Demande de consultation Clinique Allaitement Goldfarb-CMFH
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Demande de consultation Clinique d'Allaitement Goldfarb-CMFH Hopital général juif, 5790 Cote Des Neiges, H-231 Téléphone: (514) 340-8222 ext. 3269, Fax: (514) 340-8634 Date: Nom de la mère: Nom de famille du bébé: RAMQ de la mère: Tél, addresse, code postale : Courriel : DDN du bébé: Poids à la naissance: Poids le plus récent du bébé: Date de cette prise de poids: Personne qui réfère: IBCLC MD Inf SF Herzl LLL NS Autre Nom du professionnel de la santé (PS): Téléphone du PS: Fax du PS: Raison principale de la référence: Allaitement exclusive Supplément _____mls EBM Supplément _____mls ABM Douleur aux mamelons Plaie aux mamelons Mamelons infectés Autre_______ Douleur aux seins Masse Rougeur Autre_________ Difficultés avec la mise au sein Ne prends pas le sein Faible succion Autre_________ Production lactée diminuée Expression: oui non Expression # _____x par jour _____mls/24hrs Supplémentation EBM ________mls ABM _____mls Frein de langue court: antérieure postérieure Autre Total #____mls/24hrs SVP détaillez vos interventions à date: A l'usage EXCLUSIF du Clinique Allaitement Goldfarb-CMFH Date du rendez-vous: Autres ressources offerts: 2017-04-17
