Colique néphrétique : nouveautés sur la prise en charge aux urgences

REVUE MÉDICALE SUISSE
Colique néphrétique : nouveautés
sur la prise en charge aux urgences
Drs ELÉONORE MORANDI a, OMAR KHERAD a, YVES CHOLLET b et PHILIPPE DUSSOIX c
Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 256-60
La prévalence de la colique néphrétique est en constante augmentation dans les pays industrialisés, représentant un motif
fréquent de consultation aux urgences. La majorité des patients
présente une colique néphrétique simple, qui nécessitera une
­antalgie et un suivi ambulatoire. Les médecins travaillant dans
des centres d’urgences jouent un rôle-clé dans le diagnostic, la
prise en charge et l’orientation de ces patients. Ils doivent identifier les facteurs de gravité et recourir à un avis urologique si nécessaire. Cet article résume les dernières nouveautés diagnostiques et thérapeutiques dans la prise en charge et l’orientation
des coliques néphrétiques aux urgences.
Renal colic : new care in emergency centers
The prevalence of renal colic is increasing in industrialized countries,
representing a frequent reason for consultation in emergencies.
Most patients have simple renal colic that will require analgesia and
ambulatory monitoring. Doctors working in emergency centers play
a key role in the diagnosis, care and guidance of these patients. They
must identify factors of gravity and request urological advice if necessary. This article summarizes the recent diagnostic and therapeutic innovations in the management and guidance of renal colic
in emergency centers.
Introduction
La colique néphrétique est un motif fréquent de consultation
aux urgences. Sa prévalence est en constante augmentation
dans les pays industrialisés, avec un ratio homme / femme
d’environ 2 / 1. Le taux de récidives après un premier épisode
est très élevé : de 15 % à un an, il monte à 40 % à cinq ans et
75 % à vingt ans. En Suisse, l’Office fédéral de la statistique a
dénombré en 2013 plus de dix mille cas de lithiase urinaire nécessitant une hospitalisation.1 La plupart du temps (environ
80 %), l’évolution est favorable avec l’expulsion spontanée du
calcul en moins d’un mois. Cependant en urgence, il faut
connaître les facteurs de gravité (tableau 1) et savoir quand
recourir à un avis urologique. Cet article destiné aux médecins
de premier recours et urgentistes fait le point sur les nouveautés diagnostiques et thérapeutiques dans la prise en charge
et l’orientation des coliques néphrétiques.
Bilan urinaire et sanguin
La bandelette urinaire doit toujours être réalisée en première
a Service de médecine interne, b Service d’urologie, c Service des urgences,
Hôpital de La Tour, Avenue J.-D. Maillard 3, 1217 Meyrin
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Tableau 1
Facteurs de gravité évoquant une
colique néphrétique compliquée
Signes infectieux
Insuffisance rénale
•Oligurie / anurie
•Immunosuppression
•Traumatisme
• Pathologie rénale ou urologique connue
• Echec de traitement antalgique
• Colique néphrétique bilatérale
• Rein unique (fonctionnel ou anatomique)
•
•
intention, car elle peut renseigner sur le pH urinaire (lorsqu’il
est inférieur à 6, il favorise la formation de cristaux d’acide
urique), ainsi que sur la présence de leucocytes et de nitrites
qui orientent vers un tableau infectieux. Toutefois, la présence isolée de leucocytes dans les urines, sans autre signe
d’infection, est fréquemment retrouvée et ne doit pas justifier
une culture urinaire systématique.2 Rappelons que l’hématurie microscopique n’est présente que dans 70 à 90 % des cas.
La durée entre le début des symptômes et la réalisation du
prélèvement est déterminante : l’hématurie est retrouvée chez
95 % des patients au premier jour, mais uniquement chez 65 %
des patients au troisième jour.3
Le bilan biologique, comprenant une créatinine, un hémogramme et une protéine C-réactive, peut s’avérer nécessaire
lorsqu’une colique néphrétique compliquée est suspectée, de
même qu’un bilan de la crase (TP, PTT) en prévision d’une
éventuelle intervention urologique.
STONE score
Le « STONE score » est un outil d’aide à la décision qui a été
développé afin d’évaluer la probabilité d’une colique néphrétique chez un patient présentant une douleur abdominale.4
Ce score, basé sur cinq éléments, permet de catégoriser les
patients à probabilité faible (9 %), moyenne (51 %) ou haute
(89 %) (tableau 2). Les auteurs de l’étude estiment qu’en cas
de probabilité haute (score 10-13 points), le diagnostic de
­colique néphrétique peut être posé avec suffisamment de
­certitude, de sorte qu’aucun examen complémentaire n’est
nécessaire. Notons que ce score ne prend pas en compte les
coliques néphrétiques compliquées.
L’intérêt de ce score est évident tant pour les durées de séjour
aux urgences que sur les doses d’irradiation reçues par les patients. Ce score a été validé prospectivement sur 491 patients,
parmi lesquels un diagnostic alternatif (appendicite, diverticulite, tumeur, cholécystite et anévrisme aortique) a toutefois
été posé chez 2 % des patients avec un score élevé.
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Tableau 2
STONE score
Eléments du STONE score
Points
en première intention dans ces situations où la localisation et
la taille du calcul détermineront la prise en charge chirurgicale, en excluant des diagnostics alternatifs (tableau 3).
Sexe :
•Féminin
•Masculin
0
2
Temps entre le début de la douleur et la venue aux urgences :
• > 24 h
• 6-24 h
• < 6 h
0
1
3
Origine, race :
•Noire
• Non noire
0
3
Hématurie microscopique :
•Absente
•Présente
0
3
Ultrason
Nausée :
•Absence
• Nausée seule
• Vomissement seul
0
1
2
L’utilisation systématique du scanner a été remise en question en raison du risque non négligeable d’irradiation, notamment chez des patients jeunes à haut risque de récidive.
Total
• Probabilité basse
• Probabilité moyenne
• Probabilité haute
0-5
6-9
10-13
Dans une seconde étude de validation, des auteurs ont récemment évalué la performance de ce score à partir d’une étude
randomisée, contrôlée, évaluant les performances diagnosti­
ques du CT et de l’US.5 La sensibilité et la spécificité du
STONE score élevé étaient de 53 et 87 % respectivement.
D’aucuns estiment que l’âge et les caractéristiques de la douleur devraient être pris en considération pour éviter de manquer des diag­nostics aux conséquences graves. Ce score ne
semble pas avoir les performances diagnostiques suffisantes
pour remplacer la stratégie diagnostique incluant les examens
urinaire, biologi­que et radiologique.
Imagerie
Un examen d’imagerie est nécessaire lors des premiers épisodes de colique néphrétique, afin d’orienter la prise en charge
du patient selon le nombre, la localisation ou la taille des
calculs.
CT-scan
L’examen de choix pour une colique néphrétique simple est
actuellement un CT low-dose (CT abdominal, sans produit de
contraste (PC)), avec une dose d’irradiation réduite d’environ
un facteur 6 par rapport au CT standard6 (tableau 3).
Ses performances diagnostiques sont excellentes pour les
calculs > 3 mm, avec une sensibilité de 97 % et une spécificité
de 96 %. Le CT low-dose offre de moins bonnes performan­ces
diagnostiques pour les calculs < 3 mm que l’uro-CT, mais rappelons qu’environ 95 % de ceux-ci passeront spontanément.
Pour les coliques néphrétiques avec des signes de gravité (tableau 1) ou chez les patients avec un IMC > 30 kg / m2, il est recommandé de réaliser un Uro-CT 7 (CT abdominal, sans produit de contraste). Celui-ci ayant une sensibilité de 95-98 % et
une spécificité de 100 % (pour les calculs < 3 mm), il est indiqué
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Abdomen sans préparation (ASP)
L’abdomen sans préparation n’a plus sa place dans la prise en
charge des coliques néphrétiques aux urgences. Les performances diagnostiques du CT low-dose, de même que son taux
d’irradiation plus ou moins identique ont fait sortir l’ASP de
l’arsenal diagnostique des lithiases urinaires.8 Cet examen reste
toutefois indiqué pour le suivi des patients avec des calculs
radio-opaques en combinaison avec l’ultrason.
Une récente étude randomisée multicentrique,9 incluant 2759
patients, a comparé l’échographie effectuée par un urgentiste
(au lit du malade), celle standard réalisée par un radiologue et
un CT-scan (non low-dose) lors d’une suspicion de lithiase
urinaire.
La comparaison portait entre autres sur la dose d’irradiation
reçue, et sur le taux de complications, à savoir des diagnostics
à haut risque qui auraient pu être manqués, (par exemple :
rupture d’anévrisme abdominal, appendicite perforée, pyélonéphrite).
Alors que les groupes « ultrason » ont reçu logiquement moins
d’irradiation, les taux de complications, de même que les taux
de réadmissions et les scores de douleur ne différaient pas
entre les trois groupes.
En ce qui concerne la détection d’un calcul, la sensibilité de
l’ultrason effectué par un urgentiste ou un radiologue était
respectivement de 85 et 84 %, et ne différait pas significativement de celle du CT-scan (88 %). A noter qu’il s’agissait d’une
étude pragmatique qui laissait la possibilité au médecin en
charge d’effectuer un examen radiologique complémentaire
en cas de doute diagnostique. Un CT-scan fut dès lors réalisé
chez 41 % des patients initialement attitrés au groupe ultrason
au lit du malade, représentant une limite de l’étude. Les au-
Tableau 3
Colique néphrétique : doses et coûts
des différents examens d’imagerie
PC : produit de contraste.
Irradiation mSv
Coûts matériels +
interprétation TarMed
(urgences jour)
Abdomen sans préparation
1à2
Environ CHF 100.–
Echographie abdominale
inférieure
0
Environ CHF 200.–
CT abdominal low dose (sans PC)
1,6 à 2,16
Uro-CT (sans PC)
9,6 à 12,6
Environ CHF 400.–
CT abdominal (avec PC)
25 à 35
Environ CHF 1050.–
Environ CHF 400.–
6
9
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médecine
THÈMEinterne
générale
fig 1
Prise en charge de la colique néphrétique
Suspicion clinique
de colique néphrétique
•
•
•
Bilan urinaire
Bilan biologique
Antalgie
Colique néphrétique
simple
Colique néphrétique compliquée
(état fébrile, oligo-anurie,
insuffisance rénale, colique
­néphrétique bilatérale, rein unique,
échec du traitement antalgique,
traumatisme, cancer connu)
Echographie
abdominale
Uro-CT +
avis urologique en
urgence
Normale
Anormale (hydronéphrose,
disparition du jet urétéral,
calcul rénal)
Traitement conservateur (MET) et suivi
ambulatoire à 24-48 h (CT low-dose si
persistance des symptômes ?)
CT low-dose
Calcul ≤ 6 mm
R traitement
conservateur (MET)
et suivi ambulatoire
Calcul > 6 mm
R avis urologique
en urgence
teurs concluent toutefois que dans la prise en charge initiale
d’une colique néphrétique simple aux urgences, un ultrason
devrait être systématiquement réalisé. Cet examen permet de
mettre en évidence une hydronéphrose, d’objectiver un blocage complet avec disparition du jet urétéral ainsi que de révéler un calcul rénal à la jonction pyélo-urétérale ou la jonction urétéro-vésicale. Selon la qualité de cet examen, le médecin
en charge décidera si un scanner doit compléter ou non le bilan
ou si un avis urologique doit être demandé.
Traitement
Antalgie
Lors d’une suspicion de colique néphrétique, l’antalgie doit
être initiée avant les résultats des divers examens. Le premier
choix doit se porter sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens, qui ont démontré un meilleur pouvoir antalgique sur
les douleurs de lithiase urinaire que les opioïdes.10
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En fonction des résultats, discuter
CT abdominal injecté, chirurgie et / ou
hospitalisation
Agents favorisant l’expulsion
La MET (medical expulsive therapy) consiste en l’administration d’un antagoniste alpha-adrénergique (par exemple : tamsulosine, Pradif ) ou anticalcique (par exemple : nifédipine,
Adalat) afin d’agir sur le muscle lisse de l’uretère, y induire une
relaxation, conduisant à une diminution de la douleur et à une
meilleure expulsion du calcul.
Une récente étude publiée dans le Lancet en 2015, incluant 1167
patients, a comparé les effets de la tamsulosine, de la nifédipine
et d’un placebo sur la nécessité d’une intervention chi­rur­
gicale dans les quatre semaines après le diagnostic de lithiase
urinaire. L’étude conclut que ni la tamsulosine ni la nifédipine
n’affecte la proportion de patients nécessitant une intervention chirurgicale durant les quatre à douze semaines suivant
le diagnostic, remettant en question la nécessité d’un tel traitement à long terme.11 Cependant, selon les recommandations
urologiques 2015,10 il est tout de même conseillé d’utiliser un
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traitement MET en aigu, non pas pour diminuer le taux d’interventions chirurgicales mais pour diminuer la douleur, et
faciliter le passage des calculs en accord avec les nombreuses
études précédentes, analysant près de 7000 patients. Dans ces
cas, la tamsulosine a démontré sa supériorité par rapport à la
nifédipine. N’oublions pas qu’aucune de ces deux molécules ne
doit être donnée en cas de colique néphrétique compliquée.
évolution
La taille et la localisation du calcul sont des éléments déterminants du passage spontané du calcul. En effet, pour les
calculs de 1 mm de diamètre le pourcentage d’expulsions
spontanées est d’environ 87 % ; 60 % pour ceux de 5 à 7 mm et
25 % pour ceux > 9 mm.12,13 Un traitement conservateur sera
généralement proposé pour les calculs ≤ 6 mm.
Le débat concernant la restriction hydrique versus l’hyper­
hydratation reste ouvert, la littérature, actuellement, ne permettant toujours pas de trancher. La restriction hydrique
reste cependant plus fréquemment prescrite afin de diminuer
les douleurs.14
L’avis urologique doit être demandé pour toute colique néphrétique compliquée et pour le suivi d’un calcul > 6 mm, de
même que chez les patients dont le traitement conservateur a
échoué dans les deux à quatre semaines après le diagnostic.
Environ 15 % des patients nécessitent une prise en charge
chirurgicale, celle-ci se fait principalement par voie endoscopique.
A partir du deuxième épisode ou lors d’une colique néphrétique compliquée, une consultation spécialisée en lithiase rénale permettra d’identifier une cause réversible afin d’éviter
une récidive.15
1www.bfs.admin.ch
2Abrahamian FM, et al. Association of
pyuria and clinical characteristics with the
presence of urinary Tract infection among
patients with acute nephrolithiasis. Ann
Emerg Med 2013;62:526-33.
3 Kobayashi T, Nishizawa K, Mitsumori K,
et al. Impact of date of onset on the
­absence of hematuria in patients with
acute renal colic. J Urol 2003;170:1093-6.
4Moore CL, et al. Derivation and validation of a clinical prediction rule for uncomplicated ureteral stone – the STONE score :
Retrospective and prospective observational cohort studies. BMJ 2014;348:g2191.
5 Wang RC, et al. External validation of
the STONE score, a clinical prediction rule
for ureteral stone : An observational multiinstitutional study. Ann Emerg Med 2015 ;
epub ahead of print.
6 Poletti PA, Platon A, Rutschmann OT,
et al. Low dose versus standard dose CT
protocol in patients with clinically suspected renal colic. AJR AM J Roentgenology
2007;188:927-3.
7 Poletti PA, Andreggen E, Rutschmann O,
et al. Indication au CT low-dose aux urgen­
ces. Rev Med Suisse 2009,5:1590-4.
8www.acr.org/Quality-Safety/Appropria
teness-Criteria
9 ** Smith-Bindman R, Aubin C, Bailitz J,
et al. Ultrasonography versus computed
260
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Conclusion
La prise en charge des coliques néphrétiques aux urgences
s’est simplifiée ces dernières années (figure 1). En l’absence
de critères de gravité, le recours systématique à l’échographie
par l’urgentiste ou le radiologue permet d’écarter une obstruc­
tion complète avec une souffrance rénale. S’il faut compléter
l’imagerie par un scanner, les améliorations techniques l’ont
rendu nettement moins irradiant. La plupart du temps, le traitement conservateur conduit à l’expulsion du calcul en quel­
ques semaines, mais le recours à l’urologue est nécessaire pour
les coliques néphrétiques compliquées et les calculs > 6 mm.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation
avec cet article.
Implications pratiques
Le STONE score ne semble pas avoir les performances diagnostiques suffisantes pour remplacer la stratégie incluant l’anamnèse,
l’examen urinaire, biologique et radiologique
Pour les coliques néphrétiques simples, un ultrason devrait être
réalisé en première intention
Le premier choix pour l’antalgie des coliques néphrétiques doit
se porter sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens, qui ont
démontré un meilleur pouvoir antalgique que les opioïdes
Les traitements facilitant l’expulsion(MET) restent une
solution pour diminuer la douleur aiguë et faciliter la descente
des calculs, mais n’ont pas montré d’influence sur la prise en
charge chirurgicale
tomography for suspected nephrolithiasis.
N Engl J Med 2014;371:1100-10
10* Türk C, Petřík A, Sarica K, et al. EAU
Guidelines on diagnosis and conservative
management of urolithiasis 2015. Eur
Urol 2015 ; epub ahead of print.
11 * Pickard R, Starr K, MacLennan G, et
al. Medical expulsive therapy in adults with
ureteric colic : A multicentre, randomised,
placebo-controlled trial. Lancet 2015;386:
341-9.
12Miller OF, Kane CJ. Time to stone
­passage for observed ureteral calculi : A
guide for patient education. J Urol 1999;
162:688-90.
13Coll DM, Varanelli MJ, Smith RC, et al.
Relationship of spontaneous passage of
ureteral calculi to stone size and location
as revealed by unenhanced helical CT. AJR
Am J Roentgenol 2002;178:101-3.
14Hauser J, Caviezel A, Iselin C. Traitement
médical de la lithiase urétérale : restriction
versus chasse hydrique ? Rev Med Suisse
2010;6:2348-51.
15Ernandez T, Stoermann Chopard C,
Bonny O, et al. Approche pratique de la
lithiase rénale : duo entre généralistes et
spécialistes. Rev Med Suisse 2013;9:456-61.
* à lire
**à lire absolument
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