui est à l'origine des varices: en position debout,
le sang ne "circule" plus vers le cœur, mais il stagne et reflue dans la veine, la
dilatant progressivement, ainsi que les petites veinules qui l’alimentent (comme
dans un réseau hydraulique fluvial).
Conséquence : Le sang venant des artères qui nourrit les tissus a du mal à
circuler en raison de l’augmentation de la pression dans les veines et de ce
fait les tissus sont mal irrigués (risque d’ulcère)
 La cause précise de ces fuites de valves est inconnue mais un facteur
héréditaire est certain.
 Certaines professions exerçant une activité debout prolongée sans
marcher (caissières, vendeuses)
 D’autres facteurs favorisent le développement de la maladie variqueuse
par le biais d’une augmentation des pressions qui s’exercent sur les
veines : obésité et grossesse.
 D’autres enfin par la chaleur qui provoque une dilatation des vaisseaux
(chauffage au sol)
18 millions de personnes en France sont concernées par des problèmes de circulation sanguine. Les
varices, pour le plus connu d'entre eux. Il s'agit de veines déformées et visibles sous la peau, qui
apparaissent surtout au niveau des jambes et des cuisses. Comment les repérer, les prévenir ou les
traiter ?
2. LES CONSEQUENCES
 L’aspect inesthétique passe presque au second plan,
 La mauvaise circulation du sang (stase) veineux est cause de douleurs, de
‘gonflement’ (œdème), et à long terme
 D'une fragilisation de la peau : Eczéma, plaques colorées, voire ulcère
peuvent survenir à la longue.
3. QUELS TRAITEMENTS ?
Les femmes sont plus souvent touchées que les hommes. Une sur deux est concernée par les varices, alors
que cette maladie ne touche qu’un homme sur dix. Elle est essentiellement d’origine génétique, il est donc
souvent conseillé de réaliser un bilan familial, mais il y a plusieurs moyens d’éviter les varices.
Il existe quelques conseils simples pour prévenir l'aggravation des varices. Le principe est simple : il faut tout
faire pour empêcher la dilatation les veines, qui gène le retour sanguin. Il convient donc d’éviter les vêtements et
les bottes trop serrés, les talons trop hauts ou trop plats, les bains chauds, le sauna et les expositions solaires,
car la chaleur est un facteur de dilatation. Voir Mon SiteConseils Pratiques La chirurgie ne
peut prétendre à elle seule vous guérir définitivement de vos varices.
Mieux vaut éviter la station assise ou debout prolongée. Si vous n’avez pas le choix, de simples mouvements
de la cheville, de la plante de pied et du mollet permettent de renvoyer le sang vers le cœur.
Une activité physique régulière, comme la marche ou la natation, est indispensable et doit être associée à une
alimentation saine et équilibrée.
Enfin, les bas de contention permettent de soulager les personnes qui ont un travail à risque (coiffeurs,
vendeurs...) ou de passer les caps douloureux, notamment lors de la grossesse, des voyages en avion ou en
voiture de plus de quatre heures.
 La compression continue des veines superficielles par le port de bas,
collants, bandes spéciales est très efficace, mais considéré comme
contraignante.
 Les médicaments agissent sur les symptômes, mais pas sur les varices
elles-mêmes.
 Les scléroses, injection directe dans la varice d'un produit sclérosant,
colmatent les fuites en « bouchant » la veine. Ce traitement
phlébologique est efficace si le diamètre de la veine est de petite taille.
Ce traitement peut suffire à lui seul lorsque la maladie est vue tôt, est
régulièrement suivi (les patient ont trop souvent tendance à se lasser) et si
la maladie n’évolue pas trop vite. Ce traitement par sclérose
(phlébologique) est systématiquement utilisé en en complément après la
chirurgie et il faut insister sur l’importance de la surveillance après la
chirurgie par le phlébologue car la chirurgie des varices ne peut pas
prétendre guérir à elle seule la maladie variqueuse.
 IMPORTANT : On ne le répétera jamais trop : En l’absence de
surveillance tous les ans par Doppler avec sclérose des petites veines qui
repoussent et en l’absence de mesures simples au premier rang desquelles
la contention par bas, collants ou chaussettes à varices plus de 30% des
patients devront être réopérés dans les 5 ans. Ces réinterventions sont
mutilantes avec de multiples cicatrices et leurs résultats moins bons. Voir
Mon SiteConseils Pratiques La chirurgie ne peut prétendre à elle
seule vous guérir définitivement de vos varices.
Cicatrices multiples après phlébectomies pour récidives
 Pour résumer par une image : Comme dans une plomberie le chirurgien
fait le gros œuvre, le phlébologue les finitions, le patient et le
phlébologue assurent l’entretien.
4. LA CHIRURGIE
 Lorsqu'elles sont vues à un stade précoce et en l'absence d'anomalie des
valves principales des saphènes, une simple extraction des branches
variqueuses, éventuellement sous anesthésie locale est possible
(Phlébectomies).
 Mais lorsque les varices sont importantes, qu'il y a incontinence des
valves des troncs des saphènes, un geste plus radical est nécessaire : le
stripping ou ablation de la veine.
Il s'agit d'enlever la totalité de la veine saphène qui a des fuites importantes.
L’intervention peut se faire sous anesthésie générale ou péridurale, par deux
incisions, à la cheville et à la partie haute, terminale de la veine.
A ce stripping, selon les cas, on associe des incisions supplémentaires pour
enlever les plus grosses varices qui sont repérées la veille de l’intervention
par le phlébologue qui repère les zones de fuites importantes et effectue un
repérage (marquage dermographique)
Mais l'objectif du stripping n'est pas de retirer toutes les varices : il est plutôt
de couper leur alimentation. C'est pourquoi il persiste souvent des petites
varices en postopératoire qu'il faut faire scléroser ultérieurement pour éviter
leur développement.
Cette intervention se fait habituellement en ambulatoire le patient sortant le
jour même.
 D’autres techniques chirurgicales ont été proposées :
o La technique CHIVA se propose de localiser les zones de fuites et
de rétablir grâce à les ligatures étagées le sens de la circulation
veineuse normale sans enlever la veine qui fuit. Avec le recul le
taux de récidives est très élevé. C’est la raison pour laquelle j’ai
abandonné cette technique il y a plus de 10 ans.
o La radiofréquence et le Laser-endoveineux sont des techniques
récentes qui méritent d’avoir un certain recul pour analyser le taux
de récidives. Elles ne sont pas remboursées par la sécurité sociale.
5. LES RECIDIVES
Elles sont effectivement fréquentes, même après une opération complète et bien
faite. Elles surviennent par le développement progressif de veines dont l'origine
est :
a) une saphène laissée en place si les deux saphènes n'ont pas été opérées
initialement
b) une alimentation directe du réseau superficiel à partir du réseau profond,
c) des veines du bassin,
d) une prolifération de petits vaisseaux à partir de la ligature haute de la veine.
Ces récidives atteignent plus de 30% des opérés à 5 ans en l’absence de
contention par bas, collants, chaussettes à varices et surveillance annuelle
par le phlébologue.
6. EN PRATIQUE
Le chirurgien vous prescrira, si ce n'est déjà fait, un examen Doppler des
veines, notamment pour analyser le réseau veineux dont l'insuffisance n'est pas
évidente à l'examen clinique.
Une préparation des membres inférieurs, par rasage et badigeonnage est
indispensable. L'hospitalisation est brève, de quelques heures (Hôpital de Jour)
à 2 jours.
Si l'atteinte est bilatérale, les deux côtés seront opérés le même jour.
Les pertes sanguines pendant l'opération sont modérées et ne nécessitent pas de
transfusion.
Les fils cutanés seront enlevés le 15ème jour, par une infirmière libérale que
vous ferez venir à votre domicile.
Les cicatrices des jambes peuvent être laissées à l'air à partir du quelques jours,
mais il vaut mieux conserver des pansements aux hydro colloïdes sur les
cicatrices pendant 15 jours environ, pour éviter une macération cutanée.
Vous devrez porter des bandes (pas des bas) de contention pendant un mois.
Elles seront posées dès la fin de l'intervention (vous devez donc vous les
procurer avant l'intervention). Mais vous pouvez dormir jambes nues dès le
troisième après l'intervention. Vous mettrez vos bandes au lever. Ces bandes
diminuent le risque d'hématome dans les premiers jours, puis d'œdème par la
suite.
Les douches sont autorisées dès le 3ème jour.
La prescription d'anticoagulants (une injection par jour) est décidée cas par cas.
La marche est autorisée et recommandée dès le lendemain et même le soir de
l'intervention.
La douleur postopératoire est habituellement modérée, bien calmée par des
antalgiques courants et les massages des zones d’hématomes par des pommades
anti-inflammatoires.
La reprise du travail a lieu entre le 7ème et le 25ème jour selon les cas.
Vous serez revu en consultation vers la 3e ou 4e semaine postopératoire par le
chirurgien et au 2ème mois postopératoire par le phlébologue pour un Doppler de
contrôle et d’éventuelles scléroses complémentaires..
7. QUELLES COMPLICATIONS POSSIBLES ?
Des hématomes le long des trajets d'excision (surtout à la cuisse) sont possibles.
Ils se résorbent en trois semaines, rarement doivent être évacués par la
réouverture d'une incision.
En revanche la survenue d'une ecchymose (un bleu) le long de l'éveinage est
constante, n'est pas une complication et disparaît en 12 à 15 jours.
Les infections des incisions de jambe et de cuisse sont très rares, mais
s'observent dans 5 à 10% des cas sur l'incision du pli de l'aine. La macération
cutanée, fréquente à cet endroit, surtout en cas de surcharge pondérale, en rend
compte. Des soins locaux avant l'intervention sont parfois utiles et même
indispensables pour diminuer ce risque.
Vous sentirez des sortes d'indurations au voisinage des cicatrices : c'est normal
et cela disparaîtra en 4 à 6 semaines.
L’éveinage peut-être responsable d'irritations, élongations, voire sections de
petits filets nerveux sous-cutanés. Cela se traduit par des sensations de
picotements, une diminution de la sensibilité locale, voire une zone insensible.
Généralement tout cela régresse en quelques mois.
Il peut à titre exceptionnel persister un déficit nerveux surtout dans les
strippings saphènes externes.
Des cas de plaies de veines profondes (fémorales, poplités) ont été décrits.