11. CAT devant un amaigrissement

CAT devant un amaigrissement.
Amaigrissement = réduction de l’adiposité et réduction de la masse maigre
(réduction de la moitié de la masse maigre -> décès // contrairement à la réduction de l’adiposité)
 Analyse de la composition corporelle nécessaire (expérience d’impédance-métrie par exemple)
 On parle de perte de poids en terme de temps généralement.
Plusieurs situations se présentent :
- Dénutrition extrême avec risque vital justifiant éventuellement une prise en charge en soins intensifs.
- La situation la plus « banale » et la plus fréquente pour laquelle un dg étiologique doit être entreprise.
Recherche de signes de gravité : indispensable pour orienter immédiatement le patient vers une nutrition artificielle
- IMC < 15
- Hypoglycémie
- Perte de poids > 30%
- Troubles ioniques (Na+, K+)
- Hypo-TA
- Hypo-phosphorémie
- Bradycardie
- Hypo-albuminémie profonde
- Hypothermie
- Perturbations du bilan hépatique
- Ralentissement psychomoteur
Démarche diagnostique
- Témoin d’un déséquilibre énergétique avec des apports inférieurs aux dépenses, l’amaigrissement peut
être la conséquence d’une affection évolutive ou de troubles du comportement alimentaire.
- La maigreur peut aussi correspondre à un état constitutionnel stable.
- L’anamnèse, dont l’évaluation des modif du comportement alimentaire fait parti, l’examen clinique et des
examens complémentaires ciblés permettent de distinguer ces situations et de rechercher une étiologie.
- Un amaigrissement isolé, sans syndrome inflammatoire, doit être simplement surveillé.
- Importance de l’interrogatoire et de faire une courbe de poids.
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La démarche diagnostique devant un amaigrissement est résumée ici :
Enquête alimentaire : faire attention entre ce que le
patient dit et ce qu’il fait vraiment.
Quand difficulté à prendre du poids -> travail sur le
stress, le tabac… (un paquet de cigarette brûle
l’équivalent de 500kcal).
Plusieurs types d’amaigrissements :
o Orthodoxe (+) : avec diminution des apports
alimentaires (psychique ou socio-économique)
o Paradoxale : avec apports normaux ou élevés
(diabète, malabsorption, hypercatabolisme,
hyperthyroïdie, néoplasie)
Les examens complémentaires sont demandés en
fonction des signes d’orientation à l’anamnèse ou à
l’examen clinique. En revanche, lorsque
l’amaigrissement paraît isolé, certains examens sont utiles pour l’enquête étiologique.
Examens complémentaires devant un amaigrissement d’étiologie non évidente :
Biologiques
Morphologiques
Hémogramme, VS, CRP
Echographie abdominale
Natrémie, kaliémie, calcémie, phosphorémie
Radiographie de thorax
Endoscopie digestive haute (avec biopsies
Albumine, créatinine
duodénales)
Transaminases, gammaGT
TSHus,
Glycémie
Sérologie HIV, Ac anti-endomysium
Electrophorèse des protéines
Dépistage de malabsorption (vit. D, folates…)
Demi-vie albumine : 3 semaines ++
Les principales causes d’amaigrissement :
- Causes somatiques :
Possibilité d’œdème de dénutrition et de renutrition chez les anorexiques.
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Causes psychologiques :
Il faut être capable de :
- Rechercher les signes de gravité imposant l’hospitalisation
- Structurer notre démarche diagnostique face à l’amaigrissement
- Identifier les causes psychologiques et notamment l’anorexie mentale
Synthèse sur l’anorexie mentale
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Définition :
o Refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au dessus d’un poids minimum normal pour
l’âge et pour la taille (ex : perte de poids conduisant au maintien du poids à moins de 85% du poids
attendu)
o Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inférieur à la normale
o Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du
poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle.
o Chez les femmes post-pubères : aménorrhée.
On distingue 2 types d’anorexie mentale :
o Type avec crises de boulimies/vomissements ou prise de purgatifs
o Type restrictif : pas d’épisodes d’hyperphagies incontrôlées, ni comportements compensatoires
pour prévenir la prise de poids
Epidémiologie :
o Jeunes filles (90% des cas)
o Pics vers 13-14 ans et 16-17ans
o 1% des adolescents
Mode de début :
o Fille modèle avant anorexie
o Tout commence par un régime (quelques fois justifié par un surpoids modéré)
o La perte de poids n’est jamais suffisante
Phase d’installation :
o Amaigrissement masqué
o Aménorrhée (peut précéder la perte pondérale)
o Hyperactivité motrice
o Hyperinvestissement scolaire
o Conflits avec les parents autour de l’alimentation (pas de repas de famille, rites alimentaires)
o Conduites purgatives dans 50% des cas (en cachette)
Evolution : le pronostic est d’autant plus favorable que la prise en charge est précoce !
o Chronicisation (20%) : quand début tardif, retard diagnostic, prise en charge inadaptée,
psychopathologie marquée
o Décès (10%)
Traitement : par équipe spécialisée !
o Psychothérapie individuelle +/- familiale
o Nutritionnelle (objectifs : renutrition et travail sur dénie des problématiques psychiques)
o Parfois séparation familiale
Apprendre également la synthèse des recommandations de bonne pratique sur l’anorexie mentale -> question sur
les modalités du repérage ciblé !