20_Urgences

20 – UE3 – Pr Chauffert – 04/12/12
Les parties vides ne sont pas à apprendre
URGENCES
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Typ : Baptiste/Cor : Seyhan
EN CANCEROLOGIE
Connaitre les principales urgences en cancérologie
Savoir distinguer les urgences réelles des complications de fin de vie
→ Évènement aigu, menaçant rapidement la vie du malade, en rapport direct ou indirect avec le cancer ou son traitement
→ Ne pas assimiler cancer et pronostic mortel ! // Certains patients sont guéris de leur cancer, d'autres bénéficient de rémission
prolongée après une urgence bien prise en charge
→ Transfert en réanimation : ne pas transférer les patients en fin de vie, à un stade avancé de la maladie cancéreuse, sans projet
thérapeutique
I. La mort subite ou imminente
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Mort qui survient, sans signes prémonitoires dans l'heure qui la précède
Faut-il réanimer ? → prendre la décision dans la minute // maladie sous-jacente et son pronostic
Très souvent le cancer n'est pas la cause de la mort subite mais plutôt les complications
I.A. Causes
I.A.1. Atteintes myocardiques
I.A.2. Athérosclérose
I.A.3. Troubles du rythme cardiaque
(Tachycardie ou fibrillation ventriculaire, torsades de pointe)
CAT : massage cardiaque, choc électrique, correction ionique + ECG
I.A.4. Tamponnade péricardique
→ lésions métastatiques (poumon, sein, œsophage, lymphome, leucémie aigüe) => réaction inflammatoire secondaire à
l'hémorragie induite par la métastase
CAT : échographie + ponction évacuatrice (chirurgie)
I.A.5. Embolie pulmonaire
→ Cancer facilite la thrombose veineuse ++
→ Alitement
→ Pathologie tumorale sous-jacente (hypercoagulabilité)
→ Accès centraux (cathéters)
CAT : angioscanner + anticoagulation + thrombolyse
I.A.6. Hémorragies massives
→ extériorisées ou non
CAT : TR
I.A.7. Choc septique foudroyant
CAT : hémocultures + ATBthérapie probabiliste
II. Urgences respiratoires = insuffisanc e respiratoire aig üe ++
→ cyanose (lèvres, doigts, visage)
→ Tachypnée (FR > 20/min)
→ Mobilisation des muscles respiratoires accessoires (tirage)
→ Signes hémodynamiques, troubles de la conscience associés
→ PaO2 < 60mmhg et Sat < 90% (hypoxémie)
CAT : Oxygénothérapie haut débit (> 5L/min) + lunette ou masque de concentration + intubation ?
20 – UE3 – Pr Chauffert – 04/12/12
Typ : Baptiste/Cor : Seyhan
II.A. Causes pulmonaires
Parenchyme
→ tumorale
(métastases, lymphangite,
carcinomateuse)
→ non tumorale
(pneumopathie infectieuse,
embolie pulmonaire, toxicité
médicamenteuse)
Plèvre
Atélectasie
→ épanchement
pleural compressif
→ pneumothorax
URGENCE !
En Rx : image de poumon blanc +
attraction de la trachée du côté de
la lésion
II.B. Dues à une obstruction des voies aériennes
II.B.1. VAS
Stridor, dyspnée, signes d'insuffisance respiratoire aigüe
II.B.2. VAI
Dyspnée, hémoptysie, fièvre, pneumonie obstructive, rarement aigüe
Causes : cancer bronchique, métastases
II.B.3. Pneumopathie d'inhalation ++
Sujets âgés, alités, confus ou souffrant d'une altération des mécanismes normaux de déglutition
Inhalation du liquide gastrique qui induit des lésions tissulaires des alvéoles + surinfection due aux aliments ingurgités
II.B.4. CAT
→ Examen endoscopique rapide pour rechercher la cause
si obstacle laryngé → trachéotomie
si obstacle trachéal ou bronche souche extrinsèque → prothèse endotrachéale, RT, CT
si obstacle trachéal ou bronche souche endoluminal → laser, prothèse ou RT
II.C. Syndrome cave Sup
→ Début insidieux
→ Œdème de la face et du cou en pèlerine
→ Céphalées, vertige, syncope
→ Turgescence jugulaire, circulation collatérale thoracique
→ Cyanose de la face + Msup
90% des cas en rapport à un cancer (bronchique ++) qui comprime le système cave SUP → augmentation de la pression
en amont (cancer bronchique, lymphome Hodgkinien, métastases ganglionnaires)
Dg : imagerie + biopsie
II.C.1. CAT
Spécifique
Urgence
Corticothérapie 1mg/kg/jr
Oxygénothérapie
RT (cancer bronchique NPC)
Station semi-assise
CT (cancer bronchique PC, lymphomes)
Faire une rx
Rechercher une thrombose (± anticoag)
II.D. Épanchement péricardique
III. Urgences neurologi ques
III.A. Compression médullaire ++
-
Syndrome de la queue de cheval ++
Complication très fréquente par métastases au niveau d'une vertèbre, extension d'une tumeur para-vertébrale,
localisation épidurale (épidurite néoplasique)
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20 – UE3 – Pr Chauffert – 04/12/12
Typ : Baptiste/Cor : Seyhan
III.A.1. Clinique
Signes d'apparition progressive ou brutale (syndrome lésionnel et post-lésionnel)
Douleurs rachidiennes localisées précédant les signes neurologiques (réveillées à la palpation des épineuses) => faire
le Dg à ce stade sans attendre l'apparition des signes neuro
Douleur radiculaire (syndrome lésionnel)
Signes neuro (syndrome sous-lésionnel) : déficit sensitif et moteur, troubles sphinctériens, signes pyramidaux...
III.A.2. CAT
IRM (ou TDM) en urgence une fois le Dg clinique évoqué (car risque d'évolution rapide et irréversible vers la paraplégie)
→ précise le niveau, l'étendu, le mécanisme de la compression + état des structures osseuses adjacentes
Confier au neurochir pour commencer le ttt (corticothérapie + chirurgie ou RT)
III.B. HTIC
-
Conséquences de métastases cérébrales, hémorragie intracérébrale, ischémie cérébrale avec œdème // cancer du
poumon, sein, mélanome ++
Céphalées, vomissements, nausées, ± troubles du comportement, crises d'épilepsie, déficit neurologique
III.B.1. CAT
TDM relayé par une IRM
Traitement symptomatique puis spécifique (RT, chirurgie, CT)
IV. Urgences métaboliques
IV.A. Hypercalcémie
-
Syndrome paranéoplasique (la tumeur sécrète de la PTH-RP)
Il n'y a pas de lésions ostéolytiques = PTH normale est basse !
Dosage du Ca2+ sanguin ++
Surtout au cours des myélomes, cancers des poumons, rein, sein...
Clinique non spécifique (/!\ aux patients qui boivent trop)
IV.A.1. CAT
Réhydratation (sérum salé physiologique)
Correction de l'hypercalcémie (biphosphonate)
IV.B. Syndrome de lyse tumorale
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Hyperuricémie + hyperphosphorémie (CT → destruction des cellules tumorales → relargage du contenu dont ADN →
métabolisé en acide urique) → IR aigüe
Il faut évaluer le risque avant la CT !
IV.B.1. CAT
Prévention
Traitement si syndrome de lyse tumoral
Hyperhydratation
Hypo-uricémiant (allopurinol) Hémodialyse si SLT constitué et IR aigüe
Uricolytique
Hyperkaliémique
V. Urgences hématol ogiques
V.A. Syndromes hémorragiques
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Coagulopathies, thrombopénies, atteinte des vaisseaux sanguins
V.B. Neutropénies fébriles ++
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PN < 500/mm3
Fièvre pendant >1h
ATBthérapie dans l'heure sans attendre le résultat bactériologique
FDR : profondeur de la neutropénie, rapidité d'installation de la neutropénie durée de la neutropénie (>7 jours = haut
risque infectieux / <7 jours = bas risque infectieux)
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20 – UE3 – Pr Chauffert – 04/12/12
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Typ : Baptiste/Cor : Seyhan
3 foyers redoutables si pas de prise en charge → mort rapide : ORL, pulmonaire, périnéale
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CAT
Rechercher la porte d'entrée + signes de gravité (TA, pouls, FC, conscience)
Biologie standard
Hémocultures (KT + périphérique)
Prélèvements des sites infectieux éventuels
Rx thorax
Débuter du ttt : 6 à 8h suivant la constatation de la fièvre
Atbthérapie probabiliste urgente !
→ Toute fièvre chez le neutropénique est infectieuse jusqu'à preuve du contraire
→ ATBthérapie est fonction du risque
Bas risque
Haut risque
VO ou parentérale
ATBthérapie parentérale
Augmentin® + Ciflox per os 7 jours
B-lactamines seules (tazocilline)
Réévaluation après 48h
(+ aminosides si sepsis sévère)
(si persistance de la fièvre → hospitalisation + ATBthérapie parentérale)
Jusqu'à sortie de l'aplasie !
Ne pas administrer de paracétamol
V.C. En hématologie maligne
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CIVD (leucémie aigüe, risque vital)
Hyperleucocytose des hémopathies
Syndrome de lyse tumorale
Hypercalcémie
Syndrome d'hyperviscosité sanguine
Compression médullaire
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