Mécanismes physiopathologiques et principe de l`exploration de l
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Mécanismes physiopathologiques et principe de l’exploration de l’auto-immunité - Mécanismes de la tolérance Rupture de tolérance et auto immunité Exploration des maladies auto immunes Importance de la clinique et de la biologie Interprétation des résultats immunologiques Tolérance : absence de réponse des lymphocytes mis en présence des Ag 2 types - Tolérance centrale maturation dans les organes lymphoïdes primaires (thymus et moelle osseuse) Tolérance périphérique dans les tissus périphériques Tolérance centrale La diversité des récepteurs TCR et BCR étant due à un processus de réarrangement aléatoire, on retrouve des récepteurs dirigés contre les agents pathogènes, mais aussi contre des composants du soi. Tolérance centrale, lymphocytes T Les cellules du stroma thymique interagissent avec les Ly T Faible interaction => survie des Ly = sélection positive Pas d’interaction => mort des Ly Forte interaction => mort des Ly = sélection négative Interaction moyenne => Ly T régulateur naturel On obtient donc des cellules T matures CD4+ ou CD8+ restreintes au CMH du soi. Quelles sont les protéines du soi exprimées dans le thymus ? - Protéines ubiquitaire à la surface des cellules stromales thymiques Protéines solubles présentes en concentration suffisante Protéines propre à des tissus non thymiques grâce au gène AIRE (autoimmune regulator) Ex : cellule présente dans la rétine ou dans les ovaires, permettant une sélection des Ly Et les molécules non exprimées au niveau du thymus ? - - Ag séquestré : ex thyroglobuline => ignorance immunitaire, car molécules à peine exprimées et non rencontrées par les Ly T Sites immunologiquement privilégiés o Barrière qui exclu le passage des Ly : cerveau, œil, testicule, utérus. o Cytokines produites : TGF beta. o Ligand de Fas => mort des Ly activés Mise en jeu de la tolérance périphérique Tolérance centrale des Ly B Dans la Moelle osseuse, les Ly B sont confrontés aux Ag du soi Faible liaison => maturation = sélection positive Liaison moyenne => anergie Forte liaison => révisions de Rc => si la forte liaison persiste => mort des Ly = sélection négative Tolérance périphérique Si interaction avec auto AG - Ly B : pas de coopération des Ly T Ly T : ne reçois que le signal 1 du CPA Ly Treg Anergie Délétion Anergie : Le CPA qui rencontre une cellule du soi n’est pas activé, il n’exprime pas de B7 => pas de second signal. Ly T régulateurs : reconnaissent un auto Ag, passent dans la circulation : signal suppresseur pour les Ly qui pourraient réagir avec les Ly contre le soi. Autres fonctions du Ly Treg - Production de cytokines anti inflammatoires = TGF beta et IL-10 Tue les Ly effecteurs par cytolyse Expriment le CD 25, sous unité du récepteur à l’ IL-2 : fixent cytokines +++ : privent les Ly T effecteur d’IL-2 nécessaires à leur survie Inéquation avec cellules dendritique : les maintiennent immatures Ly T régulateur dis induits, produits à la périphérie à partir de Ly CD4 naïfs : Th3 : muqueuse, tolérance orale, secrète IL-4, IL-10 et TGF béta Tolérance orale : A J0 on inocule de l’ovalbumine par voie orale à une souris. On prend un groupe contrôle auquel on ne touche pas. Au bout de 7 jours, si on injecte de l’ovalbumine = pas de réponse immunitaire au groupe 1, alors qu’il y a une réaction du groupe contrôle non nourris à l’ovalbumine. Permet une tolérance périphérique aux aliments que l’on mange, non présents au niveau du thymus. - TR1 : produites en présence d’IL-10, produisent du TGF beta Maladie auto immune : généralité et pathologies Touchent 5% de la population 3eme cause de morbidité dans les pays développé Femmes + touchées que hommes Adultes ++ Il en existe un très grand nombre mais on retrouve une caractéristique commune : inflammation chronique - Evolution variable : progressif, par poussée Début : brutal, insidieux… Santé publique : - Maladie chronique Morbidité, mortalité ++ Cout des traitements ++ Classées en 2 catégories, association possible de MAI, mal connu, multifactorielle - MAI spécifiques d’organes Diabète de type 1 : contre ilots beta de Langerhans Myasthénie Pemphigus Vitiligo MAI systémique - lupus - polyarthrite rhumatoïde - sclérodermie Auto réactivité (n’est pas auto immunité) : activation de Ly auto réactif est physiologique, faible degrés d’auto réactivité => nécessaires à la survie des Ly Auto immunité : rupture de tolérance, système de contrôle débordés => production d’effecteurs détruisant les tissus. - Anomalies du système immunitaire Environnement Génétique Cas particulier : molécules HLA comme facteur de prédisposition - La capacité des Ly T à réagir à un Ag particulier dépend du génotype du CMH Moins efficaces dans la présentation de certains auto Ag => pas d’induction de sélection négative Au niveau périphérique, certaines HLA pourraient présenter plus d’auto Ag aux LyT Ex : HLA-B-27 associé à la spondylarthrite ankylosante / HLA-DR3 ou DR4 et diabète de type 1 : presque tous les patients diabétiques les présentent, alors que HLA-DR2 n’est que rarement retrouvé Contexte infectieux inflammatoire comme facteur de prédisposition aux MAI Si une CPA présente une cellule du soi => elle rencontre un microbe, s’active. Si elle rencontre un Ly T qui réagit aux cellules du soi => Activation du Ly T avec les 2 signaux => auto immunité Mimétisme moléculaire Ressemblance entre un peptide dérivé d’un agent pathogène et un AG du soi Décrit dans le diabète avec le virus Coxsackie ou valvulopathie après angine à streptocoque Auto Ag séquestrés dans un organe, libérés dans la circulation après un traumatisme Ex : œil, trauma, libération d’auto Ag inconnu par les Ly T => activation des Ly T , se mettent à attaquer les 2 yeux . Facteur rhumatoïde Si pas d’infection, le LyB ne fixe pas assez d’Ig G sous forme de monomère : signal trop faible, pas d’activation Si infection = complexe immun : inter connexion du BCR à la surface des Ly B = signal d’activation => plasmocyte => auto Ag contre la partie Fc des IgG => facteur rhumatoïdes Les effecteurs principaux dans les MAI 1) Ly B : effet propre des autos Ac produits, transfert possible des IgG à travers le placenta Effets pathologique sous forme de complexe immun = active le complément 2) Ly T : aide les Ly B à produire des autos Ac, effets pathogène par activation des macrophages ou par lésion tissulaire directe : infiltration ++ En général, Ly B et Ly T impliqués (coopération) Anémies hémolytiques auto immunes : Les autos Ac reconnaissent des Ag à la surfaces des globules rouges, à la suite de la prise de certains médicaments qui se fixent à la surface des globule rouge : aptène . Les autos Ac se fixent sur les GR qui seront phagocyté ou bien lysés par activation du complément Purpura thrombopénique auto immun auto Ac contre les plaquettes Myasténie auto Ac avec un effet bloquant Les autos Ac sont contre les récepteurs de l’acétylcholine des muscles squelettiques. Ils internalisent également les récepteurs à l’acétylcholine dans la cellule. Maladie de Basedow Auto Ac activant : active le récepteur à la TSH En temps normal, la TSH se fixe sur la thyroïde, qui émet un rétrocontrôle négatif sur l’hypophyse par la thyroïde Les autos Ac se fixent sur les récepteurs à la TSH => forme un retro contrôle mais la thyroïde continue à produire les hormones thyroïdienne car elle reste activée par les autos Ac. Complexe immuns Association d’Ag avec Ac. Ils sont éliminés physiologiquement par activation du complément => formation de molécule C3b qui se fixe sur les complexes immuns => interagissent le CR1 (récepteur du C3b) exprimé par les globules rouges. Ils transportent les complexes au niveau du foie et de la rate => phagocytose des complexes immuns. Dans le lupus, défaut d’élimination des cellules apoptotiques => les nucléosomes ne sont pas éliminés , forte activation des Ly B et Ly T : production d’auto Ac contre auto Ag => formation de complexes immuns , plein de petit complexes immuns qui restent solubles, ne sont pas éliminés par les GR => se déposent dans la paroi des glomérules : activation du complément => activation des polynucléaires => dégradation des tissus sur lesquels se trouvent les complexes immuns . MAI avec lésions tissulaires directes par activation des Ly T Diabète de type 1 CTL détruisent les ilots béta de Langerhans spécifiquement Sclérose en plaque Ly T exacerbe l’inflammation, aident les Ly B dans leur production d’auto Ac Les MAI sont des atteintes chroniques : - Les autos Ag ne peuvent pas être éliminés Auto amplification du phénomène => inflammation chronique + lésion tissulaire => augmentation du nombre d’auto AG libéré, PNN et macrophages activés Les auto Ac ne sont pas toujours pathogénique mais leur détection est utile au diagnostic des MAI Diagnostic : clinique + bio + imagerie + histologie : association de critères. Ex : PAR : association de sérologie + atteinte articulaire clinique + marqueur de l’inflammation Ex : Lupus érythémateux systémique : atteinte rénale + atteinte hématologique ect, association de 4 critères consécutifs ou simultanés Ex : syndrome des anti-phospholipides : au moins un critère clinique (thrombose veineuse, artérielle ou microvasculaire, pathologies obstétricale) et un critère biologique (Ac anti-phospholipides sur 2 prélèvement séparés d’au moins 6 semaines) Sur des MAI spécifique d’organe, clinique évocatrice, marqueurs biologiques ciblés MAI non spécifique, clinique moins évocatrices : la biologie permet l’orientation diagnostic Critères biologiques : 1) exploration de l’inflammation 2) exploration immunologique Recherche des autos Ac spécifiques des organes atteints Détection par immunofluorescence indirecte sur coupe de tissu Sur la coupe, on ajoute le sérum du patient. Les auto Ac vont se fixer sur les Ag. On ajoute alors un deuxième Ac marqué par un fluochrome Deux infos : fluorescence ou non ? Si oui => on titre les autos Ac pour avoir une analyse quantitative Elisa Quand on sait ce que l’on cherche Recherche lors de MAI non spécifique d’organe Potentiellement, ca peut être à cause de nombreux autos Ac différents : test de dépistage immunofluorescene indirecte IFI Sur lame avec des cellules Hep2 : cellule issues de culture tumorale avec plein de gros noyaux et de cellules en divisions (d’où l’utilisation de cellule tumorale) => recherche de fluorescence au niveau, opérateur dépendant ++ - du noyau des nucléoles du cytoplasme des cellules en mitose Cibles potentielles des autos Ac : centromère, ADN double brin, Golgi, mitochondrie. ImmunoDot : bandelette : résultat qualitatif A retenir : anti ADN, anti centromère et nucléolaire Remarques - La présence d’auto Ac n’est pas forcement pathologique, présence d’Ac anti noyaux en dehors de pathologie auto immune, le titre augmente avec l’âge Activation du système immunitaire si infection ++ ou cancer solide, production d’auto AC temporairement. Il existe aussi des lupus séro-négatif (5% des lupus) Si test négatifs alors que suspections clinique => autos Ac non présents au début de la pathologie, autos As non recherchés en routine, performance du test : Se et Sp 𝑉𝑃 Sensibilité : 𝑉𝑃+𝐹𝑁 𝑉𝑁 Spécificité : 𝑉𝑁+𝐹𝑃 Les autos Ac utiles au diagnostic ne sont pas forcement utile au suivi des MAI 3) Autres Bilan de localisation/extension, fonction rénale, hépatique, endoc, biopsie tissulaire avec détection des dépôts d’Ig Cas clinique - - Mlle D, 20ans Apparition de céphalées intenses en aout 2011 Eruption cutanée en oct 2011 : doigts, décolleté, vésicules, pustules => traitement tropique, mauvais évolution Dec 2011 : polyarthralgie du coude, poignet, genou, horaire mixte inflammatoire, dérouillage matinal + polyadénopathie cervicales superficielles bilatérales En parallèle : asthénie, sueurs nocturnes, fièvre à 38°C Janvier 2012 : biologie o Leucopénie a 3700/mm 3 o CRP négative, VS modérément élevée o Sérologies VHB, VHC, VIH, toxoplasmose et syphilis négatives o Sérologie EBV, CMV : immunité ancienne Persistance éruption cutanée fébrile : biopsie => infiltrat inflammatoire dermique superficiel Symptômes articulaires + cutanés + ganglionnaires + contexte fébrile Non spécifique d’un organe - Ac anti- nucléaires 1/1280 homogène Ac anti ADN 310Ul/ml Complément CH50, C3 et C4 diminués VS à 60mm à la 1ere heure Hypergammaglobulinémie polyclonale IgA, IgG, IgM augmentés Facteur rhumatoïde négatif Lupus érythémateux systémique disséminé cutanéoarticulaire : association de 4 critères Conclusion Diagnostic de MAI => symptômes cliniques + biologiques + radiologiques + histologiques Les tests biologiques sont réalisés selon une démarche hiérarchisée et ont des limites de mise en œuvre et d’interprétation => à interpréter dans un contexte clinique. La biologie n’est qu’un argument parmi d’autre.
