Urologie néphrologie cours n°14

Urologie néphrologie cours n°14
Le 09/12/09 à 10H30
Ronéotypeur : Blin Morgane
COLIQUE NEPHRETIQUE ET GROSSES
BOURSES
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I
Colique néphrétique :
A. Généralités :
B. Caractéristiques de la douleur :
C. Examen clinique :
D. Diagnostics de gravité de la colique néphrétique :
E. Examens complémentaires :
1. Biologie :
a) Sanguine :
b) Urologique :
2. Imagerie :
a) Radiographie (ASP) :
b) Echographie rénale et vésicale :
c) Le scanner :
d) Urographie intraveineuse (UIV) :
F. Diagnostics différentiels :
G. Etiologies :
H. Traitement de la colique néphrétique lithiasique :
1. Traitement en urgence :
2. Traitement de fond (chez le patient) :
3. Hospitalisation :
I.
Devenir des calculs :
1. Type de calcul :
2. Traitement des calculs radio-opaques :
II
Pathologies génito-scrotales chez l’homme (ou grosses bourses) :
A. Généralités :
B. Torsion du testicule :
C. Varicocèle :
D. Hydrocèle :
E. Cancer du testicule :
F. Pathologies chez l’enfant :
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I Colique néphrétique :
A. Généralités :
La colique néphrétique est une douleur au niveau du rein due à la mise en tension des
cavités pyélo-calicielles indépendamment de sa cause. Il y a une mise en tension de la voie
excrétrice, car un « barrage » s’est formé à un endroit. Il y a alors arrêt de l’écoulement
et par conséquent, on a une distension en amont ce qui crée la douleur.
Rappel : l’innervation tactile, épicritique, proprioceptive etc.… n’existe pas au niveau des
viscères en particulier au niveau du tube digestif mais aussi au niveau des cavités pyélocalicielles.
Il n’y a donc pas d’innervation sensitive dans les cavités pyélo-calicielles. Par conséquence,
quand on a une douleur le message est donné par des barorécepteurs (récepteur à la
tension).
Petit rappel anatomique du rein :
Le rein comporte un cortex et une médullaire. On note également les pyramides de
Malpighi, les colonnes de Bertin et les calices (supérieur, moyen et inférieur).
Puis on note le pyelon (ou bassinet, mais selon le prof il est plus « fashion » de dire pyelon),
la jonction pyélo-urétérale, suivie par l’uretère et la vessie.
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La colique néphrétique ne préjuge pas du tout de l’endroit au niveau duquel l’obstacle né.
L’obstacle peut naître au niveau de la jonction urétéro-vésicale, de l’urètre pelvien, de
l’urètre lombaire et même de la jonction pyélo-urétérale.
B. Caractéristiques de la douleur :
Les reins sont situés dans la fosse lombaire, donc la douleur est en général typique à la
fosse lombaire.
La douleur lombaire est un signe quasi contant, même s’il n’existe pas spontanément, on
retrouve la douleur lors d’un contact lombaire.
De toutes les douleurs abdominales, sémiologiquement la colique néphrétique est
relativement et facilement discernable car la douleur est toujours à peu près la même.
L’autre caractéristique importante est l’irradiation aux organes génitaux. Il peut arriver
qu’une colique néphrétique donne chez le garçon, seulement une douleur aux testicules
(mais c’est rare).
Les reins et les organes génitaux ont la même origine embryologique (testicule est un
néphros). Ainsi ils ont le même métamère nerveux. Donc on a « mal à la couille » lors d’une
colique néphrétique car le même métamère nerveux est mis en relation (je ne fais que
transcrire mot pour mot le prof…).
Chez la femme, ce sont les grandes lèvres qui sont douloureuses et chez l’homme les
testicules.
NB : les grandes lèvres correspondent aux bourses, car le scrotum masculin est issu de la
fusion des grandes lèvres.
Pour résumer, ce qui est typique de la colique néphrétique :
 Douleur au niveau de la fosse lombaire
 Douleur qui irradie vers l’avant, suit le trajet de l’uretère, descend et lance en
avant.
 Douleur aigue (la plupart du temps) et brutale
 Absence de position antalgique et peu de facteurs apaisants
 Facteurs déclenchants : soit la déshydratation, soit l’hyperhydratation
 Signes associés : souvent des nausées et vomissements. L’hématurie est à
rechercher et peut orienter sur l’origine de la colique néphrétique.
C. Examen clinique :
Globalement, l’examen clinique est assez pauvre en particulier en période aigue car le
patient ne se laisse pas toucher, il est an position en chien de fusil.
L’examen clinique se résume à la palpation de la fosse lombaire.
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D. Diagnostics de gravité de la colique néphrétique :
Dans la colique néphrétique, l’urgence c’est la douleur, après on a différents diagnostics de
gravité.

Le 1er facteur de gravité est la FIEVRE, elle est absolument à rechercher
devant une colique néphrétique (important de prendre les constantes). Devant
une infection, le 1er traitement est d’éliminer le foyer infectieux en le
drainant. Car dans une colique néphrétique, les bactéries sont là,
« tranquilles », au chaud (les urines ne s’évacuant plus du fait du blocage),
elles peuvent donc se multiplier très facilement. De plus le rein est une
mauvaise barrière à la diffusion des bactéries d’un point de vue hématogène,
les patients se mettent ainsi tout de suite à frissonner, ce qui peut amener au
choc septique rapidement. C’est pourquoi en général en cas de colique
néphrétique fébrile (donc de pyélonéphrite obstructive) on draine le patient
de suite.

Une 2ème cause pour aller au bloc en urgence est l’ANURIE. On peut avoir
différents cas : soit le patient à deux reins avec chacun une lithiase (fréquent
dans les cancers), soit le patient a un rein avec une lithiase.
Si c’est obstructif, il y a un arrêt de l’écoulement, donc la diurèse va stopper
d’où l’anurie.

Le 3ème critère est la COLIQUE NEPHRETIQUE HYPERALGIQUE. C’est
assez rare aujourd’hui, mais si le patient a trop mal et qu’on ne peut pas le
soulager, on le mettre au bloc pour le dériver.

Le 4ème critère est la GROSSESSE. Cependant, on n’aime pas du tout mettre
une femme enceinte au bloc. On doit toujours avoir des arguments pour
mettre une femme enceinte au bloc, il est toutefois difficile d’en avoir car on
ne peut pas faire beaucoup d’examens. Si elle a mal a droite et dilate à droite
on sera toujours tenter de faire une dérivation, sachant qu’après les
dérivations doivent être changées plus rapidement chez la femme enceinte car
elles se calcifient plus rapidement. L’uretère gauche est moins touché que le
droit car il est protégé par le sigmoïde.
Il faut noter, qu’au 3ème trimestre de la grossesse, il existe une dilatation des
cavités pyélocaliciennes droites chez la femme enceinte ce qui est normale.
Il faut retenir que les critères d’urgence de la colique néphrétique sont :
 La fièvre et dans ces cas là ça se transforme en pyélonéphrite obstructive.
 L’anurie dans ce cas c’est l’insuffisance rénale aiguë obstructive.
 La colique néphrétique antalgique.
 (la grossesse).
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E. Examens complémentaires :
Il faut tout d’abord prendre les constantes : pouls, tension, température…
1. Biologie :
a) Sanguine :
Ce qui nous intéresse en 1er lieu c’est la créatinine, et éventuellement si la créatinine est
anormale on demande le ionogramme. Ce qui nous intéresse en urgence dans le ionogramme
c’est le potassium car il met en danger le pronostic vital.
On va également demander une NFS (possibilité d’avoir une légère hyperleucocytose).
b) Urologique :
On demande tout d’abord une bandelette urinaire. L’avantage de la bandelette est que
c’est rapide et pas chère. Dans une colique néphrétique, on va probablement trouver du
sang pas de manière macroscopique mais microscopique.
Si la bandelette est strictement négative, à 99% on est sur que le patient n’a rien.
En cas de positivité, on demande alors un ECBU.
2. Imagerie :
a) Radiographie (ASP) :
L’ASP peut donner beaucoup de renseignements (évidemment pas sur tout). On peut
notamment distinguer des calculs radio opaques.
L’ASP est essentielle dans le traitement, il va rentrer dans l’art décisionnel de savoir si on
va pouvoir traiter le calcul d’une manière ou d’une autre.
« Mieux vaut un bon ASP qu’un mauvais échographiste ».
b) Echographie rénale et vésicale :
On peut avoir un très bon échographiste mais aussi de « merveilleuses quiches », la qualité
de l’échographie dépend donc de l’échographiste.
A l’échographie, on peut voir le rein et la vessie, il est difficile de suivre le trajet de
l’uretère (sauf s’il est dilaté) car vide il a un diamètre de 2/3mm.
Il faut regarder l’état du cortex et chercher un éventuel épanchement autour du rein ou
une dilatation des cavités.
L’échographie permettra de localiser le calcul et quantifier la dilatation. Globalement, si
le rein dilate on aura une colique néphrétique.
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c) Le scanner :
Il faut préciser sur la demande de scanner s’il faut injecter ou pas le patient, dans le cas
d’une colique néphrétique il n’est pas obligatoire d’injecter si on veut les renseignements
minimaux.
A la différence de l’ASP (qui différencie les calculs radio opaques ou non radio opaques), le
scanner voit tous les calculs sauf une exception quand les gens sont suivis pour le VIH et
sont en trithérapie. En effet, les anti-rétroviraux donnent des précipitations
médicamenteuses qui ne sont pas vues au scanner.
La grosse différence entre ASP et scanner c’est que le patient reçoit au moins deux fois
plus de rayons avec un scanner. Un scanner équivaut à environ 40 ASP.
On peut aussi injecter un produit de contraste et regarder les différents temps.
Rappel sur le parcours du produit de contraste : on injecte le produit de contraste par voie
veineuse (dans le bras en général), ensuite le produit de contraste va dans le cœur droit,
dans les poumons, dans le cœur gauche et dans les artères, ceci correspond au 1 er temps (=
temps artériel) qui est très facilement reconnaissable car l’aorte va être blanche.
Ensuite le produit de contraste va dans les parenchymes (= dans les organes), c’est le
temps parenchymateux.
Puis il va aller dans les veines après dans la veine cave ou la veine porte en fonction d’où il
est, c’est a deux temps différents le temps porte et le temps cave (=temps veineux).
Le dernier temps est le temps tardif (c’est celui qui intéresse les urologues,
malheureusement il est mal fait une fois sur deux). Ce temps va nous permettre de voir les
cavités excrétrices car le produit est épuré par le rein et est donc excrété dans les
cavités. Il y a deux temps : le temps sécréteur qui est le temps dans le parenchyme (c’est
le néphrogramme) et le temps excréteur (pour voir si le rein excrète son produit de
contraste normalement dans les cavités).
Quand on verra un scanner de colique néphrétique, on pourra remarquer (en particulier
chez les gens qui ont deux reins), qu’au temps veineux les deux parenchymes vont avoir une
tête différente il y en a un qui va être un peu moins blanc alors là on a un retard de
sécrétion et on va voir ensuite que les cavités excrétrices du coté non malade vont être
bien blanches alors que de l’autre côté elles vont être un petit peu remplies et c’est tout. Il
y aura un retard au deux temps et une vraie obstruction, le rein sera gêné.
Le scanner permet enfin de faire tous les diagnostics différentiels possibles.
d) Urographie intraveineuse (UIV) :
Cette technique consiste à injecter un produit de contraste dans une voie veineuse. Au
bout de 10min on commence à voir le néphrogramme, les reins apparaissent (ce sont les
seuls organes visibles), on voit les cavités excrétrices et surtout leur morphologie.
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F. Diagnostics différentiels :
On peut tout imaginer comme diagnostic différentiel :
 Pyélonéphrite aiguë simplex qui correspond à une infection du rein sans dilatation
des cavités pyélocaliciennes, il y a des morceaux du parenchyme qui sont infectés et
cela crée la douleur.
 Infarctus du rein.
 Thrombose de la veine rénale qui donne des infarctus en pyramide
 Tumeurs.
 Tous les diagnostics différentiels possibles d’un point de vue digestif (colique
hépatique, appendicite, sigmoïdite….).
G. Etiologies :
Remarque : on dit un calcul et on parle de maladies lithiasiques.
Globalement les maladies lithiasiques correspondent à la colique néphrétique brutale du
sujet jeune.
Mais il existe des coliques néphrétiques non lithiasiques, qui correspondent à une
obstruction des voies excrétrices, ce qui est possible à 3 niveaux : à l’intérieur, à
l’extérieur ou au niveau de la paroi.
 Obstacle à l’intérieur : on a les calculs (maladies lithiasiques), ou bien un caillot.
 Obstacles pariétaux : il faut penser en particulier aux tumeurs de la voie excrétrice
qui existent (très mauvais pronostic vital). Les patients on alors une douleur à une
fosse lombaire depuis quelques jours et arrivent aux urgences sans être pliés en
deux.
 Obstacles extra-luminaux : entraînent une compression des voies excrétrices. Par
exemple, il peut y avoir une compression urétérale par la chaîne ganglionnaire lomboaortique lors de toutes pathologies tumorales qui entraînent des adénopathies
lombo-aortiques (rappel : l’uretère longe l’aorte où il y a des chaînes ganglionnaires).
Les tumeurs pelviennes peuvent également causer des compressions urétérales ainsi
que les fibroses rétro péritonéales qui peuvent entraîner des dilatations des cavités
pyélo-calicielles.
H. Traitement de la colique néphrétique lithiasique :
1. Traitement en urgence :
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

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Antalgiques simple de type paracétamol par voie veineuse périphérique
Anti-inflammatoires (type profénid) : en effet, quand le calcul est coincé, une part
de l’obstruction est due au calcul et l’autre est due à l’œdème. Donc l’antiinflammatoire va lever l’inflammation, les urines vont recouler, il y aura un arrêt ou
un soulagement de la douleur. Au moins 50% des coliques néphrétiques venues aux
urgences repartent à domicile.
Antispasmodique (Spasfon) en cas de spasmes douloureux.
S’il faut on passera à des dérivés morphiniques.
RESTRICTION HYDRIQUE, il ne faut surtout pas forcer sur le barrage et surtout
pas augmenter la diurèse.
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2. Traitement de fond (chez le patient) :
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
Antalgiques par voie orale (profénid), la douleur doit absolument cesser.
Anti-inflammatoires pendant 3/5 jours.
Si douleur à cesser doit beaucoup boire (pus de 2L/jour), c’est la cure de diurèse.
Ebranlement mécanique (la le prof saute pour nous montrer), le but est de faire
descendre le calcul, mais si le calcul fait 15mm il est clair qu’il ne pourra pas
descendre.
Mise en place d’α bloquants qui relâchent la musculature lisse (assez spécifiques).
Filtration des urines afin de récupérer les calculs pour les envoyer à l’analyse par
spectrophotométrie.
3. Hospitalisation :
Si le patient est hyperalgique, il faut l’hospitaliser en urologie. L’urologue devra
alors drainer l’urine pour quel s’écoule.
Pour cela il existe différentes techniques :
 On peut utiliser des sondes que l’on passe par voies naturelles avec un cystoscope
(caméra) qui nous permet de voir l’orifice urétéral et de le cathétériser avec un
guide. Cela va nous permettre de monter le guide dans le rein en passant à coté des
calculs et quand on est dans le rein, on sait qu’on a passé le barrage et on va pouvoir
mettre en place une sonde que l’on appelle sonde double J (car forme 2J). Le 1er J
va se bloquer dans le pyelon et le 2ème dans la vessie. A partir de là les douleurs vont
cesser immédiatement. 98% des sondes utilisées sont des sondes double J
 Peut également mettre des sondes urétérales qui vont du rein jusqu’à l’extérieur.
 La néphrostomie percutanée est une technique utilisée en dernier recours (Le
principe est de ponctionner par voie percutanée les voies urinaires intrarénales et de
mettre en place un cathéter de drainage externe).
I. Devenir des calculs :
Il va falloir traiter les calculs mais pour cela on doit identifier le type de calcul.
1. Type de calcul :
Il en existe de grands types (par rapport à l’ASP) :

Les calculs radio-transparents sont des calculs d’acide urique. On va alors
alcaliniser les urines, pour cela on revoit le patient chez lui il devra boire de
l’eau de Vichy (2L/jour). Pour vérifier l’efficacité, le matin le patient va
mesurer son pH urinaire à l’aide de papier pH, il doit avoir des urines
supérieures à 7. L’acide urique se transforme en urate de sodium. Pour ce type
de calculs a un donc un traitement médical.

Les calculs radio-opaques sont des calculs oxalocalciques et
phosphocalciques (ils représentent 80% des calculs), mais aussi des calculs
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phospho-amoniaco-magnésiens (PAM) qui sont en rapport avec des germes
protéase+.
2. Traitement des calculs radio-opaques :
Les calculs radio opaques sont traités par différentes techniques (avant on faisait de la
chirurgie ouverte pour retirer le calcul) :
 La lithotritie extracorporelle par ondes de choc : cette technique permet de
fragmenter le calcul de façon extracorporelle, on utilise une machine avec un
appareil à radio standard au dessus du patient. Le patient est +/- endormi
(anesthésie légère), on repère le calcul à la radio standard de face et dans 3
plans de l’espace, puis on place un boudin dans le dos du patient et envoi des
ondes de choc focalisées sur un endroit pour fragmenter le calcul. C’est le
traitement le moins invasif.
 S’il faut on va aller dans l’uretère, pour faire une lithotritie mécanique du
calcul mais cela dépend de l’endroit où se trouve le calcul. On remonte dans
l’uretère avec une longue caméra (=urétéroscopie), on remonte jusque dans le
rein pour aller chercher le calcul et le fragmenter.
 La NLPC (néphrolithotomie percutanée) : utilise une sonde d’échographie et
ponctionne le rein, on y met un tuyau d’1cm de diamètre avec un néphroscope
(caméra) et fragmente le calcul et retire les morceaux. Cette technique est
utilisée en cas de gros calculs du rein.
II Pathologies génito-scrotales chez l’homme (ou grosses
bourses) :
A. Généralités :
Dans la bourse on trouve :
 Le testicule avec une longueur de 3/4cm en
moyenne.
 Epididyme avec une tête et une queue.
Puis l’épididyme va donner le canal déférent qui
remonte et forme le cordon avec l’artère qui naît au
niveau de L2 et le plexus veineux pampiniforme (il y
a d’autres plexus veineux mais le principal est le
pampiniforme qui draine le testicule et la tête de
l’épididyme).
Le tout est entouré d’un muscle, le muscle
crémastère qui remonte les testicules quand il fait
froid. Pour résumer la fonction de ce muscle voila
une très belle phrase du prof : « quand il fait froid
le testicule va vers papa et quand il fait trop chaud il s’éloigne de papa ».
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B. Torsion du testicule :
Le plus souvent elle survient chez les jeunes entre 15 et 25 ans.
Les signes sont :
 Apparition brutale.
 Absence de traumatisme associé en général (pour être plus clair « un coup de pied
dans les couilles ne provoque pas de torsion »).
 Souvent le matin.
 Ne cède en rien.
 Douleur intense et immédiate.
 Irradiation légèrement vers le haut.
Cliniquement le testicule est remonté complètement car il y a une contraction du
crémastère qui ramène le testicule, il y a une inhibition du réflexe crémastérien. Le
testicule « sain » est bien au fond de la bourse. Ca c’est la vraie présentation de la torsion
du testicule.
La torsion se fait toujours vers l’intérieur
A l’examen clinique, le patient est globalement intouchable. Il n’y a pas d’examen clinique
particulier, on regarde seulement si le testicule est au fond de la bourse ou pas.
L’échographie ne sert à rien avant l’avis urologique. L’urologue décide si doit emmener le
patient au bloc ou pas. Au bloc on pratique une incision scrotale, on regarde les testicules,
et une fois sur deux quand le testicule est vraiment tordu l’anesthésie relâche les muscles
et le testicule se détord tout seul, s’il est encore tendu on le détord, s’il est un peu noir on
le trempe et ensuite le remet dans la bourse et on fixe avec des fils non résorbables
(=orchidoplexie) les deux testicules.
Il n’y a pas d’examens complémentaires.
C. Varicocèle :
La varicocèle est une varice c'est-à-dire une dilatation veineuse du plexus pampiniforme.
Cela représente 15% des hommes à peu près, il existe différents stades.
Peut se voir cliniquement sans problème, normalement on doit sentir l’épididyme, le canal
déférent mais on va sentir qu’il y a plus de bosses d’un côté que de l’autre c’est la dilatation
veineuse.
Il existe la manœuvre de Valsalva qui consiste à retenir notre respiration en inspiration
forcée alors on augmente la pression veineuse ce qui augmente la taille de la varicocèle.
Mais on ne fait pas de diagnostic comme ça (juste à titre d’info).
Les grosses varicocèles (stade 3/4) peuvent faire mal. On aura plus de sang dans le
testicule, donc le testicule chauffe, il est dit que la varicocèle peut être à l’origine de
certaines infertilités mais rien n’a été prouvé.
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Examens complémentaires :
Une échographie est pratiquée pour voir la dilatation veineuse.
Doit-on traiter la varicocèle : si quelqu’un vient pour infertilité et qu’on peut améliorer son
spermogramme en traitant la varicocèle alors on le fait, ou si le testicule est vraiment
douloureux on peut le faire aussi (mais le prof émet quelques doutes).
Dans les autres cas on ne traite pas les varicocèles, il faut avoir de très bons arguments
pour traiter une varicocèle.
D. Hydrocèle :
Correspond à du liquide dans la vaginale.
Rappel : la vaginale est un résidu de péritoine qui est descendu avec le testicule, qui s’est
libéré du péritoine et ensuite forme une cavité à double paroi.
La vaginale se remplit du haut, c’est quasiment idiopathique, certaines infections virales
peuvent donner des hydrocèles.
Est-il nécessaire de traiter les hydrocèles ? A partir d’un certain volume oui, on fait un
traitement chirurgical. Il est inutile de ponctionner le liquide car du liquide est souvent
resécrété immédiatement après et il y a des risques d’infections avec la ponction..
Le traitement chirurgical consiste à ouvrir, réséquer la vaginale ou la ligaturer, globalement
il faut diriger le liquide sécrété ailleurs.
Diagnostic d’une hydrocèle :
Transillumination : prend le testicule et une lampe de poche, la met en dessous du testicule
et la magique ça fait lampion.
Cette technique nous permet de faire le diagnostic différentiel avec le cancer. Car en cas
de cancer le testicule a le même aspect qu’en cas d’hydrocèle.
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E. Cancer du testicule :
Les pics de fréquence du cancer du testicule sont 15/25ans et 40ans. Dans ce cas le
testicule est indolore et pierreux. Il peut y avoir des signes extra-génitaux, (très grave).
Le prof invite d’ailleurs tous les jeunes hommes à se palper les testicules mais précise bien
que l’hétéro palpation peut être très bien aussi. Plus sérieusement il faut régulièrement
palper les testicules pour rechercher d’éventuels nodules (comme les femmes avec les
seins).
Pour le cancer on fait une échographie qui nous donnera en général le diagnostic. Il y a
également des marqueurs tumoraux (βHCG, α fétoprotéine et LDH). Il y a énormément
d’origines possibles pour les tumeurs ; elles peuvent être séminomateuses, non
séminomateuses parmi les non séminomateuse on distingue les germinales et non
germinales. Les tumeurs qui se traitent le mieux sont les sémino pures.
F. Pathologies chez l’enfant :
Le canal péritonéo-vaginal doit se fermer un peu après la naissance (donne le ligament de
cloquet), si ce n’est pas le cas il y a plusieurs possibilités :
 Soit le canal reste complètement ouvert et l’orifice inguinal reste relativement
fermé, on aura un enfant avec une hydrocèle (seul le liquide passe, fig 2.c)).
 Si le canal reste complètement ouvert avec un orifice inguinal également ouvert, on
va avoir le contenu digestif qui va descendre dedans = hernie inguino-scrotale (fig
2.b).
 Soit il était fermé qu’en partie alors cela donnera une hernie inguinale (fig 2.a).
 Il peut également y avoir des kystes du cordon (correspond à un défaut de fermeture de
la partie moyenne du canal) fig.2.d.
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Juste pour info, le prof n’ ayant utilisé aucun support (diapo, transparents…), j’ ai pris
quelques schémas sur Internet histoire d’ illustrer un peu tout ça, ils ne sont donc pas tirés
du cours. Voila
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