3 - Agence Régionale de l`Hospitalisation (ARH) de Bretagne

SROS – ELECTROPHYSIOLOGIE
Electrophysiologie diagnostique et interventionnelle
Les propositions pour l’organisation des activités dans le domaine de
l’électrophysiologie, de l’implantation des stimulateurs et défibrillateurs cardiaques, au
niveau de la région Bretagne doivent s’appuyer sur les diverses recommandations de la
Société Française de Cardiologie (Arch Mal Cœur 1999; 92 : 243-51 et Arch Mal Cœur
2004; 97 : 915-919) et les arrêtés du Ministère de la Santé et de la Protection Sociale du
18 août 2004 publiés au journal officiel du 24 août 2004.
L’activité dans le domaine de la rythmologie peut être schématiquement subdivisée en
une activité diagnostique (électrophysiologie diagnostique) et thérapeutique, regroupant
les techniques ablatives et les prothèses implantables. En pratique les étapes
diagnostiques et thérapeutiques sont de plus en plus souvent couplées.
S’agissant d’activités qui ne relèvent qu’exceptionnellement de l’urgence, le schéma
régional doit tenir compte essentiellement du volume des indications potentielles et de
l’expérience des équipes.
Electrophysiologie diagnostique :
Cette activité au niveau du plateau technique, repose sur l’utilisation de moyens
diagnostiques « non invasifs » (enregistrement Holter, épreuve d’effort) et « invasifs »
(étude électrophysiologique à visée diagnostique, Holter implantable).
Les outils diagnostiques non invasifs sont aujourd’hui disponibles dans la plupart des
structures d’hospitalisation en cardiologie et les cabinets libéraux, et relèvent, en
première intention, d’une compétence de cardiologie générale.
La place des études électrophysiologiques à visée diagnostique a considérablement
évolué au cours des dernières années, car celles-ci s’intègrent, le plus souvent
aujourd’hui, dans une stratégie diagnostique et thérapeutique.
En pratique, seul le diagnostic des syncopes inexpliquées, essentiellement en présence
d’une cardiopathie, justifie la réalisation d’études électrophysiologiques simples
(enregistrement de l’activité hissienne, conduction atrio-ventriculaire, fonction sinusale,
stimulation ventriculaire droite programmée). Ces explorations justifient la présence
d’un plateau technique minimum, ainsi que des compétences spécifiques, comme
définies dans les recommandations de la Société Française de Cardiologie (Arch. Mal.
Cœur 1999; 92 : 243-51).
En cas de normalité d’un tel bilan, ou dans certains cas de première intention, un
« Holter implantable » peut être mis en place dans une structure présentant les
conditions d’implantation des stimulateurs cardiaques.
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Par contre, ces explorations diagnostiques, notamment pour bilan de tachycardies
paroxystiques, doivent aujourd’hui n’être envisagées qu’avec l’arrière-pensée d’un
traitement par ablation endocavitaire. Dans la mesure du possible les deux procédures
doivent être réalisées dans le même temps (cf chapitre électrophysiologie
interventionnelle).
Electrophysiologie interventionnelle :
Sous ce terme sont regroupées les différentes techniques d’ablation endocavitaire, dont
l’objectif est de « détruire » une structure anatomique participant directement ou
indirectement au circuit de tachycardie.
Ces techniques d’ablation, utilisant le plus souvent comme énergie un courant de
radiofréquence, peuvent, schématiquement, se subdiviser en cinq catégories :
- Ablation des tachycardies jonctionnelles par réentrée intra-nodale ou
empruntant une voie accessoire atrio-ventriculaire (incluant le syndrome de
Wolff-Parkinson-White).
Il s’agit de procédures aujourd’hui validées, tant au niveau des indications que des
résultats.
Ces procédures ne peuvent s’envisager qu’au niveau d’une structure ayant une grande
expérience, à la fois pour des raisons d’efficacité (taux de succès > 95 %) et de sécurité
(risque de bloc atrioventriculaire).
Sur le plan technique, ces procédures nécessitent un équipement adapté : baie
d’électrophysiologie (12 dérivations minimum), si possible avec gestion informatique
des signaux - équipement de fluoroscopie de haute qualité, pour limiter l’irradiation
(pour le patient et l’équipe médicale), avec arceau mobile et si possible stockage des
images - générateur de radiofréquence avec contrôle de température.
Chaque procédure impose la présence de deux médecins compétents
électrophysiologie et rompus aux techniques d’ablation endocavitaire.
en
Le personnel « technique » (IDE ...) doit également avoir reçu une formation adaptée.
- Ablation du flutter atrial « isthme-dépendant »: il s’agit d’indications
aujourd’hui validées.
Sous ce terme, sont regroupés les flutter atriaux droits dépendant de l’isthme cavotricuspidien. Même si l’aspect technique apparaît plus simple, l’évaluation du circuit et
du résultat de la procédure repose sur des techniques électrophysiologiques
sophistiquées.
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- Ablation de la jonction atrio-ventriculaire
Cette procédure vise à détruire une structure « normale » pour pallier les effets délétères
de la fibrillation atriale, lorsque celle-ci ne peut être contrôlée médicalement.
L’approche technique est ici, en principe, plus simple, car le site d’ablation optimal est
habituellement facile à préciser. Néanmoins un abord du cœur gauche peut s’avérer
nécessaire.
S’agissant d’un traitement irréversible imposant une stimulation cardiaque permanente,
les indications doivent être mûrement réfléchies et individuellement discutées en
fonction des autres possibilités thérapeutiques. Elles doivent rester exceptionnelles.
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Ablation de la fibrillation atriale :
Il s’agit d’une indication nouvelle des techniques ablatives, complexe sur le plan
technique (cathétérisme trans-septal, déconnexion des veines pulmonaires, lésions
linéaires) réservée aux équipes hautement spécialisées, même si les indications doivent
rapidement augmenter dans un avenir proche. A côté des aspects purement techniques,
les coûts (consommables) doivent être pris en considération. L’évaluation de cette
technique devrait entrer dans le cadre du programme « techniques diagnostiques et
thérapeutiques innovantes et coûteuses » mis en place par la DHOS.
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Indications « marginales »
Il s’agit ici de procédures d’ablation réalisées moins fréquemment, techniquement très
délicates, qu’il s’agisse des foyers atriaux ectopiques, ou de l’ablation des tachycardies
ventriculaires.
Ces techniques ne peuvent être envisagées que dans des centres ayant une grande
expérience dans le domaine de l’ablation endocavitaire et possédant les équipements
d’imagerie (IRM, scanner « multibarettes »), de cartographie et d’ablation (cryoablation)
adaptés.
En conclusion selon le groupe de travail trois niveaux semblent pouvoir être
retenus pour les procédures d’ablation endocavitaire :
. Niveau 1 : il s’agit de l’aspect technique le plus simple, à savoir les indications
d’ablation de la jonction atrio-ventriculaire. Cette technique doit pouvoir être envisagée
dans des centres ayant une compétence indiscutable en électrophysiologie diagnostique,
et en stimulation cardiaque, et un volume d’activité suffisant.
. Niveau 2 : l’ablation du flutter atrial techniquement assez simple, mais qui ne doit
cependant pas être « banalisée ». Une expertise dans le domaine de l’ablation et un
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volume d’activité suffisant sont là encore hautement souhaitables. En conséquence, la
multiplication des centres n’apparaît pas souhaitable.
. Niveau 3 : il regroupe les indications et / ou les procédures difficiles (ablation des
tachycardies jonctionnelles, ablations des foyers ectopiques, ablation des tachycardies
ventriculaires, ablation de la fibrillation atriale) relevant d’équipes ayant une très grande
expérience dans le domaine de l’ablation endocavitaire (à l’échelon de la région
Bretagne les deux CHU).
Implantation des stimulateurs cardiaques :
Dans ce chapitre doivent être différenciées les indications conventionnelles de
stimulation cardiaque définitive et les indications de resynchronisation cardiaque pour le
traitement de l’insuffisance cardiaque réfractaire.
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Indications conventionnelles : les recommandations de la Société Française
de Cardiologie et l’arrêté de remboursement publié au JO-octobre 2003
permettent de préciser facilement les structures habilitées à la réalisation de
telles implantations.
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Resynchronisation cardiaque (stimulation « multisite ») : bien que
s’agissant d’indications validées, les contraintes techniques imposent un
« encadrement » de ces implantations comme défini dans la circulaire
ministérielle 2004. Les implantations dans le cadre de cette indication ne
relevant pas de l’urgence, le nombre de centres habilités doit rester limité
afin de ne pas disperser l’activité tout en assurant une couverture régionale
acceptable.
Sous réserve qu’il remplisse les conditions requises, notamment en
termes de formation des médecins et d’activité, un centre par
département apparaît souhaitable. Conformément à l’arrêté ministériel,
cette activité sera soumise à évaluation par la tenue d’un registre des bonnes
pratiques.
La resynchronisation cardiaque couplée à la défibrillation (défibrillateur
implantable multisite) relève du chapitre « implantation des défibrillateurs
automatiques ».
Cette activité dont les indications et leur mode de prise en charge
(stimulateur ou défibrillateur) connaîtra d’importantes évolutions à moyen
terme ce qui justifie une évaluation sur le plan régional afin de modifier si
besoin le SROS.
Implantation des défibrillateurs automatiques :
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L’implantation des défibrillateurs automatiques ne peut s’envisager que dans le cadre
« réglementaire » publié en 2004, arrêté du journal officiel concernant le
remboursement et recommandations de la Société Française de Cardiologie.
Avec une population de 3 millions d’habitants et sur les bases d’un taux d’implantation
de 50/million d’habitants pour les indications de classe I (Uptade of the guidelines on
sudden cardiac death of the European Society of Cardiology, Eur Heart J 2003 ; 24 :1315) (hors remplacement de boîtier), l’activité en Bretagne devrait se situer aux alentours
de150 nouvelles implantions par an auxquelles s’ajoutent les indications de
défibrillateurs multisites.
Cette activité sera soumise à évaluation via la tenue d’un registre national.
Ces implantations qui restent limitées en volume et ne relèvent en aucun cas de
l’urgence ne justifient pas de multiplier, pour l’instant, le nombre de centres
d’implantation.
Le suivi des patients implantés, même s’il s’est beaucoup simplifié au cours des
dernières années et qu’il est susceptible d’évoluer rapidement (« télésurveillance »),
risque de constituer à terme une charge importante de travail. Les récentes
recommandations de la Société Française de Cardiologie définissent les conditions,
notamment en terme de compétence médicale d’un centre de suivi (Arch Mal Cœur
2004; 97 : 915-919). Ces recommandations nous semblent pouvoir être appliquées à
l’échelon de notre région avec, pour respecter les impératifs en terme de volume
d’activité, un regroupement du suivi au niveau d’un centre départemental. Dans chaque
centre les médecins référents seront clairement identifiés, formés à ce suivi, travaillant
en étroite collaboration avec les centres d’implantation.
Ce domaine risquant de connaître de rapides évolutions tant sous les aspects « volume
d’activité » que « technique », une évaluation régulière de la situation régionale doit dès
à présent être envisagée. La mise en place d’un « observatoire régional » regroupant les
différents acteurs (ARH, structures d’hospitalisation publiques et privées, CRAM) serait
à même de faire des propositions pour faire évoluer ce schéma régional.
A l’échelon de la région Bretagne, compte tenu de l’activité actuelle dans le domaine de la
défibrillation, seuls les CHU remplissent les conditions requises pour l’implantation des
défibrillateurs implantables. La création de centres départementaux de suivi apparaît
envisageable. Particulièrement évolutif ce domaine d’activité nécessite un suivi régulier.
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