La colonne lombaire

La colonne lombaire.
1.
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Système osseux.
Le corps vertébral est plus large que haut, avec un pourtour excavé, en forme de diabolo.
Les pédicules sont très courts.
Les lames sont très hautes : la partie supérieure de l’articulaire supérieure sont quasiment verticales
et regardent en avant.
Latéralement, les processus transverses sont appelés costiformes ou costoïdes et regardent en
arrière et en dehors et présentent un tubercule accessoire.
Elles se réunissent en arrière pour former le processus épineux qui est un massif rectangulaire,
quasiment horizontal.
L5 a un corps vertébral quasiment cunéiforme (plus haut en avant qu’en arrière) et les articulaires de
L5 sont quasiment frontales et très écartées.
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2.
Système ligamentaire.
Les ligaments inter épineux et supra épineux sont absents ou très largement déficitaires au niveau de
L5. Il n’y a que quelques fibres ce qui explique la grande mobilité en flexion à cet étage.
3.
Les mouvements.
F/E :
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en flexion, la limitation est réalisée par les ligaments postérieurs.
En extension, la limitation est réalisée par les ligaments antérieurs.
Il y a une auto stabilisation et un état de pré contrainte.
En extension, il y a une limite de type butée osseuse, frein ligamentaire.
IL :
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il se passe un glissement des articulaires postérieures.
une convergence du côté de la concavité.
les structures ligamentaires controlatérales limitent le mouvement.
Les rotations :
les facettes articulaires postérieures s’inscrivent dans un cercle dont le centre se situe en arrière du
corps vertébral, environ au niveau du processus épineux donc le centre de rotation est très en arrière
par rapport au centre du corps vertébral.
Quand on sollicite une rotation lombaire, il y a un effort en torsion mais également en cisaillement. La
force de cisaillement est mauvaise pour l’annulus fibrosus et c’est pour ça qu’il n’y a pas de rotation
lombaire malgré la conformation des articulaires postérieures qui le permettrait. Toute rotation
lombaire est contraignante pour le disque inter vertébral et ne doit pas être sollicitée.
De plus, les articulaires peuvent ne pas être symétriques.
Il faut éviter de faire des rotations lombaires forcées.
10° de rotation lombaire droite – Gauche de L1 à L5 soit 2° par étage (1° par articulaire).
4.
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Charnière lombo sacrée.
L5 est une vertèbre trapézoïdale, cunéiforme.
On parle d’isthme vertébral : petite colonne osseuse à grand axe oblique en bas et en arrière et qui
est aplati sagittalement. Il relie l’articulaire supérieure et l’articulaire inférieure de la même
vertèbre, c’est la partie la plus résistante mécaniquement donc l’arc postérieur.
Le disque inter vertébral L5 – S1 est asymétrique, cunéiforme (plus large en avant qu’en arrière) =
11 mm en avant et 5 mm en arrière, le plus incliné sur l’horizontale = 32° environ.
Les articulaires entre L5 et S1 sont quasiment frontales, il y a très peu de ligament inter et supra
épineux donc il y a une très grande mobilité en flexion.
Analyse mécanique :
Du fait de l’inclinaison du plateau sacré, le corps de L5 à tendance à glisser vers le bas et l’avant.
Si on applique le poids au niveau du corps vertébral, on a deux composantes : une composante de dé
coaptation et une de cisaillement, qui tend à faire glisser le corps.
Mais, le corps de L5 est maintenu par les articulaires et l’isthme vertébral  résistance R.
Le glissement de L5 sur S1 est empêché par l’amarrage au niveau de S1, des facettes sacrées.
On observe que l’isthme vertébral est soumis en permanence à des contraintes de cisaillement. Quand les
contraintes sont excessives, ceci peut entraîner une rupture de l’isthme vertébral. Dans ce cas, on est en
présence d’une spondylolyse : l’arc postérieur n’est plus retenu en arrière et le corps de L5 a tendance à
glisser vers l’avant et le bas. Les seuls éléments qui vont retenir le corps vont être :
le disque inter vertébral (et plus particulièrement l’annulus fibrosus).
Les muscles des gouttières vertébrales qui vont se contracter en permanence ce qui risque de
provoquer des contractures musculaires.
Quand le corps glisse vers le bas et l’avant, on parle de spondylolisthésis. Sa gravité est dépendante du
déplacement. Le problème c’est qu’il y a le canal médullaire en arrière. Celui-ci est rempli de nombreuses
racines qui émergent des trous sacrés donc il y a un risque majeur neurologique qui peut aller jusqu’à la
paralysie, des douleurs sciatiques, …
Le profil connu est celui d’une jeune fille avec une sollicitation importante du rachis lombaire en
extension (voir hyper extension)  gymnaste. Le 1ier signe sera les contractures lombaires.
Lors d’une lombalgie chez une jeune fille de 14 – 15 ans, il faut faire attention, il faut vérifier l’isthme
vertébral.
L’hyper lordose aggrave le spondylolisthésis.
Elles rentrent dans les fractures de fatigue.
Pour mettre en évidence ces pathologies, on fait une radiologie en incidence ¾  forme de petit chien. En
cas d spondylolistésis, le chien est cassé (au niveau du cou).
Les ligaments ilio-lombaires :
ilio transversaire lombaire supérieur : il est tendu du processus transverse de L4 jusqu’à la crête
iliaque (partie postérieure). Il est oblique en bas, en dehors et en arrière.
Ilio transversaire lombaire inférieur : il est tendu du processus transverse de L5 jusqu’à la crête
iliaque (plus en dedans). Il est oblique en bas, en dehors et moins en arrière.
Ils limitent l’inclinaison latérale.
Il y a beaucoup d’interprétation de leur action sur le plateau.
Ils n’existent pas chez les enfants à la naissance et ils appartiennent à priori au muscle carré des lombes.
Il y a une transformation des fibres les plus postérieures du carré des lombes en structure ligamentaire
dans les 20 premières années.
5.
Système musculaire.
Muscles intrinsèques de la colonne lombaire : muscles qui s’insèrent sur le rachis lombaire et qui le
mobilisent, le stabilisent.
les para verébraux :
 multifidus = transversaires épineux.
 Inter épineux.
 Epi – épineux.
 Petit dentelé postérieur et inférieur.
 Long dorsal.
 Sacro lombaire qui appartient à la masse commune.
 Aponévrose thoraco lombaire du grand dorsal
 ils sont lordosants mais également érecteurs du rachis.
 Portion vertébrale du psoas en avant.
 Carré des lombes.
Le psoas a une action de fléchisseur de hanche, adducteur, RL en chaîne ouverte. En chaîne fermée, il
réalise une inclinaison homolatérale et une rotation controlatérale (action de dérotation des scolioses).
Théorie de Dolto :
Le psoas empêche la lordose lombaire : Dolto parle de rempart convexitaire.
Mais, quand il est contracturé, il provoque un flexum de hanche qui sera certainement compensé par un
HLL.
Le psoas est comparé à une grue qui empêche l’extension lombaire. Son action principale est, lorsqu’on se
baisse, il travaille en excentrique pour empêcher l’extension lombaire.
Le psoas correspond à un spinaux antérieur.
Le psoas et les spinaux forment une poutre composite.
Muscles extrinsèques : ce sont des muscles qui mobilisent le rachis lombaire et qui ne s’insèrent pas sur le
rachis lombaire.
les abdominaux : ils sont fléchisseurs du rachis lombaire (oblique et grand droit), inclinaison
homolatérale, et une composante de rotation (différente). Il y a un abdo vertical : le grand droit, des
obliques et un horizontal : le transverse = rentré abdominal = expirateur.
Il y a un système de fibres croisées sur toute la paroi abdominale sauf en arrière mais l’espace est
comblé par le carré des lombes avec 3 directions différentes.
Grand dorsal avec l’aponévrose thoraco-lombaire en continuité avec l’aponévrose fessière avec une
action des muscles fessiers.
Les IJ : ils sont rétroverseurs de bassin.
6.
Le caisson abdominal.
Il est limité :
en haut par le diaphragme.
En bas par le pectiné.
En avant parla sangle abdominale.
En arrière par la poutre composite.
C’est une structure gonflable, avec une forte pression interne, chambre hydro pneumatique. Le fait
d’augmenter la pression interne a pour objectif de répartir les contraintes lombaires.
Pour éviter une pression axiale trop importante, il faut une musculature qui bloque : les spinaux et le psoas
par une co contraction qui va être renforcée en latéral et en avant par le caisson abdominal en temps
d’apnée.
7.
Pathologie : l’hernie discale.
Sous l’effet de la pression axiale et de la dégénérescence discale, la substance du nucléus pulposus peut
fuser à travers l’annulus fibrosus.
Si la pression est trop importante :
soit le plateau cède en 1ier = hernie intra spongieuse.
Soit les fibres de l’annulus sont affaiblies donc le matériel discal s’introduit au niveau des fibres.
S’il y a une ouverture en postéro-latérale, il y a une hernie issue du nucléus pulposus (NP) en dehors du
disque. Quand elle est vraiment postérieure, elle entre en contact avec le ligament longitudinal postérieur
qui est richement innervé ce qui provoque la douleur.
Il y a une possibilité de réintégration du matériel discal dans sa loge par une traction vertébrale. Elle peut
être totalement exclue, peut migrer latéralement et même venir au contact d’une racine.
La douleur peut être due au ligament postérieur = lombalgie. Si ceci se passe au niveau d’une racine, on a
une sciatique.
Compression la plus courante :
 entre L4 et L5 : ceci provoque une compression de la racine L5 qui va entraîner une douleur sur la face
postéro latérale de la cuisse et du genou, la face latérale du segment jambier et la face latérale de la
cheville, du pied et de l’hallux.
Dans ce cas, a marche sur les talons sera impossible = paralysie L5 + paresthésie.
 entre L5 et S1 : ceci provoque une douleur de la face postérieure de la cuisse, du genou, du mollet et du
talon, le bord latéral du pied vers le quintus.
Dans ce cas, la marche sur la pointe des pieds est impossible.
L’hernie est une urgence chirurgicale si elle comprime le nerf sciatique qui va empêcher la vascularisation,
provoquer une ischémie et engendrer la perte du nerf sciatique.
Elle est le plus souvent due à l’âge + une fatigue par le port de charge en flexion lombaire.
Signe de Lassègue :
Il permet d’évaluer la mobilité des racines lombaires au niveau du foramen vertébral : entre la position
allongée et la position avec les MI à 90°, il y a 12mm d’allongement.
Toute obstruction au niveau du foramen vertébral peut avoir un retentissement majeur. On va mesurer
l’angle entre le fémur et l’horizontale. Plus la douleur apparaît tôt, plus la sciatique est importante.
Après 70°, la douleur peut être due à un étirement des IJ. Quand la douleur apparaît, ceci traduit un
problème de coulissage du soit à une hernie discale, une inflammation.
Une fémoralgie  test de Lery, est une mobilisation passive en extension de hanche avec les genoux
fléchis de quelques degrés.
Le flapping test = test de Lassègue ne position assise, jambes tendues en bout de table.