Sur un plan technique

L’ACS : du Kafka dans le texte
Le décret portant sur le tiers-payant généralisé a été publié le 30 juin 2015.
Découvrez les méandres kafkaïens des modalités d’applications.
La généralisation du tiers payant aux bénéficiaires de l’Aide à la Complémentaire Santé
(ACS) est une disposition adoptée par la loi de financement de la sécurité sociale de 2015.
La loi oblige les médecins à appliquer le tiers payant depuis le 1er juillet sous peine de
sanctions.
Les modalités d’application ont fait l’objet d’un décret publié le 30 juin au Journal Officiel :
Les sommes dues à la Caisse par les complémentaires santé sont payées dans un délai
de 5 jours à compter de la date de la facturation par l’Assurance-Maladie Obligatoire
(AMO).
En cas d’impossibilité de lecture de la carte ou d'absence de mise à jour de cette
dernière, le bénéficiaire peut présenter l'attestation de tiers payant intégral délivrée par
l'organisme lui servant les prestations de base de l’assurance-maladie pour bénéficier du
tiers payant.
La CNAMTS a des difficultés à gérer ce dossier. En effet, les caisses viennent d’envoyer
un mail informatif : elles sont dans l’incapacité temporaire de répondre aux demandes
d’information concernant la télétransmission des feuilles de soins électroniques.
Sur un plan technique, le choix est laissé aux médecins entre flux unique (paiement
sécurité sociale) et double flux (paiement sécurité sociale et complémentaire santé). Ce
système complexe augmente fortement la probabilité d’erreurs, les nécessités de
vérifications et les réclamations car le paiement n’est pas garanti. La charge
administrative des médecins augmente au détriment du temps médical.
Sur un plan politique, les médecins sont contre la généralisation du tiers payant promis
par la loi de Santé. François Hollande a annoncé que le tiers payant ne sera généralisé «
que si un mécanisme simple » est possible. Ce mécanisme simple, le flux unique, est
aujourd’hui possible pour le tiers payant des ACS, pourquoi ne pourrait-il pas l’être en
2017 ? Ceci illustre bien la volonté du gouvernement de laisser les médecins
libéraux seuls face aux mutuelles en 2017 pour obtenir leur dû, quel que soit la
complexité du système.
Sur le plan juridique, l’article D. 863-2 du CSS laisse la possibilité à un médecin de
refuser le tiers payant intégral à un patient ACS si ce dernier n’est pas en mesure de
présenter sa carte vitale et son attestation ACS avec la désignation de sa complémentaire.
A fortiori, dès lors que le patient présente au médecin ces éléments, ce dernier ne peut
refuser le tiers payant intégral. Aucune sanction ne ressort spécifiquement du décret du 29
juin 2015, en cas de non-respect des dispositions.
Cependant l’article 5 de la Convention médicale souligne que la dispense d’avance des
frais est accordée systématiquement par le médecin, dans le cadre du parcours de soins,
aux bénéficiaires de l’ACS soit sur présentation de l’attestation de tiers payant social, soit
sur la base de l’information mise à disposition via les télé-services de l’assurance maladie.
L’article 75 de la Convention stipule que le non-respect du droit à la dispense d’avance des
frais au profit des bénéficiaires de la CMUC et de l’ACS est considéré comme un
manquement aux engagements conventionnels.
Le médecin défaillant encourt les sanctions générales prévues par la Convention médicale,
en cas de manquement conventionnel. L’article 76 de la Convention médicale prévoit les
sanctions suivantes :
- suspension du droit permanent à dépassement, du droit de pratiquer des
honoraires différents qui peut être temporaire ou prononcée pour la durée
d’application de la présente convention (jusqu’à la date de renouvellement de la
convention) ; cette mesure ne pouvant être prononcée qu’en cas de non-respect du
tact et de la mesure, après décision du conseil de l’ordre ; - suspension du droit à pratiquer des dépassements autorisés plafonnés (DA) tels
que définis à l’article 34.1, cette mesure ne pouvant être prononcée qu’en cas de
non-respect des limites de dépassements fixées par la présente convention ; - suspension de la ou des participations des caisses à la prise en charge des
avantages sociaux pour les médecins en bénéficiant. La suspension de la ou des
participation(s) des caisses est de un, trois, six ou douze mois ; - suspension de la possibilité d’exercer dans le cadre de la convention avec ou
sans sursis. Cette suspension peut être temporaire ou prononcée pour la durée
d’application de la présente convention (jusqu’à la date de renouvellement de la
convention), selon l’importance des griefs. » L’amendement n° 1358 du 27 mars dernier
confère à l’Ordre des médecins le pouvoir de juger du manquement du médecin.
Néanmoins, il y a fort à parier que les CPAM se saisissent de ces sujets, dans le cadre du
contrôle d’activité des médecins par les services du contrôle médical de la CPAM, sous
couvert des dispositions de l’article L. 315-1 du CSS. C’est pourquoi, le SML vous
conseille d’appliquer la loi chaque fois que cela est possible. Néanmoins, si elle s’avère
inapplicable ou trop complexe, le SML vous préconise de lui communiquer vos difficultés à
l’aide du document ci-joint. En tant qu’adhérent(e), le syndicat vous accompagnera et vous
défendra juridiquement en cas de poursuite.