SURVEILLANCE MEDICALE REGLEMENTAIRE 1ER Bilan Saison
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Document à retourner à : Docteur du Centre d’Excellence de Voile de votre choix Voir liste dans dossier « Renseignement recrutement CEN 2012/2013 » SURVEILLANCE MEDICALE REGLEMENTAIRE 1ER Bilan Saison 2012/2013 BILAN DIETETIQUE NOM : ..................................................................... PRENOM : ........................................................... Né(e) le : .................................................................. Bilan réalisé par (Cocher la case correspondante) : Médecin du sport Diététicienne Nom : ................................................................. Prénom : ................................................................. N° Adeli : ............................................................. Signature et Cachet : Avant de répondre aux questions, voici comment calculer vos portions J’utilise les équivalences de portions… o ........................................................... Groupe 1 : Eau 1 portion = 1 verre de 25cl o ........................................................... Groupe 2 : Protéines 1 portion = 1 morceau de viande = 2 à 3 tranches de jambon = 1 part de poisson = 2 œufs o ........................................................... Groupe 3 : Laitages 1 portion = 1 bol de lait = 1 yaourt = 1 part de fromage (environ 1/8 de camembert) o ........................................................... Groupe 4 : Produits céréaliers 1 portion = 1 bol de céréales, de muesli ou de flocons d’avoine = 1 morceau de pain = 2 tranches de pain = 1 assiette de riz, de pâtes ou de pommes de terre = 1 assiette de lentilles ou de haricots blancs = 1 assiette de semoule o ........................................................... Groupe 5 : Fruits et Légumes 1 portion = 1 fruit = 1 salade de fruits = 1 compote = 1 salade, 1 crudité = 1 assiette de légumes cuits o ........................................................... Sucreries et boissons sucrées Exemple : 20 cl de boisson sucrée = 1 barre chocolatée = 1 gâteau = 1 croissant = 5 bonbons = 1 crème dessert 1 Questionnaire alimentaire Boissons : quelle quantité buvez-vous chaque jour ou chaque semaine ? (Préciser jour (j) ou semaine (s)) Eau (en Litre) : ................................................... Laquelle : ................................................................ Soda (en Litre) : .................................................. Lesquels : ................................................................. Jus de fruits ........................................................ pressé – pur jus ou nectar ? Vin :..................................................................... Alcool : ..................................................................... Lesquels : ............................................................ Café :................................................................... Thé : ........................................................................ Tisane : ............................................................... Combien de fois par jour, par semaine ou par mois consommez-vous : (Préciser jour (j) ou semaine (s)) De la viande (y compris jambon) .......................................................................................................... Lesquelles ? ............................................................ Mode de cuisson : ............................................. (dans le beurre, la margarine, huile ou sans graisse) Du poisson : ............................................................. Lesquels : ........................................................... Mode de cuisson : ................................................... Des œufs : ................................................................ Mode de cuisson : .............................................. De la charcuterie (pâté, saucisson,…) ou quiche, pizza, friand, chips,…… : ......................................... Des produits laitiers : Lait (écrémé, 1/2 écrémé, entier) .......................... Quelle quantité ? ............................................... Lait de vache – lait de chèvre – autre (lait de soja…) (Entourer la réponse correspondante) Fromages : ............................................................... Lesquels ? .......................................................... Yaourts : .................................................................. Lesquelles ? (natures, sucrées, aux fruits…) ............... Crèmes desserts : .................................................... Lesquelles ? (danette, flan, viennois…) ...................... Des céréales :........................................................... Lesquelles ? (petit déjeuner par ex.) ......................... Du pain : .................................................................. Lequel ? (blanc, complet, autre) ............................... (Donner la quantité totale de tranches ou de morceaux sur la journée – Voir explication) Des féculents (pâtes, riz, pommes de terre) ................................................................................................. (1 portion = 1 assiette raisonnable, sinon compter 2 portions) Des lentilles, haricots blancs, pois fèves…............................................................................................ Des fruits : ............................................................... Des légumes cuits : ............................................ 2 Des crudités et de la salade .................................................................................................................. Précisez l’assaisonnement (si vinaigrette, quelle huile ?) ............................................................................. Des fruits secs : ........................................................ Lesquels ? .......................................................... Des pâtisseries (gâteaux, sucreries, barres chocolatées) : ................................................................... Des viennoiseries (croissant, pains au chocolat…) : ............................................................................ Combien de fois par semaine allez-vous au restaurant ? .................................................................... Précisez fast-food, pizzeria … Prenez-vous des compléments alimentaires ? OUI, Lesquels ........................................................... NON Analyse Nombre de portions Eau GR 1 Protéines GR 2 Laitages GR 3 Produits céréaliers GR 4 Fruits et légumes GR 5 Sucreries et boissons sucrées Petit-déjeuner Déjeuner Goûter Dîner En dehors des repas 3 ENQUETE DIETETIQUE 1. ............................................................... LES REPAS Dans une semaine, vous prenez : - Petit déjeuner - Déjeuner - Dîner - Collation JAMAIS Matin TOUS LES JOURS AUTRES PRECISEZ …. Jours/Sem. …. Jours/Sem. …. Jours/Sem. …. Jours/Sem. Après-midi Soir Parfois régulier -Grignotage A quelle heure dans la journée ?.... 2. ................................................................L’HYDRATATION Chaque jour (repas compris) vous buvez : - Eau (plate, gazeuse, tisanes) Jamais <½L ½à1L >1L - Boissons sucrées (sirop, sodas, jus de fruits) Jamais < 1 verre 1 à 2 verres > 2 verres - Boissons alcoolisées Jamais < 1 verre 1 à 2 verres > 2 verres < 1 tasse 1 à 3 tasses > 3 tasses - Thé/Cafés Jamais - Vous buvez : pendant les repas entre les repas pendant l’entrainement 3. ............................................................... COMBIEN DE FOIS PAR JOUR MANGEZ-VOUS ? - Des produits laitiers : Lait/Yaourts/fromage blanc/ petits suisses Fromages secs Crème dessert, flan … fois/jour … fois/jour … fois/jour - Des viandes/poissons/œufs/jambon … fois/jour - Des féculents, autre que le pain : pâtes, riz, pommes de terre, légumes secs … - Pain ou biscottes …fois/jour … tranches - Des fruits - Des légumes crus ou cuits … fois/jour … fois/jour 4 Avez-vous l’habitude de cuisiner « léger » (peu d’huile, de beurre, de crème) OUI NON 4. ............................................................... COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE MANGEZ-VOUS ? 0 - Des viennoiseries, pâtisseries - Restauration rapide (sandwich, croque monsieur, fast-food…) - Des charcuteries (saucisson, pâté…) - Fritures, plats en sauce… - Des sucreries (bonbons, glaces, barres chocolatées…) ≤1 2à4 >4 5. ............................................................... PENDANT LE SPORT - Vous buvez : (Précisez la nature et la quantité) Eau : Nature : .................................................................. Quantité : ……….l/heure Boissons sucrées : Nature ................................................ Quantité : ……….l/heure Boissons énergétiques : Nature ....................................... Quantité : ……….l/heure - Vous mangez : (Précisez la nature et la quantité) ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 6. ............................................................... COMPORTEMENT ALIMENTAIRE - Comment qualifiez-vous votre appétit (bon, moyen, petit irrégulier, etc…) ? ............................. - Comment qualifiez-vous votre type d’alimentation (variée, équilibrée, riche en féculents, en protéines, végétariennes, végétalienne, etc…) ? ............................................................................ - Etes-vous au régime ? .......................................... Si oui, lequel ? .............................................. ......................................................................................................................................................... - Avez-vous déjà fait des régimes antérieurs ? .................. Si oui, combien ? ................................ - Y a-t-il des aliments exclus de votre alimentation ? ..................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... - Changez-vous votre alimentation en fonction des objectifs sportifs ? OUI NON - Avez-vous besoin de surveiller votre alimentation en permanence ? OUI NON - Pensez-vous que la nourriture est une préoccupation constante dans votre vie ? OUI NON - Avez-vous la sensation d’avoir perdu le contrôle de votre alimentation ? OUI NON 7. ................................................................LE POIDS ET LE CORPS - Quel serait, à votre avis, votre poids idéal ? ................................................................................ - Quel a été votre poids maximum ? ............................................................................................... - Quel a été votre poids en fin de croissance ? ............................................................................... - De combien de kilos, votre poids fluctue dans l’année ou dans la saison sportive ? ................... - Avez-vous la sensation d’avoir perdu le contrôle de votre poids ? OUI NON - A quelle fréquence vous pesez-vous ? Tous les jours 1 fois/sem 1 fois/mois beaucoup plus rarement 5 - Comment percevez-vous votre corpulence ? Très satisfait Plutôt satisfait Plutôt insatisfait Très insatisfait - Vous a-t-on déjà fait des remarques sur votre corpulence ? ........................................................ ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... SOUHAITEZ-VOUS RENCONTRER UNE (UN) DIETITICIENNE ? OUI NON SOUHAITEZ-VOUS RENCONTRER UNE (UN) PSYCHOLOGUE ? OUI NON CONCLUSION du médecin examinateur : RDV à prévoir avec la diététicienne OUI NON Objectif : ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... RDV à prévoir avec la psychologue OUI NON Objectif : ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Signature et cachet 6
