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Sémiologie respiratoire clinique 2 09/11/00 M.A et Béné Examen physique normal et pathologique, thoracique et extra-thoracique Examen clinique : deux temps 1) interrogatoire anamnèse (tabac, antécédents, BCG) Signes fonctionnels : - toux - expectoration - dyspnée indispensables - douleur troubles de voix, hoquet, ronflement, sommeil 2) Examen physique Inspection (yeux, oreilles) Palpation (mains) Percussion (mains) Auscultation (stéthoscope) APPAREIL RESPIRATOIRE : 1) RESPIRER : hématose Ventilation, échanges gazeux, transport d’O2 et de CO2 2) DEFENSE, EPURATION - voies aériennes supérieures, fosses nasales - trachée, bronche (cils) - alvéoles (macrophages) - immunocytes 3) METABOLISME - contrôle du pH - surfactant - mucus… ATTENTION : Signes respiratoires ne signifient pas forcément poumon malade Signes extra respiratoires ne signifient pas forcément poumon sain 1 Exemple : œdème aigu du poumon Acidose métabolique, diabète signes respiratoires mais poumon sain EXAMEN CLINIQUE : - fondamental - obligatoire (pour conduire au diagnostic) - rapide et pas cher EXAMEN PHYSIQUE PNEUMOLOGIQUE : - inspection - palpation - percussion - auscultation pulmonaire et extra-pulmonaire: cou, aires ganglionnaires, abdomen, main, mollets ATTENTION : toujours faire un examen comparatif (droite/gauche, haut/bas, avant/arrière) TECHNIQUE de l’EXAMEN : Exposition des zones à examiner : torse nu Pour partie avant du thorax : patient couché ou debout Pour partie arrière du thorax : patient assis ou debout (si le patient est couché dans un lit d’hôpital, traction sur les bras ou aide à se retourner sur le côté) Nature comparative de l’examen A/ INSPECTION (continue) Elle commence dès le début du dialogue avec le patient, durant lequel on peut retrouver des signes. 1) position du patient S’il doit être assis et pousser avec ses bras (épaules se relèvent) pour respirer, on parle alors d’ORTHOPNEE. Causes : - insuffisance du ventricule gauche - asthme - bronchopathie chronique obstructive (BPCO) 2) déformation du thorax normal : plus large qu’épais (diamètre transversal plus grand que le diamètre antéropostérieur) anomalies : 2 a. Rétractions thoraciques Rétrécissement des espaces intercostaux, exagération de la courbure des côtes PECTUS EXCAVATUM thorax en forme d’entonnoir dû à une dépression du sternum dans le thorax souvent génétique peut comprimer le ventricule droit PECTUS CAVINATUM thorax en forme de carène déplacement en avant du sternum, qui fait saillie et aplatissement des cartilages costaux voisins. CYPHOSCOLIOSE observée quand on fait pencher le patient en avant pour regarder le trait de sa colonne vertébrale. Déviation latérale permanente du rachis avec rotation postérieure des corps vertébraux. Mesurée par l’angle de Cobb, corrélé à l’insuffisance respiratoire. Principe de la méthode de Cobb Sur un cliché thoracique de face, tracer une ligne parallèle au bord supérieur de la plus haute des vertèbres de la courbure 1. Tracer une autre ligne parallèle au bord inférieur de la plus basse des vertèbres de la courbure 2. Tracer les perpendiculaires à 1 et 2. L’angle de Cobb est l’angle à l’intersection des deux perpendiculaires. 2 1 b. Dilatations DILATATION du THORAX DEFORMATION EN TONNEAU diamètre antéro-postérieur > diamètre latéral elle se traduit par l’horizontalisation des côtes et l’élargissement des espaces intercostaux. Classique avec l’âge Impression de brièveté du cou (enfoncement de la tête dans le thorax) car : - accroissement des dimensions verticales - surélévation de la ceinture scapulaire BCPO, asthme, emphysème, vieillissement 3 3) dynamique respiratoire a. rythme normal : - calme - régulier (14-20/min) - expansion de la cage thoracique ET de l’abdomen ( lié à l’abaissement des coupoles diaphragmatiques) - expansion symétrique - n’utilise pas les muscles accessoires (scalène, sterno-costo-mastoïdien, intercostaux) - expiration passive - pas bruyant anomalies du rythme : polypnée : respiration rapide ne dit pas si cette respiration est profonde ou superficielle (profonde : femme accouchant, superficielle : petit chien respirant) plus de 20 cycles/min tachypnée (non spécifique car se retrouve dans les affections vasculaires et métaboliques) rapide mais superficielle (très difficile à évaluer) détresse respiratoire, insuffisance respiratoire, signe de paralysie phrénique, douleur pleurétique hyperpnée : profondeur de la respiration (respiration ample) acidose métabolique (diabète : poumon pas malade mais compense l’acidose) bradypnée : < 10 cycles/min apnée : absence de respiration pendant un temps 10 secondes hypopnée : définition variable : soit diminution de la ventilation de plus de 50% soit diminution de la ventilation et diminution de la saturation en O2. respiration de Küssmaül : - profonde - rapide - pas de pause expiratoire dans les acidoses métaboliques (surtout chez les diabétiques) mais également eu cours de l’exercice ou en cas d’anxiété respiration de Cheyne-Stockes (la plus fréquente des dysrythmies respiratoires) augmentation et diminution de la fréquence et de la profondeur de la respiration alternées toutes les deux minutes caractérisé par des périodes d’apnée de 15 à 20 secondes entre les deux instabilité du contrôle de la respiration 4 chez les personnes âgées pendant le sommeil, dans les encéphalopathies, dans les insuffisances cardiaques, dans les insuffisances rénales, dans les surcharges pondérales. b. anomalies d’expansion du thorax Normalement : - symétrique - à peine visible ( le thorax subit une expansion, l’abdomen sort, le volume augmente) Thorax subit une expansion diaphragme descend Abdomen sort Anomalies: d’asymétrie ou d’asynchronie thoraco-abdominale ASYMETRIE : quand un seul poumon bouge pneumothorax complet, pleurésie, fracture de côtes, condensation, atélectasie aiguë/ chronique ASYNCHRONIE THORACO-ABDOMINALE normale : côtes en haut et en dehors (45 30°), expiration passive Lors d’une inspiration à volume constant chez un individu sain, la contraction du diaphragme qui descend amène : -abaissement de la pression pleurale -l’augmentation de la pression abdominale Il se produit un mouvement vers l’avant de l’abdomen SYNCHRONE de l’expansion et de l’augmentation des diamètres antéro-postérieur et latéraux de la cage thoracique produite par la contraction du diaphragme. A l’expiration, la pression abdominale diminue, le diamètre antéro-postérieur de l’abdomen diminue en phase avec la réduction du volume thoracique. En cas de dysfonctionnement, comme dans le cas de la respiration paradoxale abdomino-thoracique, le travail inspiratoire est assuré par des muscles accessoires. Leur mise en action produit : -diminution de la pression pleurale -diminution de la pression intra-abdominale donc une rétraction de la paroi abdominale A l’inspiration, -le diamètre antéro-postérieur de l’abdomen diminue -les diamètres antéro-postérieur et latéraux de la cage thoracique augmentent. Anomalies : @RESPIRATION PARADOXALE ABDOMINO-THORACIQUE atteinte du diaphragme : seul le thorax se gonfle et l’abdomen rentre. 5 On en parle quand les variations des diamètres abdominal et thoracique cessent d’évoluer en phase lors des mouvements respiratoires. On utilise alors les muscles accessoires. On crée une dépression et on attire le diaphragme et l’abdomen. Ce type de respiration se recherche chez un malade couché, main sur le ventre pour éliminer les contractions des muscles abdominaux. @RESPIRATION ALTERNANTE ABDOMINO-THORACIQUE Quand le diaphragme s’épuise, on a une alternance entre une respiration normale et paradoxale. TIRAGE @ INTERCOSTAL : muscle attiré à l’intérieur du thorax, dépression forte dans le thorax, signe de détresses respiratoires @SUS-STERNAL : @ SUS-CLAVICULAIRE : en arrière de la clavicule Les insuffisants respiratoires doivent générer des pressions plus importantes pour respirer normalement, ce qui crée des dépressions. SIGNE de HOOVER plus marqué chez les sujets âgés. Chez les patients atteints de BCPO, les côtes sont attirées vers l’intérieur en inspiration. Ils ont un aplatissement des coupoles diaphragmatiques. Quand ils inspirent, le diaphragme est attiré vers le bas et la paroi costale vers l’intérieur. excellent signe d’insuffisance respiratoire. Parfois on peut avoir un Hoover diphasique (petite expansion puis inspiration) Signe de Hoover Visible, palpable, c’est une diminution paradoxale du diamètre de la base du thorax durant l’inspiration. Le diaphragme s’aplatit et devient inefficace en tant que muscle inspiratoire. Les dernières côtes ont un mouvement vers l’intérieur. Lors de l’inspiration, on observe une HYPERINFLATION des coupoles du diaphragme. Ce signe a une bonne valeur et permet d’établir la corrélation avec la sévérité de l’obstruction. Mais à sévérité d’obstruction égale, l’âge du patient intervient et le signe de Hoover est plus marqué chez les sujets les plus âgés. VOLET COSTAL Il y a au moins deux côtes cassées à deux endroits, ce qui entraîne la formation d’un volet relié à rien. Quand on inspire, l’air entre donc la pression intra thoracique diminue A l’inspiration, la diminution de la pression intra-thoracique attire la zone lésée désolidarisée du reste de la paroi thoracique qui se creuse en dedans. 6 Volet costal =cassures 4) inspection du cou et de la tête a. respiration à lèvres pincées (pursed lips) création d’une pression intra bronchique qui lutte contre la pression autour des bronches (comme un tuyau d’arrosage que l’on pince) BCPO + emphysème : les pressions dans le poumon augmentent, les bronches s’écrasent et l’air ne sort plus. Pour cela, les patients pincent leurs lèvres et augmentent ainsi pendant l’expiration la pression dans les bronches, ce qui leur permet de maintenir une pression intra bronchique supérieure à la pression intra-thoracique. Les lèvres sont un peu bleues et on peut également observer des ganglions au niveau du cou. b. tirages (retard) c. position de la trachée Si elle est déviée, cela signifie que quelque chose dans le thorax attire la trachée d. veines jugulaires : turgescence La pression augmente et pour compenser cette augmentation, le volume augmente (turgescence) Observée dans les insuffisances cardiaques et les thromboses de la VCS e. SCM, Scalènes Contraction inspiratoire de ces muscles : atteinte fonctionnelle sévère Quand ils sont mis en jeu, cela signifie que le patient a du mal à respirer. Leur contraction va souvent de pair avec le tirage sus-claviculaire, sus-sternal et la descente inspiratoire de la trachée. Visible sous la peau. Ils témoignent de l’intensité de la contraction des muscles inspiratoires et de la dépression intra thoracique. f. Signe de Campbell Il traduit la mise en œuvre exagérée des muscles inspiratoires et est corrélé à la sévérité du BPCO. On observe une descente inspiratoire du cartilage thyroïde vers le thorax et une diminution du segment sus-sternal de la trachée qui varie normalement de 3 à 5 cm (3 à 4 « travers » de doigts) g. Cyanose Définition biologique : quand on a plus de 5 grammes /dl d’hémoglobine désaturée dans le sang capillaire moyen (attention : pas dans une artère) Rappel : coloration bleue-violet des téguments des muqueuses Si polyglobulie, beaucoup de globules rouges, cyanose plus rapide à voir Si anémie (diminution GR), difficile 7 5) inspection des mains a. hippocratisme digital doigts en « baguettes de tambour » bombement unguéal en verre de montre hypertrophie de la pulpe des dernières phalanges. D’abord les mains et éventuellement les pieds On ne connaît pas les mécanismes physiopathologiques. Peut-être lié à des shunts D-G, en cancérologie pulmonaire par exemple. b. inspection des jambes : état veineux L’inspection des mollets est fondamentale pour rechercher des embolies pulmonaires ( 90% viennent de thrombose des membres inférieurs) SIGNES d’UNE PHLEBITE : gros mollet rouge et douloureux, inflammatoire, qui a perdu son ballottement normal. On peut palper un cordon veineux. ATTENTION : 9 fois sur 10, on observe uniquement une petite rougeur et une petite chaleur. B/ PALPATION - précise la dynamique respiratoire apprécie la contraction musculaire recherche les zones douloureuses thoraciques recherche de ganglions reconnaissance des modifications des vibrations vocales On peut palper et observer : 1) CHOC DE POINTE Entre le troisième et le cinquième espace intercostal. Déplacement vers l’extérieur ou l’intérieur Il peut être aboli quand emphysème (cause 1=tabac+ facteurs génétiques) : grosses bulles L’aire ne pénètre plus, destruction du poumon, donc très faible conduction, donc diminution du choc de pointe. 2) DYNAMIQUE RESPIRATOIRE - 8 respiration paradoxale signe de Campbell signe de Hoover expansion thoracique anormale : poser les mains à plat sur les bases thoraciques postérieures, les pouces se rejoignant sur l’apophyse de D10 3) CONTRACTION MUSCULAIRE - SCM Scalènes Diaphragme : Sniff test : contraction du diaphragme qui traduit normalement par un abaissement symétrique des coupoles diaphragmatiques le patient est couché, les mains sont posées à plat sur les côtes, on demande au patient de « sniffer » l’air (inspiration brutale), on sent la contraction du diaphragme N.B: SNIFF-TEST Si l’une des coupoles est paralysée, on observe un mouvement paradoxal avec abaissement de la coupole saine et absence de mouvement ou élévation de la coupole paralysée. 4) VIBRATIONS VOCALES Manière comparative Les vibrations vocales sont transmises à la paroi thoracique à travers l’appareil bronchopulmonaire lorsque le sujet parle. C’est la sensibilité vibratoire osseuse de la main de l’examinateur qui permet de percevoir ces vibrations vocales. Technique : L’examinateur pose ses deux mains à plat sur le thorax ( ou une main après l’autre) ou pose seulement le bord cubital de la main. Le patient dit vite et à voix haute 33, ce qui permet de ressentir les vibrations. L’examen est bilatéral et comparatif en étudiant : Soit un côté puis l’autre (technique plus précise) Soit les deux côtés simultanément ( technique plus rapide) Les vibrations peuvent être augmentées ou diminuées : - augmentation : quand il y a plus de liquide autour des bronches (pneumonie pulmonaire : condensation pulmonaire avec densification du parenchyme) - diminution (ou abolition) : quand il n’y a plus d’arbre bronchique : @ épanchement pleural (pleurésie) @ atélectasie (rétraction du poumon sur lui-même) @ pleurite (épaississement pleural) @ pneumothorax (interposition d’un épanchement gazeux dans plèvre) 5) PALPATION DES PARTIES MOLLES Pas osseux : aires ganglionnaires (cervicaux, sous-claviculaires, axillaires) peau mollet 9 @ ganglions (pas palpables sauf augmentation volume, phénomènes cancéreux ou infections) : adénopathie @ emphysème sous-cutané : air entre peau et tissus sous-cutanés Quand on appuie, ça fait des crépitations neigeuses, ce qui traduit une fracture de l’arbre bronchique et de la trachée @ masses cutanées (métastases, tumeurs) @ mollets : augmentation chaleur locale, ballottements 6) PALPATION DU COU - TRACHEE : position déviation Rétraction 3 à 4 travers de doigts ( voir signe de Campbell) - POULS RESPIRATOIRE : Palpation des muscles inspiratoires accessoires : SCM, Scalènes - ADENOPATHIES (au niveau des ganglions) Cervicales ou sus-claviculaires 7) RECHERCHE DES POINTS DOULOUREUX La palpation permet d’identifier des zones douloureuses à la pression. C/ PERCUSSION (1761 : Auenbrugger qui estime le niveau liquide du tonneau en tapant dessus) 1) technique (droitier) - médius droit : majeur taper sur articulation inter phalangienne distale du majeur gauche, appuyant fortement sur la peau coup sec et rapide du poignet symétrique comparatif : précise si les tissus sous-jacents sont denses, liquidiens ou aériques Si on percute le thorax, on ne peut percuter que 5 cm de profondeur Au moins 3 cm de diamètre pour l’objet ( tumeur) 10 2) 5 types de son peuvent être identifiés (cf. tableau 1 récapitulatif) - - a.matité intensité faible tonalité faible durée courte quand le poumon est le siège d’une condensation pulmonaire superficielle (cas d’une pneumonie lobaire) quand du liquide ou un tissu dense comble la cavité pleurale (épanchement pleural liquidien) s’entend surtout la cuisse b.submatité - intensité moyenne - tonalité moyenne moins francs, moins nets - durée moyenne - bord supérieur du foie, on peut mesurer sa taille : On se place sur la ligne médio-claviculaire, on tape et c’est mat. Dès que c’est sonore, on est à la limite hépato-pulmonaire pneumonie plus profonde que la matité de la pneumonie lobaire - cœur : à gauche du sternum (3 au 5ème espace intercostal) - c. sonorité intensité forte tonalité basse durée longue poumon normal - d. hyper sonorité intensité très forte tonalité très basse durée très longue emphysème, pneumothorax (si unilatérale), asthme - e. tympanisme intensité forte tonalité haute traduit l’interposition d’air entre le parenchyme pulmonaire et la main qui percute pneumothorax complet comme joue gonflée vibrations vocales : plus du tout 11 D/ AUSCULTATION 1) technique stéthoscope (Laennec : 1781-1826 : traité « De l’auscultation médiate ») 1819 : enfants jouant avec bâtons, l’un parle à une extrémité, l’autre écoute à l’autre extrémité description allégorique de tous les sons enregistrés avec cornet de bois (cylindre) Hippocrate : plaque l’oreille sur le poumon pour rechercher un empyème (pleurésie purulente) - comparatif (latéral, devant/derrière, haut/bas) aux deux temps respiratoires respiration normalement non bruyante, bouche ouverte silence autour obèse : diminution bruit 2 types de bruits : -bruits physiologiques -bruits surajoutés (adventices) importance : reconnaître : @ différentes tonalités @intensités @durée insp.>exp. ( à l’inverse du débit aérien, le bruit insp. est plus long que le bruit de l’exp.) murmure vésiculaire : en écoutant, 60% insp. Et 40%exp. faux bruit (car il n’y a plus de bruit à la fin de l’expiration) @continu (bruit musical)/ discontinu Si anomalies, voir si les bruits se modifient à la toux ou en voix haute ou chuchotée 2) bruits normaux/ physiologiques a. MURMURE VESICULAIRE = conjonction de la propagation du bruit de l’air dans les bronches (BRUIT GLOTTIQUE) et de l’air pénétrant dans les voies aériennes distales, c’est-à-dire les alvéoles (BRUIT VESICULAIRE) Normalité : - faible intensité - timbre doux - s’entend sur l’ensemble du thorax et surtout en périphérie ( à distance des grosses voies aériennes) - inspiratoire surtout, non perçu en fin d’expiration - faible en avant et en bas (bases), majeur en arrière et latéralement Anomalies : @augmentation : pas pathologique @ diminution : - diffuse : l’air n’arrive plus dans les bronches obstacle dans les voies aériennes supérieures 12 - destruction du poumon : emphysème pulmonaire pneumothorax localisée :1 côté : épanchement pleural obstacle (dans une bronche souche) diminution de la ventilation( l’air n’arrive plus au poumon) : atélectasie, condensation pleurésie pneumothorax b. BRUITS BRONCHIQUES et TRACHEAUX Normalité : @ bruits bronchiques : - timbre rude - intense - haute tonalité - en expiration - entendus dans le manubrium @ bruits trachéaux : - timbre rude - haute tonalité - très intenses - entendus sur la trachée au niveau du cou Ces bruits trachéaux et bronchiques sont équivalents du bruit glottique ou laryngo-trachéal. Ils sont entendus à proximité de leur origine anatomique et ne sont pas transmis à travers le tissu pulmonaire. Anomalies : SOUFFLE TUBAIRE (comparé au bruit que l’on entend en soufflant dans un tube) : si condensation étendue du poumon liquide donc augmentation conduction et diminution atténuation. Il remplace le murmure vésiculaire dans les pneumonies lobaires, les atélectasies, les infarctus du myocarde. - timbre rude - intense - tonalité élevée - net à l’inspiration SOUFFLE PLEURETIQUE : si épanchement pleural modéré. Il traduit une condensation au sommet de l’épanchement pleural - intensité faible - timbre doux - tonalité élevée 13 BRUITS PHYSIOLOGIQUES : MVnormal anormal BBnormal anormal BRUITS SURAJOUTES : ADVENTICES : Continus (sifflements = wheezes) Discontinus (craquements = crackles) 3) adventices a. Craquements - brefs intermittents égaux entre eux sel jeté sur une poêle, cheveux fins/doux/très brefs/ fin d’insp./ tonalité haute rudes/forts/début d’insp./tonalité basse On doit noter : @chronologie au cours du cycle respiratoire @ localisation dans le thorax @ éventuelles modifications après la toux et les changements de position En fonction de leur localisation au cours du cycle respiratoire, on différencie : - craquements d’inspiration tardifs = râles crépitants début : 1ère moitié de l’inspiration fin : phase tardive de l’inspiration fins, secs, serrés, abondants, égaux Alvéolaires - craquements d’inspiration précoces modifiés par la toux rudes peu nombreux entendus durant BPCO et asthme craquements d’inspiration précoces et expiratoires= râles souscrépitants caractère bulleux (évoquent bulles éclatant à la surface d’un liquide) partout pas égaux entre eux modifiés par la toux - 14 b. Bruits continus Deux temps modifiés par la toux : *sifflements aigus : râles sibilants : asthme, œdème aigu du poumon *ruoncus graves : ronflants ; BPCO - beaucoup plus longs que les craquements - entendus aux deux temps de la respiration avec une prédominance à l’expiration - peuvent transitoirement disparaître avec la toux Stridor : sifflement d’inspiration d’intensité égale, entendu au cou et sur la paroi thoracique et indiquant une obstruction des voies aériennes supérieures c. frottements pleuraux - superficiels rythmés par la respiration entendus aux deux temps non modifiés par la toux froissement de la soie et du cuir neuf Ils résultent de l’exagération du frottement entre deux feuillets pleuraux inflammatoires NOTIONS A CONNAITRE : PECTOROLOQUIE APHONE = transmission exagérée de la voix chuchotée par les condensations pulmonaires. Quand on met le stéthoscope sur le thorax, on demande au patient de parler. Le bruit glottique est propagé. BRONCHOPHONIE = transmission exagérée et plus distincte des vibrations vocales par les condensations pulmonaires POULS PARADOXAL : à l’inspiration, normalement la pression augmente (ça appuie) donc le pouls augmente. Ici, le pouls diminue, ce qui traduit une insuffisance respiratoire grave (signe de gravité immédiate d’une crise d’asthme) Diminution ou disparition du pouls radial POULS RESPIRATOIRE : lorsque l’on porte les mains sur le cou du patient, on sent la contraction des scalènes et du SCM Dans ces deux derniers cas, on a un retentissement cardiaque des affections pulmonaires. 15 16
