LE BRUN Anne proth totale

LE BRUN Anne LE TERRIEN Anne-Laure 15/10/04
EXAMEN- ANALYSE- BILANS- BESOINS
DEMARCHE ANALYTIQUE ET DECISION
THERAPEUTIQUE
Introduction : les objectifs de la prothèse
1.
2.
3.
4.
5.
Remplacer les dents absentes
Restaurer les dents délabrées
Restaurer la fonction
Restaurer l’esthétique
Assurer la contention
1. Remplacer les dents absentes
-
immédiatement après la perte pour éviter alvéolyse et extrusion
faire systématiquement un croquis : exemple
dent délabrée
21 22 23 24 25 26
dent manquante
Si on veut remplacer la 23, il y a plusieurs possibilités :
-
Prothèse amovible
-
Bridge : c’est dommage car la 24 est intègre. On pourrait faire un ancrage
partiel mais c’est très difficile à réaliser, inesthétique et peu résistant. Il faut se
demander si la 22 et la 24 sont suffisamment solides pour supporter la fonction
importante de la 23. Dans le cas contraire, il faut relier à la 21 et à la 25.
-
Implants : mieux, à faire quand c’est possible
Si la 24 était délabrée, on choisirait forcément un bridge !
On ne doit pas oublier que nous ne sommes pas des prestataires de services mais des
thérapeutes. On doit donc toujours faire au plus juste.
2. Restaurer les dents délabrées
-
-
dès qu’il y a un volume coronaire manquant, la dent risque de casser : coiffe à long
terme
éviter d’attendre trop longtemps pour une restauration prothétique
mais les prothèses vieillissent mal parce qu’elles ne vieillissent pas en concordance
avec la bouche de la personne !! De se fait, il y a des « accidents » de
prothèses :elles peuvent casser (surtout en céramique = verre)
on peut faire de la prothèse sur dent vitale : au contraire, c’est beaucoup mieux
 céramique sur nickel chrome : moins cher mais bcp moins esthétique
céramique sur or : c’est bcp mieux
3. Restaurer la fonction
- c’est l’objectif principal
- il faut d’abord traiter l’occlusion ensuite on fait la prothèse
Remarques : parfois, il faut tout refaire :chirurgie maxillo-faciale, ODF…., alors que la patient
vient juste pour une couronne. On peut lui faire sa couronne directement mais toujours lui
expliquer qu’il vaudrait mieux tout refaire : ça dure quand même 2 à 5 ans donc à réfléchir !!!!!!
Si on reprends le schéma précédent, on imagine que la 24 est en inocclusion, en version, en
inversé d’articuler ou en extrusion :
- traitement orthodontique
- préparation : précautions (irrigation, eugénol ou hydroxyde de calcium)
4. Restaurer l’esthétique
L’hygiène est essentielle :il faut être très exigent avec ses patients pour la réussite du
traitement. En France, il y a peu de prévention hygiénique : ce n’est pas dans les mœurs !!
5. Assurer la contention
-
 pour prévenir une mobilité éventuelle
 pour neutraliser et répartir les forces
on peut faire des contentions quand la mobilité physiologique de la dent est
augmentée car il y a une diminution d’os .
c’est une thérapeutique occlusale et non parodontale
on ne fait jamais de prothèse sur une dent mobile
Hedi Laura 29/10
Examen-Analyse-Bilans-Besoins
L’analyse du cas représente 90% de la pratique
L’objectif prothétique majeur est la réhabilitation occluso-fonctionnelle( soit la
réhabilitation de toutes les fonctions)
Face à un cas on doit se poser certaines questions :
-
quelle est l’occlusion de mon patient ? est il en normocclusion ? En dehors de la
zone à reconstruire, le patient est il en normocclusion ?
Sinon en quoi n’est il pas en normocclusion ? Comment la rétablir ?
- si l‘écart est trop important entre la normocclusion et l’occlusion du patient, dois
je intervenir pour la rétablir avant de réaliser la prothèse ? Ou alors peut-on le
laisser ainsi ?
 Le but du thérapeute est de recréer, dans son esprit, les 2 arcades du patient
afin que celles-ci soient fonctionnelles. Il s’agit de « l’acte intellectuel » en
prothèse.
- si l’occlusion est désastreuse, il est essentiel d’informer le patient sur la
complexité du cas et que différentes interventions seront possibles en chirurgie,
en ODF.
Réaliser un traitement prothétique avec une malocclusion revient à fixer cette
malocclusion et donc faire une prothèse pathogène. Le patient est informé, on le met
face à ses responsabilités et le choix lui revient.
- Certaines malocclusions sont dites « équilibrées » : le patient s’est adapté et ne
développe pas de signes de pathologie ( mais il pourra en développer).Il existe
des facteurs déclenchant ces signes de pathologie : un grand bâillement, un
accident de la voie publique avec coup du lapin, position anormale lors du sommeil,
un coup violent, une intervention chirurgicale, un stress émotionnel.
Faut il soigner cette malocclusion équilibrée ou pas ? On peut changer son équilibre
mais il faut être sûr de ce que l’on fait.
 Quelle occlusion apporter ?
Quand ? Comment apporter l’équilibration ?
- la simulation prospective : c'est-à-dire sur l’articulateur. On obtient la
conception du projet prothétique puis on le transpose dans les conditions
buccales grâce aux prothèses provisoires qui doivent être le reflet de la
simulation.
La thérapeutique prothétique devrait essentiellement reposer sur la provisoire et la
prothèse finale ne devrait intervenir qu’en dernier lieu.
-
la céraplastie prospective (en anglais : Wax up) : il s’agit de la mise en place de
dent sculptée en cire sur l’arcade ou de dents du commerce.
Set up (simulation orthodontique) : Utilisé en ODF, les modèles sont sur un
simulateur. On sectionne les dents sur les modèles et on monte la cire pour
reproduire le traitement que l’on va faire sur le patient.
Les moyens ?
-
La P.A.P
La prothèse fixée
La prothèse totale
L’équilibration des modèles pour matérialiser le projet prothétique
La transposition en bouche du projet prothétique
L orthodontie
La chirurgie maxillo-faciale
RMQ : L’implant n’est pas une phase chirurgicale. Toutes les décisions doivent être
prothétiques. On imagine une prothèse puis les moyens utilisés et l’implant est un de
ces moyens. Implantologie=90% de prothèse et 10% de chirurgie.
Les conditions de la normocclusion
Définition : « normo » donc absence de troubles dysfonctionnels ( à
traiter en 1er lors d’un traitement prothétique car la prothèse va fixer les
dysfonctions)
On recherche de quel type de dysfonctionnement il s’agit :
- musculaire (réversible) : on pose une orthèse ( gouttière) de myorésolution qui
met le patient en relation centrée avec un bon guidage, ses muscles vont se
déspasmer. Il perd ses mauvaises habitudes musculaires.
- Intra-articulaire : on recentre les condyles, on rétablit une occlusion sans
aggraver et en gênant le moins possible le patient.


Stabilité occlusale et contacts uniformément répartis (d’intensité égale) :
rapport de classe I ou une dent / 2 dents. Il ne doit pas y avoir de zones
d’inocclusion( toutes les situations de béances doivent être éliminées).
Proglissement inexistant ou de faible amplitude et sans latéro-déviation(
pas de mouvements entre les contacts prématurés). L’ OIM a plus de
contacts que l’occlusion habituelle car ici on force moins. Dans une
équilibration on voit atteindre une stabilité occlusale en ORC sans
proglissement et sans contacts prématurés. La limite acceptable de latéro
déviation est de 0.3mm.
 La désocclusion post immédiate, en propulsion comme en latéralité droite
et gauche.
La normalité veut que cette désocclusion doit se faire latéral par rapport à la
fonction canine et les 6 dents du bloc incisivo-canin mandibulaire en
propulsion avec les 2 incisives et canines maxillaire.
La fonction de groupe représente les interférences du coté travaillant.
Quand on a une fonction de groupe, il faut la limiter car plus il y a des
dents qui interviennent plus il y a de l’activité musculaire.

RMQ : la fonction de groupe partielle est la plus dramatique, elle comprend
une canine, une molaire mais pas les prémolaires.
Exception : L’occlusion balancée de la PAT( = non-sens sur le plan
fonctionnel)
Principe : quand il y a un contact d’un coté, il faut un contact en face.

Christelle/Anthony 5/11
Chapitre 1 : Les conditions de la normocclusion
1. La normocclusion
C’est un concept relativement rigide qui est issu de la réflexion des gnathologistes.
Ce concept est établi selon certaines règles:
- absence de troubles dysfonctionnels
- stabilité occlusale et contacts uniformément répartis en classe I (strictement)
- proglissement inexistant ou de faible amplitude et sans latéro-déviation (marge
d’erreur acceptée de 3/10ième de mm) dans les fonctions occlusales en RC (=relation
articulaire où les condyles sont les plus haut et les plus reculés dans la cavité glénoïde).
- désocclusion immédiate en propulsion comme en latéralité droite ou gauche.
Ils n’admettent donc pas les fonctions de groupe, mais il existe toutefois des
différences géographiques ou ethniques. Si cette fonction de groupe est présente, elle
doit être la plus courte possible et ne doit pas dépasser la 1ère prémolaire, car cela
entraîne une grande activité musculaire jusqu’à l’incoordination musculaire et désordre
intra-articulaire. Dans tous les cas, il ne faut surtout pas de fonction de groupe
partielle.
Rq: La dés occlusion canine créée artificiellement disparaît devant l’occlusion naturelle
du patient vers une fonction de groupe.
L’exception = l’occlusion balancée de la prothèse amovible totale, c’est une occlusion
pathogène! Ce concept à été adapté au patient denté et a entraîné des catastrophes sur
le plan fonctionnel et paro, donc l’occlusion balancée ne peut pas être utilisée chez les
patients dentés tant au niveau fonctionnel que paro.
Conjointement à ce concept ont été inventé du matériel, les articulateurs: au départ, de
simples occluseurs charnières, puis double charnières, mouvement latéraux jusqu’à
l’utilisation d’un axe charnière bi-condylien, puis a été inventé l‘arc facial. Ils sont
devenus rapidement adaptable et difficile à manipuler, on est alors revenu en arrière
pour aboutir aux Articulateurs Semi-Adaptables, les ASA.
En réponse à la rigidité de ce concept gnathologique, PANQUET, MANN et SCHULLER
(PMS) ont développé un nouveau concept qui admet une aire de liberté en relation
centrée, c’est-à-dire que entre la position de RC et la position mandibulaire habituelle
qui est plus en avant, on va diminuer les contacts prématurés de manière sophistiquée
afin de pouvoir avoir un contact sans heurt entre ces deux positions, de plus
l’aménagement de cette de glissement ne se fait pas seulement selon un axe précis ,
mais également latéralement. Mais, avec ce système PMS impossible d’avoir une stabilité
occlusale qui on le sait est indispensable, donc le système PMS est un non-sens.
L’occlusion habituelle est l’occlusion la plus confortable (ce qui est différent de la RC,
qui elle n’est pas forcement confortable) , c’est-à-dire l’occlusion vers laquelle on se
dirige pour se sentir, sans effort, dans une position stable.
Rq: Différence entre OIM et occlusion de convenance. C’est la même position, sauf qu’en
OIM on sert plus fort et que l’on a plus de contacts.
Dans le concept PMS, on considérait que le calage (en statique) devait avoir une certaine
liberté (antéro-post et lat.), ce qui est une ânerie. Sur le plan de la protection, ils
étaient favorables à une fonction de groupe (qui dans le meilleur des cas n’entraîne
qu’une hyper-fonction musculaire), ce n’est donc pas une bonne solution. Ce concept à
duré longtemps, environ jusqu’aux années 60.
2. Le concept des fonctionnalistes
Les fonctionnalistes considéraient que la relation articulaire n’était ni l’occlusion
habituelle ni l’aire liberté centrée (concept PMS), mais une relation donnée par le
patient lui-même. Donc, l’occlusion habituelle était une fonction physiologique dès lors
qu’ils ne détectaient pas de troubles, mais on sait aujourd’hui c’est faux (Jan KELSON
est l‘auteur principal de cette théorie).
J.F. LAUROY pensait que l’on analysait les données occlusales dans le mauvais sens, il a
essayé de définir les règles de la mastication:
- quand on regarde les contacts et les trajets sur les dents, on le fait le plus souvent
dans le sens de la propulsion ou de la latéralité, alors que la mastication se fait dans
l’autre sens (= du contact à la position statique et non l’inverse)
- la mastication se fait surtout au niveau de la première molaire (cuspide palatine de la
6 maxillaire dans la fosse centrale de la 6 mandibulaire). De plus, le pont d’émail et les
cuspides glissent entre-elles le long de ce pont d’émail (observez les surfaces d’usures),
donc il y a un guidage molaire au moins au niveau de ces dents là.
Mais, il oublie de dire qu’il y a une résilience articulaire et toutes les études montrant
que plus il y a de contacts latéraux plus il y a hyper fonction musculaire, sont
irréfutables, alors que aucune étude ne prouve la nécessité d’un guide molaire.
D’où l’importance de la proprioception, la désocclusion latérale est tout à fait juste, mais
la résilience articulaire doit permettre le contact lors de la mastication et les
entrechocs font partie de la proprioception qui nous renseigne sur la position
mandibulaire
anthony
Prothèse conjointe 20/05/05
3. L’occlusion
Rappel sur les rappels de la normocclusion :



stabilité occlusale au travers de contacts uniformément répartis ( au travers de
rapports de classe I ou 1 dent/ 2 dents)
absence de proglissement et sans latéro-déviation dans les fonctions occlusales
en RC
désocclusion postérieur immédiate en propulsion comme en latéralité ( c’est-àdire que l’on a une protection canine)
Dans cerytains cas c’est difficile et on peut accepter une fonction de groupe qui doit
être la plus courte possible.

Enregistrement de l’occlusion et de la RIM.
On doit se poser la question suivante : " Quand doit-on reconstruire un patient en
RC et quand doit-on le faire en OIM ? "
Quand on a des contacts occlusaux en normocclusion, il n’y a pas de problème , le
patient garde son occlusion (même avec un proglissement faible)
Dans les autres cas, il faut revenir en RC avec éventuellement une équilibration
pré-prothétique.

Enregistrement inter-arcade :


si on reconstruit en OIM, on réalise un mordu, mais s’il y a des édentements
importants le mordu peut être instable. On réalise alors un e plaque d’édentement
sur lequel on appose un petit bourrelet (en cire) au niveau de ces édentements. Il
ne doit pas être trop étendu en surface et ne pas toucher la crête. On rajoute
sur le bourrelet, au niveau de la crête, une goutte de pâte d’oxyde de zinceugénol ou de l’ Impression paste, le tout pour minimiser les contacts. Pour le
repositionnement mandibulaire pour la mise en articulaire , on peut utiliser la
même méthode
si on reconstruit en ORC, on enregistre en RC et on utilise la même méthode.

Dans quels cas on utilise la RC :

chaque fois qu’on a perdu toutes les références occlusales (après préparartion
des dents par exemple)
quand toutes les dents sont délabrées
chez les patients avec des troubles dysfonctionnels



Enregistrement de la RC :

on manipule plusieurs fois la patient avant l’enregistrement pour être sûr qu’il a
bien compris
utilisation d’un " split-cast " ou double base engrainée

Rq : Selon Tépin, la 1ère chose à faire (1er RDV) serait de trover la RC du patient pour
mettre en évidence les troubles ultérieurs du patients (qui peuvent survenir en cour de
traitement)
Marie-Hélène et hélène 19/11
Chapitre 2 : Examen et analyse en prothèse
Démarche pour analyser un cas
 Traditionnelle
Dans un premier temps: écouter le patient, analyse de la motivation, traitement des
urgences, exposer le cas, proposer un traitement thérapeutique. Pour cela, il faut
collecter des données (empreint, radio, montage…) ainsi qu’examen et analyse clinique, en
quelque sorte, un examen géographique (exo- puis endos-buccal)
 Actuel
Les premières phases ne changent pas, il faut regrouper les informations qui vont
ensemble (par catégorie). On réunit toutes les informations d’un même type par
différents moyens (clichés, modèles d’études, observations en bouches…), on en dégage
cinq bilans:
- médical, c’est le patient qui le donne (il remplit le dossier médical), suivie d’une
anamnèse.
- social et comportemental, c’est son identité, sa profession (donc ses moyens, son
intellect), mais aussi la motivation (pas seulement l’hygiène), c’est l’envie que le patient a
de traiter sa bouche, coopération, ponctualité, acceptation de la dépense, habitudes
nocives (sexe, alcool et drogue), para-fonctions (vrai bruxisme)
- dentaire, dent(s) absente(s), délabrée(s), problème infectieux d’origine dentaire,
traitement imparfait, etc…
- parodontal et osseux, qualité du parodonte (sain ou pas), présence de mobilité,
qualité et quantité d’os, un implant est-il envisageable?
- occlusal et articulaire, normalisation ou pas et que faut-il faire s’il n’y est pas ?
Entretien
 Identité du patient
 Age
 Observation exobuccale succinte
 Les bilans
Médical
Social et comportemental
Selon les moyens du patient, ses habitudes, on va être orienté sur nos choix. Un bon
travail prothétique se mérite car cela coûte cher.
Examen
Les bilans : - dentaires
- parodontal et osseux
- occlusal et articulaire
Dans chaque bilan, on va déterminer les points essentiels, ceux qui auront une incidence
sur les choix thérapeutiques.
Ex : bilan dentaire : édentements nombreux, à bouts libres ; on fera sûrement une
prothèse amovible
bilan paro et osseux : perte d’attache de la moitié de la hauteur radiculaire, avec
alvéolyse horizontale ; on fera une contention pour éviter la mobilisation des dents.
Diagnostic et pronostic
Diagnostic : réunion des informations principales de chacun des bilans
Pronostic : pas souvent en odontologie
En prothèse, on est souvent déçu :
Soit parce que l’occlusion ou le parodonte n’ont pas été respectés et la prothèse
est fragilisée
Soit parce que les conditions d’hygiène ne sont pas respectées par le patient et la
prothèse ne sera plus correctement intégrée.
Importance du consentement éclairé où le patient s’engage et connaît les mesures qu’il
devra respectées pour que sa prothèse dure le plus longtemps.
Durée moyenne d’une prothèse : une dizaine d’années.
Chez les patients à risque ( parodontopathes et ceux qui ont une parafonction) , la durée
de la prothèse est diminuée.
Définition des besoins prothétiques
Il faut noter sur un schéma des dents tous les problèmes pour mieux voir les choix que
l’on aura. On aboutira donc à des propositions de projets prothétiques cohérents : pour
un même patient, il peut exister plusieurs projets différents et cohérents.
Si l’on voit que le patient a une hygiène assez mauvaise, la sophistication de la prothèse
sera assez restreinte.
Se méfier des a priori que l’on a sur les patients : on ne connaît pas leurs moyens, on ne
peut pas savoir jusqu’où ils peuvent s’investir financièrement.
Le choix des moyens
Il va dépendre de la motivation du patient, de ses habitudes, de ses moyens financiers
et de ses souhaits.
NB : Au CSCT, il faut quasiment toujours faire 2 formulations : celle qui correspond au
meilleur résultat à moindre coût, mais ce n’est pas forcément celle que l’on choisira ; et
une autre qui sera plus adaptée aux besoins du patient.
Les éléments nécessaires :
A l’examen
L’interrogatoire
Le bilan médical
L’imagerie : pantomographie, examen de débrouillage qui oriente vers d’autres examens
status rétroalvéolaire, le plus fiable
téléradiographie de profil
tomodensitométrie/IRM
A l’analyse
Les éléments de l’examen
Les modèles montés sur simulateur ( en RC ), s’il y a une pathologie importante, on peut
travailler avec un arc facial particulier : l’axe réel, qui est beaucoup plus précis.
L’analyse céphalométrique
L’analyse instrumentale ; analyse de l’occlusion grâce à l’axiographe et l’indicateur de
position mandibulaire.
L’axiographe permet d’analyser les mouvements condyliens et de faire une
programmation personnalisée des articulateurs ; on peut donc avoir tous les éléments
pour faire un diagnostic articulaire.
L’indicateur de position mandibulaire permet d’évaluer les différences de position de la
mandibule, dans tous les sens de l ‘espace, aussi bien au niveau incisif qu’au niveau de
chacun des condyles. Il est indispensable pour traiter certaines pathologies.
La simulation prospective = cires thérapeutiques
La céraplastie et/ou un montage des dents du commerce
Un set up qui est une simulation du traitement orthodontique
Ils permettent une simulation du projet prothétique.
C’est à la fois une proposition thérapeutique et un moyen d’évaluer la proposition. Si
cette démarche est satisfaisante, on fera une transposition en clinique avec les
prothèses provisoires.
La mise en place d’une prothèse définitive est une partie mineure de tout le travail
thérapeutique.
Il existe 2 techniques pour passer des céraplasties aux prothèses provisoires :
Technique de Ralph Youdelis : empreinte des céraplastie ; on coule ensuite de la
résine dans l’empreinte avec un fil de renfort puis on évide ces cupules en respectant le
bord cervical et on met en place en bouche.(avec de la résine dans les cupules) .
Technique plus sophistiquée : chaque dent est préparée une à une, on fait des
chapes en résine sur chaque, on les réunit ensuite avec un fil pour les solidariser ; on
prend ensuite une empreinte de situation, on la coule, on obtient un modèle avec les
cupules qui coiffent, on le monte sur ASA et on va faire les céraplasties à ce moment.
C’est une très rigoureuse.
Ces techniques se font pour des prothèses temporaires, pendant ce temps on pourra
faire de l’endo, de la paro…
La prothèse provisoire va pouvoir évoluer si l’on se rend compte que l’on s’est trompé, on
va pouvoir la changer. Lorsque c’est parfait, on fait la prothèse d’usage.
Cours du 03/12
Entretien : l’écoute du patient
-
identité du patient
âge
urgence et/ou autres motifs de consultation
observation exo-buccale succincte
Forme du visage
La musculature
Élocution et expression
L’âge du patient nous renseigne sur sa « philosophie », est-il au fait des dernières
évolutions en odontologie. L’implantologie a fait accepter au patient l’idée de porter
une prothèse.
Il y a de plus en plus de demande de soin de la part des personnes âgées, ils sont de
plus en plus actifs, ils ne sont pas faciles à manier et leur état de santé peut
compliquer la thérapeutique.
Le motif de consultation (le plus important), nous renseigne sur la nature du soin à
réaliser (urgence ou pas). Il nous faut saisir l’idée que se fait le patient des soins
dont il estime avoir besoin et les soins dont il a réellement besoin…en lui présentant
la facture si nécessaire !
Il faut observer les mimiques de son visage lorsqu’il nous expose son besoin, cela nous
renseigne sur son état psychologique et sur son appréhension des soins. Il faudra
aussi veiller à respecter une certaine harmonie de son visage (ex : patient carbocalcique, hauteur coronaire faible, dents rectangulaires.
L’observation de sa musculature peut être importante dans certains cas, comme par
exemple les individus aux masséters bien marqués indiquent souvent des
parodontopathes (ce sont des cas difficiles en PAP).
L’élocution peut être gênée par des dents mal placées ou une prothèse mal adaptée
Son expression, le niveau de vocabulaire, le QI, dépendent de la catégorie sociale du
patient et nous oriente vers ce que l’on peut proposer ou non comme traitement.
Attention, car une faible motivation et de compréhension de la par du patient peut
être source de frustration pour le praticien.
L’entretien : les bilans
ϖ
Bilan médical
anamnèse médicale et bucco-dentaire, il « faudrait » faire remplir le
questionnaire médical par le patient chez lui et demander à ce qu’il soit contresigné par
le médecin traitant.
traitement en cours
facteurs de risque (cardio-vasculaire, allergies, HIV, hépatites, diabète, etc…)
ϖ
Bilan social et comportemental (on ne pourra le remplir qu’à partir du 2ème ou 3ème
RDV)
souhaits, ils peuvent changer au cours du traitement !
intellect, ex : inutile de faire une « réhabilitation fixe bi maxillaire » chez un
SDF, c’est trop complexe.
moyens, essentiel pour jauger son patient et évaluer ce qui peut être le plus
adapté.
motivation (engagement, hygiène, disponibilité, ponctualité, coopération), il faut
savoir que nous serrons exposés pendant longtemps encore à « la peur du dentiste », ce
qui est inhibiteur en matière de motivation. Généralement les femmes sont plus motivées
que les hommes. Bien affirmer qu’il ne doit plus être question de tabagisme, d’alcoolisme
et de drogue, pendant et après le traitement. Dans le cas contraire, le traitement virera
à l’échec à coup sur et autant stopper tout maintenant ! Le fait de signer le devis et le
1er chèque doit être considérer comme un engagement autant pour le patient que pour le
praticien.
Parafonction, elles sont à évaluer selon leur type et leur intensité.
RQ : Question de droit.
Si dans notre contrat avec le patient (consentement éclairé), il a bien été
mentionné que le fait (pour le patient) de partir avec une préparation sans
reconstruction est très nocif, alors nous sommes couvert devant un tribunal !
Le 10/12/04 Hélène et Charlotte
Chapitre 3 : L’entretien et les bilans
Il faut déterminer rapidement si c’est un cas qui nécessite une étude approfondie mais
pour lequel on ne fera pas grand chose et les cas qui au contraire sont plus sérieux et
pour lesquels on est susceptible de réaliser des soins plus ou moins importants.
Quand le patient a besoin d’un traitement, il doit en être informé : ensuite c’est lui qui
décide (il faut le convaincre de ses besoins).
On a un rôle psychologique : on écoute sa plainte, le motif de sa consultation et ses
besoins. On va déterminer si on doit lui parler franchement : ex : si on a affaire à un
SDF, on ne va pas lui proposer toutes les techniques possibles, on ne doit pas lui
rabacher son inaccessibilité à certains soins (comme une PAT).
Quelque soit l’étendue des soins, le bilan médical est à faire et le bilan sociocomportemental aussi. En ce qui concerne les bilans approfondis, on ne va pas les faire
systématiquement car tous les cas ne présentent pas de désocclusion, d’édentement ou
de malocclusions majeurs.
I. Le bilan dentaire
Les principaux éléments à prendre en compte sont :
- L’étendue et la situation des édentements : ces éléments vont nous permettre de
déterminer la thérapeutique la plus adaptée : bridge conventionnel, prothèse amovible
ou implants ?
Situation des édentements : encastrés ou à bout libre ? La prothèse fixée doit rester
notre objectif permanent mais parfois ce n’est pas possible pour des raisons financières
ou autres. Une prothèse amovible rend le patient « infirme » par rapport à la prothèse
fixée.
L’importance et situation des délabrements : si les dents bordant les édentements
sont délabrées, l’indication de la prothèse fixée se fait toute seule. (on va faire un
-
-
-
-
-
bridge évidemment !). Ce sont aussi
des caries, soins à refaire. Ces dents
nécessitent parfois un coiffage par couronne. Une dent fragilisée par un
délabrement important peut casser sous l’action des forces occlusales. Il peut s’agir
de cassures horizontales ou de cassures en biseau (ceci compromet l’avenir de la
dent)
Nombre et situation des prothèses à remplacer : bcp de prothèses sont
débordantes ou trop anciennes pour être gardées sur l’arcade. De plus, les dents
portant des soins importants doivent être coiffées.
Problème infectieux d’origine dentaire : l’imagerie va nous renseigner ainsi que la
plainte du patient. Si l’imagerie ne suffit pas, on s’aide des éléments de diagnostic
habituels : percussion, différents tests…
Traitements endo-canalaires imparfaits : les deux critères à prendre en compte
son l’étendue (jusqu’à l’apex) et la densité (il faut que l’obturation soit hermétique).
Pour cela on s’aide de la radio et du sondage car il faut se méfier de la radio opacité
qui peut être trompeuse : en effet une dent peut sembler être parfaitement traitée
sur la radio mais il faut savoir que le ciment de scellement est très radio opaque !!
Problème de colorations accessoires : il peut y avoir des tâches non résorbables par
des traitements de blanchiment : on fera donc des prothèses dans ce cas ; (surtout
sur dents antérieures) ;
Phénomènes de résorption : ils sont de 2 types : externes : se voient bien à la radio
sauf si elles se situent dans le plan frontal ; internes : peuvent être diffuses et
difficilement à interpréter au niveau pulpaire.
A cette liste, on pourrait rajouter les anomalies :
 ROTATION :
Axiale
Marginale
Totale : cette situation se rencontre parfois surtout au
niveau des prémolaires. Correction par coronoplastie

DYSCHROMIES, DYSPLASIES, DYSTROPHIES…
II. Le bilan parodontal et osseux : (osseux car éventuelle pose
d’implant)
-
-
Le parodonte est-il prothétiquement sain ? il existe 4 critères :
 Profondeur du sulcus : il doit être de 1mm avec une préparation éventuelle
intrasulculaire de 0,6-0,7mm.
 Attache épithéliale courte : en effet cette attache n’est pas fiable, plus elle est
longue, plus c’est une poche parodontale en puissance !
 Attache conjonctive dense : elle doit être de type collagénique.
 Hauteur de gencive adhérente suffisante : les fibres doivent être denses avec un
bon encrage.
Antécédents/ Hérédité/ Risque : l’histoire de sa parodontopathie, celle de ses
proches : les problèmes parodontaux ont une forte composante héréditaire. Ensuite
on va situer le risque : en fin de compte on a 2 ennemis : les parodontopathes et les
para fonctionnels.
Problèmes limités aux tissus mous : poche gingivale ou lésion intra osseuse, y a t’il
des poches gingivales sans lyse alvéolaire ? Y a t’il des alvéolyses importantes et de
quel type ?
- Importance, situation et type d’alvéolyse : horizontale ou verticale.
- Rapport racine/couronne clinique
- Intensité et type de mobilité : il n’est pas question de faire de la prothèse
autrement que sur une mobilité physiologique (mais celle-ci peut être très variable).
Jamais on engage des frais importants sur des dents mobiles.
On distingue donc 2 types de mobilités : la mobilité physiologique et la mobilité
pathologique ; mais également mobilité physiologique accrue (alvéolyse stabilisée sur un
tissu sain) et mobilité croissante (maladie parodontale en cours d’évolution).
- Problèmes muco-gingivaux : quel est le type de parodonte ? Il en existe 3 types :
 Fin et festonné : gencive relativement lisse, peu pigmentée, souvent claire voire
transparente (on voit les vaisseaux sanguins). Dans ce cas la crête alvéolaire est
mince et le collet de la dent descend. Ce n’est pas un parodonte prothétiquement
sain, il doit être modifié.
 Plat et épais : gencive fibreuse avec un état superficiel en peau d’orange et des
festons peu nombreux. Dans ce cas, les crêtes sont épaisses et larges.
 Etat intermédiaire
- Déhiscence (baisse de la gencive): traitement : élongation coronaire ou greffe.
Cette dernière est un cache-misère car il n’y a pas de néoformation : on n’aura qu’une
attache épithéliale (mais rend qd même service).
La meilleure thérapeutique est celle qui offre le meilleur résultat pour le
moindre coût.
- Manque de gencive adhérente : dans ce cas on fera un lambeau déplacé ou une
greffe conjonctive ou épithélio-conjonctive. Le lambeau déplacé s’intègre mieux : en
effet la greffe s’accompagne d’une différence de teinte et il est difficile d’obtenir
une fusion parfaite entre les 2 tissus (limite nette par un bourrelet parfois).
- Perte de substance verticale ou horizontale : par ex, il peut exister un
affaissement et un recul lingual ou palatin au niveau d’un édentement : si on fait un
bridge, le pontique sera trop long ou trop lingual. Il faut donc combler par une greffe
gingivale conjonctive ou si c’est trop important, on a recours à une greffe osseuse.
En effet, si les dents ne sont pas au même niveau ça va se voir…et la symétrie et
l’harmonie sont des critères de beauté !
- Qualité et quantité d’os (1er bilan pré-implantaire) : pourquoi premier ? car on a
que le cliché rétroalvéolaire associé à la pano ; pour analyser la profondeur, il faut
palper les tables osseuses.
on pourrait ajouter à cette liste :
Dans les secteurs édentés, aspect et forme des zones édentées ? Eventuelles pertes
de substance ?
Exemple
Dans le secteur antérieur, s’il manque une incisive centrale, on va observer une
résorption osseuse verticale et horizontale.
Inévitablement si on a recours à l’implantologie, on aura une dent prothétiquement
longue.
Par contre si on choisit de faire une PAP, on devra faire une fausse gencive ; ou encore
un bridge, le pontic devra être obligatoirement plus long. ( tout ceci étant vrai lorsque
l’on n’a pas recours à la chirurgie)
Lorsqu’il y a des pertes peu importantes, on peut réaliser une greffe conjonctive
(« conjonctif enfoui ») ou encore une greffe épithélioconjonctive (selon la méthode du
rouleau ou la technique du coin).
III. Le bilan occlusal et articulaire
Il existe 3 modes d’analyse :
1. La réhabilitation
Les déterminants sont :
- la DVO
- le rapport OIM/ORC (proglissement ou non)
- propulsion et diduction : occlusion dynamique
- courbes fonctionnelles
2. Occluso-fonctionnelle
Les déterminants sont :
- Le centrage = relation articulaire. Qd un patient a une pathologie articulaire on le va
ramener dans une position recentrée.
- Le calage : on regarde la DVO et si les contraintes sont uniformément réparties et
d’intensité égale.
- Le guidage : est-ce que le guidage antérieur est fonctionnel ou non ? On regarde
aussi les plans et courbes d’occlusion.
3. Prothétique
Les déterminants sont :
- La DVO
- La relation articulaire OIM-ORC
- La normocclusion statique (stabilité de l’intercuspidie max)
- La normocclusion dynamique (propulsion et latéralité droite et gauche)
- Plan d’occlusion et courbes fonctionnelles
Bilan occlusal et articulaire :
-
-
-
Détermination de la DVO : par la céphalo, les tests phonétiques (définissent les
espaces libres) et les lignes dentaires et faciaux.
Ouverture perturbée : amplitude et direction : problème articulaire lié à un disque
plicaturé qui entraîne un déplacement des condyles non simultané.
Douleurs musculaires : bruit et douleurs articulaires : On doit palper les masséters
(2 chefs), les temporaux (3 chefs), les ptérygoïdiens médiaux (pas facile à palper, il
se situe sous l’angle mandibulaire), les muscles de la posture cervicale : muscles du
cou. La palpation ne doit pas essayer de définir une intensité intrinsèque mais plutôt
une différence entre droite et gauche. En ce qui concerne le bruit, il s’agit de
problèmes intrinsèques (claquements).
Prématurités : signent un proglissement de faible amplitude avec ou non une
latérodéviation.
 Zones d’inocclusion et béances
 Malpositions et encombrements
 DDM
Proglissement (caractérisé par une amplitude et une direction) : associé aux
prématurités.
Anomalies de guidage : interférences non travaillantes ou travaillantes (dans ce cas
c’est plus grave) ; surplomb et supracclusies ; angle inter incisif.
Fabien et Justine , Du17/12/2004
 nécessité de rétablir une DVO
proglissement : passage de l’ORC à l’OIM.
Un vrai glissement latéral sans aucun déplacement vers l’avant est inexistant.
Les anomalies :
DDM ( anomalie squelettique)
Surplomb et supracclusie : on retouchera toujours la dent sui est la plus
éloignée de l’harmonie de l’arcade.
Malocclusion : on recherche les conditions de la normocclusion. Y a t’il une
stabilité occlusale en OIM ? au niveau des incisives, on recherchera aussi tout
ce qui signe les problèmes d’occlusion ( fêlures, fractures, mylolyses)
On répond alors globalement à la question suivante : le patient présente-t-il
un état de normocclusion ? Sinon quels sont les points qui l’en séparent ?
Problèmes au niveau de l’ATM : pbs de craquements et de claquements…
A l’aide de tous ces bilans, on doit déterminer les points importants qui vont influencer
nos choix thérapeutiques.
Dans le cas de classe III, le fait d’ouvrir la bouche permet de réduire la classe III et
d’améliorer les rapports occlusaux.
Donc, le traitement sera d’augmenter la DVO de ce patient.
Il n’y a pas de diagnostic sans pronostic : ce pronostic sera fonction du potentiel de
départ du patient.
A partir des objectifs de la prothèse, il va falloir déterminer les besoins :
 Dents à remplacer
 Dents à restaurer
 Dents à coiffer pour des raisons purement occlusofonctionnelles (rétablissement
des conditions de guidage normales) ;
Pour des raisons purement esthétiques ;
Ou parce que les dents ont besoin d’être contenues (bridges).
Les moyens :
Equilibration préprothétique ( permet de meilleurs rapports en occlusion) ou
ODF ( avec ou sans chirurgie rétrognathique).
La prothèse fixée : dento et/ou implantosupportée.
L’implantologie : l’impossibilité de mettre des implants peut être due à des
pathologies ou parafonctions majeures, raisons financières ou à un manque d’os.
On doit se poser de nombreuses questions pour mener à bien la thérapeutique
prothétique.
La DV doit-elle être modifiée ? De quelle importance et dans quel sens ?
Quelle relation articulaire ? reconstruction en RC ou en OIM( si satisfaisante
c’est à dire conforme à la normocclusion : proglissement  1mm sans latérodéviation)
Quelle est la position des incisives ? Le guidage est essentiel. Quand on n’a plus
de repères, il est important de déterminer la position des incisives.
Le bord incisif maxillaire doit se situer à la limite de la lèvre sèche et humide
mandibulaire.
Courbes de compensation ? = courbes d’occlusion ( SPEE et WILSON)
Les dents mandibulaires sont lingualées et les dents maxillaires sont vestibulées.
Les courbes sont destinées à limiter les interférences et permettent aux dents
de travailler le plus possible dans leur axe.
Pente incisive ? Elle doit être égale ou légèrement plus importante que la pente
condylienne.
Quel type de fonction a-t-on ? fonction canine ou fonction groupe.
Au niveau de la propulsion, a-t-on quelque chose de cohérent ? (2 canines+2 Incisives
centrales maxillaires et le secteur incisivocanin mandibulaire).
De toutes les façons, il faut des interactions dentaires symétriques.
Puis, après avoir répondu à toutes ces questions, on fait un croquis des dents.
Sur ce croquis, barrer les dents absentes ; entourer les dents délabrées à reconstruire
ainsi que les dents à coiffer pour des raisons occlusofonctionnelles, esthétiques ou de
contention.
 A ce moment là, la solution devient une évidence.
Dans le cadre du CSCT, il est important de proposer :
 La solution offrant le meilleur pronostic= solution la plus élaborée.
 La solution à moindre coût.
 La solution la plus adaptée au patient (déterminée en fonction des informations
que l’on a du patient au départ).
 Proposition d’un plan de traitement : séquence et chronologie thérapeutique.
Christelle et Emelyne le 6/1
CAS CLINIQUE
Il s’agit d’un homme de 45 ans, dynamique et décidé.
Il consulte en vue de faire traiter sa bouche qu’il sait avoir négligé, sous prétexte d’une
activité débordante. Il est associé dans un cabinet d’expertise comptable.
Il ne fume pas, ne boit pas, au sens excessif du terme.
Son bilan médical est négatif et il n’a pas d’antécédent.
Il ne présente aucun signe de troubles dysfonctionnels.
I Examen et analyse
● bilan médical : négatif
● bilan social et comportemental : _ fonction à responsabilité
_ dynamisme
_ motivation franche
_ souhait de qualité
_ se donne les moyens de ses choix
_ absence de parafonction
_ ni alcool, ni tabac
_ hygiène satisfaisante
Un grand travail ne se fait qu’avec la motivation du patient, il faut être exigeant avec lui.
II Examen intra-buccal
● Examen inter-arcade
Le patient présente des incisives maxillaires abrasées, des diastèmes.
Les dents maxillaires sont vestibulo-versées, les dents mandibulaires sont lingualées.
On a une supracclusie, l’arcade maxillaire circonscrit bien l’arcade mandibulaire.
L’arcade maxillaire est plus petite que l’arcade mandibulaire.
La présence de diastèmes, ainsi que la vestibulo-version des dents maxillaires expliquent
le fait que l’arcade mandibulaire soit circonscrite par l’arcade maxillaire malgré sa faible
taille.
Il n’y a pas d’angle inter incisif mais une surface de contact entre les incisives
maxillaires et mandibulaires.
Le patient présente des édentements postérieurs, ce qui a fait perdre le calage
postérieur et la dimension verticale. Les forces se sont réparties plus vers le secteur
antérieur.
● le bilan dentaire
1) étendue et situation des édentements
2) importance et situation des délabrements
3) nombre et situation des prothèses à réaliser
4) problèmes infectieux d’origine dentaire
5) traitements endo-canalaires imparfaits
6) phénomène de résorptions internes et externes
7) gros soins à refaire et pour lesquels une restauration prothétique doit être réaliser
8) remplacement des prothèses inadéquates
1) On a des édentements encastrés de courte portée dans les secteurs cuspidés.
14 et 16 sont absentes. On réalisera de la prothèse conventionnelle.
2) On présence de racines résiduelles au niveau de 14 et 48. 48 est à éliminer.
Au niveau de la 14, il faut vérifier l’ancrage et le sertissage périphérique.
Où s’arrête le niveau osseux ?
Le rebord périphérique ne doit pas être délabré, ni sous gingival.
Ici, on est en sous gingival, au niveau du rebord alvéolaire. On peut réaliser en principe,
une élongation coronaire et une traction. Ceci est impossible, dans ce cas car
l’ostéoplastie serait dangereuse pour les dents proximales. De plus, la traction
diminuerait l’ancrage de la racine, qui est très courte.
On extrait donc, en vue de la réalisation d’un bridge.
On a des délabrements dentaires au niveau de 24, 25 ; les abrasions des incisives ; la
grosse restauration de la 37 et de la 17.
4) Il n’y a pas de problème infectieux d’origine dentaire.
6) On a une résorption interne au niveau de la 35. On obturera avec Ca(OH)2 en inter
séance.
Au niveau de la 37, on a une alvéolyse avec lésion inter radiculaire. La 37 est une dent
peu fiable, il faudrait éliminer une de ses racines de façon à accéder à la zone inter
radiculaire.
8) Les dents 21 et 25 sont couronnées. Ces couronnes ne sont pas à remplacer.
Bilan dentaire :
_ 14 et 18 à extraire
_ édentements encastrés unitaires des 4 secteurs cuspidés
_ délabrement coronaire incisivocanin maxillaire par abrasion
_ phénomènes de résorption interne
III Bilan parodontal et osseux
1) le parodonte est-il prothétiquement sain ?
2)antécédents / hérédité / risque
3) rapport racine/ couronne clinique
4) intensité et importance des mobilités
1) On a une alvéolyse horizontale avec des zones inter-radiculaires limites et des lésions
angulaires. Cette alvéolyse est stabilisée. Cette quantité d’os est à peu près
satisfaisante sauf dans le secteur molaire maxillaire.
Si on a une perte de substance, la fausse gencive en résine rose de la PA sera plus
importante.
En implantologie, on fera une greffe osseuse.
Avant de poser un implant, il faut réaliser une rétroalvéolaire et si celle-ci montre un
niveau osseux satisfaisant, on réalisera un scanner.
2) Les rapports racine / couronne ne sont pas très positifs.
4) Absence de mobilité
IV Bilan occlusal et articulaire
● Evaluation de la dimension verticale
Elle est diminuée en raison de la perte de calage postérieur et de la vestibulo-version
des dents.
En prothèse fixée, on augmentera la taille des dents au niveau maxillaire pour fermer
les diastèmes. On va ainsi modifier l’angulation inter incisive.
● ouverture perturbée ou non
● douleurs musculaires et problèmes articulaires
● prématurités, inocclusion, béances, malpositions et encombrements
● proglissement (amplitude et direction)
● anomalie de guidage
V Propositions thérapeutiques
Au maxillaire, on couronne les dents antérieures et on les contient.
On peut faire un bridge complet.
A la mandibule, on fait des implants.
Hedi et Laura 4/2
IV. Définition pour analyser un cas
 les objectifs prothétiques
………….
 Le parodonte prothétiquement sain
Il y a 4 exigences face au parodonte en prothèse :
- un sulcus peu profond de 1 mm (préparation intrasulculaire à 0.7 mm)
- une attache épithéliale courte. Une attache épithéliale trop longue peut devenir
une poche.
- une attache conjonctive dense
- hauteur de gencive adhérente
 La normocclusion
-
absence de troubles dysfonctionnels (postulat de départ)
stabilité occlusale au travers de contacts simultanés uniformément et
simultanément répartis ( classe I etc.)
absence de proglissement ou proglissement de faible amplitude sans latéro
déviation.
Désocclusion postérieure immédiate en propulsion et en latéralité droite et
gauche (c’est-à-dire travaillante et non travaillante).
 Les concepts occlusaux

L’occlusion balancée :
Des auteurs ont imaginé ce concept de l’occlusion balancée pour la réalisation des
PAT : soit deux contacts géographiquement opposés (ant, post, droite, gauche) pour
éviter le basculement de la PAT.
RQ : ceci est pathogène en denture naturelle donc en prothèse
 Puis il y eu le concept des Gnathologistes (Stuart, Ganger…) :
Philosophie basée sur les contacts occlusaux avec, au début, absence totale de
proglissement et intérêt pour la désocclusion postérieure immédiate.
Référence au plan axio-orbitaire : OIM = ORC
Concept des Schuyllériens (afin de contrecarrer le concept des
Gnathologistes.
Ils admettent deux différences fondamentales par rapport aux Gnathologistes

-
-
une aire de liberté à partir de l’ORC dans les plans sagittal et frontal ( long
centric ou wide centric). Mais cela entraîne une absence de calage importante et
une pathogénécité.
La désocclusion totale : ils admettent et recherchent la fonction de groupe
La normocclusion est issue des essais des Gnathologistes et des aberrations des
Schuyllériens.
Une nouvelle école reprend les idées anciennes :
- observation de l’occlusion lors de la fermeture et dents en contact ( entrée du
cycle) et non à l’ouverture ( sortie du cycle).
- Ils considèrent qu’il y a un vrai guidage molaire dans cette entrée de cycle et
que le pont d’émail n’est pas un élément essentiel.
Donc la désocclusion ne doit pas être trop importante pour que la laxité maxillaire
permette les contacts ( c’est la résilience articulaire qui permet ces contacts).
Chapitre 4 : prothèse et parodontologie
Deux points sont essentiels :
- la physiologie parodontale
- la physiologie de l’occlusion
Question : jusqu’où doit-on aller pour sauver une dent ?
Aujourd’hui il y a l’implant donc le sauvetage périlleux de la dent n’est plus
nécessaire. L’extraction suivie de la pose d’un implant est plus durablement fiable.
L’occlusion est l’objectif permanent du praticien prothésiste. La restauration
prothétique est avant tout une restauration occluso-fonctionnelle. Donc la prothèse doit
respecter ces deux physiologies.
 L’aspect parodontal
1. interdit de faire le moindre traitement prothétique si on n’est pas dans une
bouche où le parodonte est prothétiquement sain
2. le joint dento-prothétique, aussi bien fait soit-il, reste une zone essentielle de
rétention bactérienne. Par conséquent, il faut une hygiène parfaite pour éliminer
le maximum de bactéries et ainsi éviter l’inflammation bactérienne.
Donc l’hygiène est essentielle car tous les dispositifs prothétiques sont des pièges à
plaque. On fait donc en sorte de les réaliser pour qu’ils le soient le moins possible. Il
faut apprendre au patient à entretenir sa bouche convenablement.
 Hygiène bucco-dentaire (HBD)
-
-
la brosse à dent seule n’est pas un élément suffisant pour une bonne HBD à cause
des espaces inter dentaires. Les brossettes inter dentaires et le fil de soie sont
donc indispensables.
La bonne démarche pour entretenir sa bouche est de se brosser les dents autant
de fois qu’il y a de repas.
Principe : il faut entretenir chaque dent, une à une et sur toutes les faces.
Si on élimine totalement la plaque (qui devient pathogène en 6 semaines) il n’y a
plus d’inflammation et donc plus de stimuli au développement des maladies
parodontales.
Le travail est considérable en hygiène : enseigner, contrôler, indiquer le matériel
nécessaire. De plus, le matériel varie d’un patient à l’autre (il doit être personnalisé)
 le matériel :
- brosse : entretenir chaque dent une à une. Il est donc nécessaire d’avoir des
petites brosses car les longues sont moins efficaces.
- le fil de soie ciré. Il ne doit pas être trop fin et doit ressembler à un écouvillon
(frotte sur toutes les faces). Il est efficace si on appuie bien fort sur la face
mésiale de la dent.
DONC une bonne hygiène assure la pérennité de la prothèse. L’hygiène au cabinet
comprend une phase d’information, d’enseignement, de contrôle et une fréquence de 6
semaines à 6 mois.
La prothèse doit être faite avec le moins de rétention de plaque possible.
Gauthier, Laurent 11/2
En prothèse il faut gérer la relation entre le rebord prothétique et la zone cervicale
L’espace biologique
A quoi correspond la santé parodontale ?
Ce sont des fibres, un parodonte supra-crestale riche en fibres de collagène avec un
réseau extrêmement sophistiqué, avec des fibres de différentes orientations, on a :
les fibres cémento-gingivales
les fibres circulaires qui entourent la dent,
les fibres cémento-périostées jusqu’au rebord alvéolaire
ces dernières n’existent pas si on a peu de gencive adhérente et on n’aura un réseau
affaibli
Dans le cas d’une poche , le collagène est hyalinisé, il ne se présente plus sous forme de
fibres du fait de l’inflammation bactérienne.
Espace bio sain :
réseau de fibres de collagène dense, large
hauteur de gencive attachée (GA) suffisante
Parodonte prothétiquement sain :
-
espace bio doit être sain , parfaitement stable
-
Pour les patients qui présentent une maladie parodontale, il faut assainir avant de
réaliser les travaux prothétiques, et s’assurer après traitement paro que le résultat
obtenu est durable
-
dans les parodonthopathies, c’est dur de dire que c’est stable ça récidive tout le
temps mais il faut savoir quand ça va réapparaître !
-
si le processus inflammatoire réapparaît il n’est pas très important mais le sulcus est
un peu plus grand, le rebord gingival va descendre d’un cran, et le joint dentoprothétique va apparaître, il faut l’éviter. Pour l’éviter il faut avoir fait un bon
traitement paro, un bon assainissement et faire en sorte qu’on n’est pas une longue
attache épithéliale car l’attache n’est pas une attache résistante, elle est très labile
et c’est une poche paro en puissance, alors que l’attache conjonctive résistera bien
mieux.
Tout le monde peut devenir parodontopathe du fait par exemple d’un désordre
immunologique
Chez le vrai parodontopathe, celui-ci est très sensible aux bactéries
la stabilité est toujours recherchée
l’hygiène est indispensable mais pas suffisante chez les parodontopathes , très sensibles
à l’agression bactérienne, que l’on ne peut maîtriser de façon parfaite.
Le joint dento-prothétique offre une bonne surface adhérente aux bactéries, donc on
recherche aujourd’hui une antibiothérapie locale avec des pâtes pour éviter le processus
inflammatoire
cette antibiothérapie très adaptée appliqué tous les ans permet de stopper, de retarder
le moment ou l’effet de cette inflammation aura un répercussion sur notre joint dentoprothétique.
Pour les thérapeutes, il faut :


un sulcus peu profond (1 mm avec préparation intrasulculaire de 6-7 dixièmes)
attache épithéliale courte


« « « conjonctive dense
gencive adhérente suffisante sinon pas de fibres cémento-périostées
avec une thérapeutique mal conduite, on aura une longue attache épithéliale
on veut avoir un gain d’attache
on peut dire que pour l’instant le fond de notre sulcus, c’est le fond de notre poche, c’est
le fond de notre future sulcus.
on peut faire des compromis, par exemple si on a une bouche en très bon état et juste
une canine avec une grosse déhiscence, on fait une chir de recouvrement, on peut
camoufler un joint derrière ce recouvrement mais cela reste une zone de fragilité et la
zone que l’on aura recouvert présentera une longue attache épithéliale, ce ne sont que
des compromis locaux qui doivent être mûrement réfléchis.
parodonte plat et épais
papilles plates et épaissis
c’est une situation très favorable
gros réseau de fibres
bonne hauteur de GA (3-5 mm)
sulcus peu profond (0.5-1 mm)
GA épaisse
Epithélium jonctionnel résistant au sondage
Ce parodonte correspond à un os alvéolaire épais, bien vascularisé
situation paro intermédiaire
sulcus plus profond compris entre 1 à 1.5mm
GA moins épaisse
Hauteur de GA limitée  3mm
Epithélium jonctionnel +/- résistant au sondage
Papille haute
Feston plus marqué
C’est une situation acceptable
situation paro défavorable
parodonte fin et festonné
on ne voit plus d’aspect en peau d’orange, beaucoup plus lisse
fine, transparente, on voit les vaisseaux
os alvéolaire fin présente des déhiscences voir même des fenestrations
sulcus profond > à 2 mm
peu ou pas de GA
GA très fine
Parodonte festonné
Pathologie parodontale
Il faut absolument modifier ce parodonte avant prothèse sinon on va droit aux
récessions
C’est dur de prendre des empreintes avec un parodonte fin et festonné, car quand on
enlève le fil de déflexion , la gencive se referme et reprend sa place immédiatement car
il n’y a plus de fibres (détruits par l’inflammation)
Il y a des situations à restaurer pour retrouver la santé
parodontale :
la stabilité occlusale
l’occlusion n’est pas un facteur de destruction mais un cofacteur de destruction
un trauma occlusal sans pénétration bactérienne n’entraîne rien de grave,
on peut avoir un évasement desmodontal qui se referme sans poche après avoir éliminé la
cause du trauma.
Au contraire si on a une inflammation paro, l’évasement desmodontal va se transformer
en poche paro irréversible.
Le trauma occlusal est donc un cofacteur de destruction
L’occlusion doit toujours être respectée pour ne pas aggraver le problème paro
La stabilité occlusale est respectée dans les rapports de classe I
Mais on peut se satisfaire du rapport 2 dents – 1 dent
Dans une bouche, si on veut aller vers la stabilité, et qu’on enlève une dent, il faut
enlever les 3 autres correspondantes
Il peut exister des exceptions, en cas de chevauchements avec des rapports corrects
Il faut rechercher la stabilité occlusale
les conditions de la santé parodontale :
c’est d’abord un accès à l’hygiène des embrasures prothétiques qui est fonction de :
 la dimension de la zone de contact (on doit avoir un point de contact et non une zone)
 la localisation de la zone de contact ( prés du rebord occlusal)
 la morphologie proximale en sous contour
l’anatomie de la prothèse doit éviter tous les surplombs qui sont des surfaces de
rétention, comme les sillons trop profonds
Conclusion :
l’anatomie occlusale doit rechercher la stabilité occlusale au travers de rapports
de classe I tout en privilégiant l’ouverture des embrasures prothétiques.
L’hygiène : objectif permanent
Conditions : à exiger du parodonte
« « « « « « « « « « « de la prothèse
 par le patient
« la plaque bactériennes est mature au bout de 6 semaines » il faut donc désorganiser
la flore pendant cette période.
tout va dépendre de la motivation du patient
-
il faut utilliser : une instrumentation adaptée
une technique adaptée
des traitements locaux : dentifrices
bains de bouches
-
il faut du temps
 par l’hygiéniste
 par le praticien
les scellements semi-définitifs :
ils permettent : - une meilleure prophylaxie
- la prévention d’un descellement passé inaperçu
- les réparations de la pièce prothétique
- les interventions sur les dents supports
- la transformation ou l’extension prothétique après modification
des conditions locales.
Ils sont transitoires, résistants
En clinique c’est le Temp bond
On peut les desceller régulièrement ;
ces ciments de scellements subissent toujours une dissolution, elle est d’autant plus
faible que le front de ciment est faible.
Pour les nettoyer on peut utiliser :
Des bain à l’ultrason avec Soluplac® pour dissoudre l’eugénol (plus du tout d’eugénol)
Une sableuse avec des billes de verre
inconvénients :
-
prévenir le descellement spontané en faisant la dépose dans un temps plus court que
le descellement spontané
rappeler le patient au cas où il oublie de venir pour la dépose , « tenir un fichier »,
avoir un patient coopérant
Mathilde et sylvia 18/2
On ne doit pas intervenir sur un parodonte malade , même pour les prothèses
provisoires, car les traitements endo et paro doivent s’adapter au projet prothétique et
non l’inverse.
L’odontologie est une spécialité d’omnipratique et non des spécialités dans la spécialité.
Le domaine de l’orthodontie est un peu séparé car il s’adresse surtout aux enfants et la
mise en œuvre et le matériel sont différents.Mais ce domaine ne devrait pas être
séparé.L’orthodontie a pour objectif la réhabilitation occluso-fonctionnelle comme
l’omnipratique.
La parodontologie est indissociable à la prothèse, en paro on fait de la chirurgie mucogingivale tel que le parodonte et la prothèse soient en harmonie.
La tendance actuelle d’hyperspécialiser n’est pas à suivre…
La bonne thérapeutique c’est d’adapter nos thérapeutiques associées au bénéfice de la
thérapeutique prothétique.
Pour que les conditions idéales permettant d’aboutir au succès soient réunies , il faut
que toutes ces thérapeutiques soient guidées par le projet prothétique en utilisant la
prothèse provisoire qui est l’élément essentiel du traitement prothétique.
La prothèse provisoire est faite à partir d’une simulation laquelle est la transcription du
projet prothétique.
La simulation peut être : - céraplastie : montage en cire
- montage des dents
- set-up : on prend des modèles montés sur articulateur , on
sépare les dents en plâtre et on simule un déplacement ODF en
replaçant les dents en les maintenant avec de la cire.
La simulation prospective peut être l’ensemble de ces 3 choses :
- dans un secteur délabré on fera une céraplastie .
- dans un secteur édenté on montera des dents en cire ou on mettera des dents du
commerce montées sur cire.
- dans un secteur où il y a un déplacement dentaire on fera un set-up.
A partir de cette simulation prospective on réalise la prothèse provisoire :
- empreinte de la simulation.
- on coule de la résine dedans.
- on évide.
- on rebase en bouche après préparation des dents.
Avantages de la prothèse provisoire :
- Elle ressemble à notre future prothèse.
- Elle peut être adapter si problème esthétique , hygiène…
- On va pouvoir adapter nos traitements : endo (savoir si on garde la dent pulpée
ou non) , paro (chirurgie muco-gingivale pour avoir un sourire harmonieux).
Cette thérapeutique prothétique nécessite :
- un acte intellectuel
- une simulation
- une prothèse provisoire
…puis un traitement parodontal.
Ces conditions sont valables sur un parodonte non diminué et sur un parodonte diminué.
Le parodonte doit être prothétiquement sain :
- sulcus peu profond
- attache épithéliale courte
- attache conjonctive dense
- gencive adhérente suffisante
Le traitement est d’autant plus facile que l’accès paro est facilité par la préparation de
la dent.D’où l’élimination des points de contact.
Si il doit y avoir un échec lors du traitement c’est sur la prothèse provisoire.
On réalise nos prothèses soit sur un parodonte indemne de toutes lésions , soit sur un
parodonte diminué.
Dans ces 2 cas , les principes et conceptions prothétiques sont identiques.
Si on doit faire de la prothèse sur un parodonte diminué il faut :
- un parodonte sain après traitement.
- des résultats thérapeutiques stables : il faut contrôler la stabilité une fois le
traitement réalisé pour assurer le maintien du résultat sur le plan parodontal.(ceci est
dur car les maladies paro récidives même avec beaucoup de soins).
Si on doit faire de la prothèse sur un parodonte sain il faut :
- un congé juste derrière le rebord gingival
- pas d’inflammation
Cette thérapeutique nécessite le respect d’impératifs :
- technique
- biologique
Les impératifs techniques :
On fait souvent des préparations primaires (les traces) puis un congé dans un 2nd temps.
 Les préparations doivent être adaptées à nos objectifs.
Sur le plan esthétique, il faut camoufler le joint dento-prothétique derrière le rebord
gingival.
On peut faire : - préparation à finition horizontal : congé , épaulement.Mais le joint est
moins bon au niveau finesse.
- préparation à finition axiale : trace, congé ou épaulement biseauté.
Il faut un joint dento-prothétique fin.
Ceci est essentiel , il faut éliminer les excès de ciment car le ciment est la principale
surface offerte à l’adhésion bactérienne.Et comme elle est en rapport avec le
parodonte, les risques sont importants.
Il faut que ce joint de ciment soit le plus minime possible , ceci est beaucoup plus
important qu’un éventuel petit surcontour.
Il faut une anatomie périphérique sans surcontours.
On ne doit pas reproduire les bombés et on ne doit pas réaliser d’encorbellement
(=surplomb sous lequel les déchets ou les bactéries peuvent se loger).
Il faut des embrasures accessibles à l’hygiène :
Toujours avec un principe d’harmonie et d’uniformité.
C’est bien qu’il y ait un certain feston qui initie la papille.
Une architecture coronaire adaptée à la maintenance.
Chapitre 5 : les préparations en prothèse conjointe
La limite de préparation :
Les préparations peuvent être : - supra-gingivale
- juxta-gingivale
- intra-sulculaire
Mais , si le parodonte est sain , le sulcus est peu profond donc juxta-gingival est à peu
près pareil qu’intra-sulculaire.L’effet de la présence de bactéries sur le parodonte est
rigoureusement le même.
Il faut donc séparer :
- la préparation supra-gingivale qui est à distance du rebord gingivale.
- de la préparation juxta ou intra-sulculaire qui se trouve au niveau du parodonte
marginal et qui , dans la grande majorité des cas,est intra-sulculaire.
Donc :
La finition cervicale supra-gingivale veut dire qu’on a une prothèse à recouvrement
partiel (« onlay ») dont la limite se trouve nettement à distance du rebord gingival.
Dans le cas des céramiques , on colle au maximum car le matériau de collage permet de
fondre les teintes.
Dans les cas d’onlays métalliques , c’est précis avec un joint dento-prothétique
exceptionnel.
A côté de ça , on a des prothèses à recouvrement total :
Ce qui compte au niveau du joint ce n’est pas le petit surplomb mais l’épaisseur du fond
de ciment intra-sulculaire.
On a différents types de finitions cervicales :
 la trace.
 l’épaulement : il peut être droit ou oblique.
On a une surface plane pas axiale.
 le congé : il s’agit d’un arrondi.
On a 2 types de congé : - le congé ovale ou 8ème de rond : on enlève moins de tissu.
- le congé rond ou ¼ de rond : il utilise plus de tissu.Mais
l’avantage est que la préparation axiale est plus longue donc il y a
plus de rétention axiale.Donc celui-ci est bien lorsque la hauteur
coronaire est faible.
Que ce soit pour l’épaulement ou le congé , on peut faire différents types de finition ,
avec ou sans biseau : métallique , métallique + céramique…
Mais , si on fait un biseau et que l’on met un bandeau métallique , en cas de récessions ,
le métal se verrait…donc c’est un travail délicat.
Le biseau :
Il doit être le plus axial possible.
La prothèse doit être en friction afin d’assurer une bonne rétention.
MAIS…
Silness a démontré que plus on a de friction dans la zone axiale et plus le joint est épais.
Plus on va incliner cette zone et plus on va diminuer l’épaisseur du joint.
Plus l’angle est droit et moins le joint est bon donc le biseau doit être le plus incliné
possible.
 L’épaulement à angle interne arrondi : on a une partie plane mais on a un arrondi.
Ce type de préparation est spécifique aux coiffes céramo-céramiques.
La céramique est un matériau résistant à la compression et fragile à la friction donc il
faut qu’il s’appui sur une surface plane.
Caro et Marie 25/2
Les finitions des préparations :
Il existe deux types de finitions : - la finition axiale : trace, biseau cervical
- la finition horizontale : épaulement, congé
Certaines personnes disent que la finition axiale est dépassée, il s’agit d’une
analyse sectaire, toutes les techniques ont des avantages et des inconvénients, il
faut choisir en connaissance de cause.
Il est vrai que la céramique est de plus en plus utilisée, et avec ce matériau la
trace est exclue car elle ne laisse pas une épaisseur suffisante au matériau dans
la partie cervicale.
De plus, la trace peut paraître plus difficile à réaliser : on gère moins bien la
zone de travail dans la partie intrasulculaire que l’on peut léser : lésion du joint
épithélial ( ce n’est pas trop grave, ce qui compte c’est la jonction conjonctive).
Enfin, l’angulation entre l’axe de préparation et l’émergence radiculaire est
parfois difficile à apprécier sur l’empreinte et donc sur le modèle de travail pour
définir la limite de préparation.
Par contre, l’épaisseur du joint ( hiatus de ciment) entre la prothèse et la dent
sera plus faible avec la finition axiale qu’avec l’horizontale.
C’est justement ce joint qui est le plus gênant au niveau de la rétention
bactérienne. Dans les finitions axiales, il existe toujours un petit surplomb que
l’on ne peut brunir ds le secteur intrasulculaire. Mais à partir du moment ou le
surplomb est fin il n’y a pas de pb. C’est le front de ciment qui est le plus nocif et
le plus susceptible de permettre l’adhésion bactérienne.
En effet, ce qui fait la pérennité de la prothèse c’est la faible épaisseur du
matériau de scellement qui est peut résistant aux forces et à la dissolution par
les liquides buccaux : dans le temps la limite est moins bonne.
Dans les finitions horizontales, le joint de ciment est plus large.
La rétention est importante pour la pérennité de la prothèse : il doit toujours y
avoir une légère friction entre la prothèse et la partie axiale de la préparation,
en tout cas un hiatus modeste : le joint de ciment dans la partie axiale sera très
fin, et sera donc plus large en cervical.
Si on veut un joint fin en cervical avec une finition horizontale, il faudra
supprimer la friction, on diminue alors la rétention ce qui est contraire aux
dogmes de la prothèse ( pb des praticiens qui « collent » les prothèses : elle ne
tient que par le ciment).
NB : joint de ciment avec une préparation de type horiz.(cf schéma)
-épaisseur partie axiale :
10 um
x10
-épaisseur partie cervicale : 100 um
L’idéal serait d’avoir un joint de ciment de 10 um ds la partie cervicale, or cela
impliquerait une épaisseur de 1 um en axial ce qui est impossible !!
Avec le développement des céramiques, la finition axiale tend à régresser ( elle
est réservée aux couronnes metalliques). Les céramo-metalliques doivent avoir
une finition à congé à angle interne arrondi (céramique peut résistante aux
forces de flexion) avec un biseau, le pb c’est que s’il y a une récession on pourra
voir le bandeau métallique.
NB : Lors de la préparation, il faut respecter l’anatomie de la dent :
- faces V et L : pas de parallélisme, il faut rester homothétique
- faces proximales : parois parallèles
Cela permet d’assurer la rétention tout en restant homothétique.
IL est bien de faire une préparation axiale en clinique lors de la préparation
primaire, cela permettra d’ avoir un joint fin ( à condition d’être rigoureux, l’idéal
est d’obtenir une provisoire avec un bord coupant !!!) et donc de placer le
parodonte dans un bon contexte pour la réussite du ttmt. Si l’on réalise un congé,
l’angle entre la racine et la couronne est souvent approximatif : on ne peut avoir
une provisoire bien faite et la santé du parodonte sera alors compromise.
On réalisera le congé lors de la préparation secondaire.
Pour avoir un travail prothétique réussi, il faut avoir un bon parodonte.
Comment accéder à la zone intrasulculaire ?
Il faut procéder à l’ouverture sulculaire ou éversion marginale :
mécaniquement : on repousse le bord gingival avec un cordon
imprégné de liquide +++(si le cordonnet est sec cela provoque un
saignement au retrait).
Le sulcus doit être ouvert de façon harmonieuse : si le fil est mal calibré, le
sulcus peut se refermer dessus.
Le fil doit toujours être visible :
- utiliser un diamètre + imp
- faire 2 tours
- mettre un fil fin au fond et un + gros au dessus +++ ( ouverture
progressive du sulcus)
Il ne faut pas hésiter à anesthésier le patient si c’est sensible.
Il faut faire glisser le cordonnet au contact de la dent, jusqu’à ce qu’il tombe ds
le congé, aller au delà du congé.
Ne jamais tendre le fil.
Ne pas le laisser trop dépasser ( 2 mm : ok). Les 2 mm restant st mis
préférentiellement en V ( ainsi le patient ne pourra pas les enlever avec la
langue), mais en P si les orbiculaires st très puissants.
On peut faire les dents 2 par 2, cela permet de gagner du temps lors du retrait
des fils (cf schéma).
Si on souhaite maintenir un fil au delà de la limite de pp lors de la prise
d’empreinte, le fil doit être rigide, non peluchant, ne s’écrasant pas : utiliser un
fil de suture. Le fil de suture peut également servir à protéger le fond du sulcus
lors de la réalisation d’une trace.

 expasyl :
-laisse le sulcus ouvert s’il l’est déjà (ne permet pas d’ouvrir un sulcus fermé).
-très difficile à éliminer
-très hémostatique +++ ( à retenir cela peut servir ds d’autres circonstances)

éviction marginale : ouverture du sulcus au bistouri électrique.
Technique agressive qui peut provoquer une récession.
Rappel : les impératifs techniques :
- prépa adaptées
- joint dento-prothétique fin
- anatomie périphérique sans sur contour
- embrasures accessibles à l’hygiène
- architecture adaptée à la maintenance.
Anatomie périphérique doit être sans surcontour : pour ne pas favoriser la
rétention bactérienne. Ts les bombés excessifs, ts les encorbellement doivent
être supprimés. Ds les zones proximales, les surcontours trop marqués doivent
être évités.
Respecter l’axe d’émergence des dents.
Les embrasures doivent permettre un bon accès à l’hygiène. Il y a 4
embrasures autour du point de contact : V, P ou L, occlusale, gingivale. Celle qui
nous intéresse est la gingivale.
L’architecture doit être adaptées à la maintenance.
Si on a un espace restreint entre deux dents : on peut agrandir l’espace ou
adapter l’anatomie.
Exemple : (cf schéma)
Faire un inter de bridge ds ce cas serait ridicule : pas assez de place, l’inter
serait ridicule. De plus, il y a un pb occusal ( occlusion avec une cuspide).
On augmente les volumes MD des dents et on place un petit pont métallique mis
un peu en lingual pour être moins visible : cela permet de rétablir le point de
contact.
Chapitre 6 : Prothèse et parodonte diminué
Emelyne et marielaure 4/3
I Lésions limitées aux tissus mous
Inflammation gingivale : poche et/ou perte d’attache.
Si on a une perte d’attache conjonctive on ne la retrouvera pas même avec une
RTG : on ne sait pas regagner de l’attache.Le fond du sulcus après ttmt sera
donc le fond de la poche avant ttmt.
L’objectif est d’assainir et d’avoir un parodonte sain.
Ex : Récessions, poches gingivales…
Il faut assainir le site, en faisant en sorte que la technique chirurgicale utilisée
permette de retrouver une attache épithéliale courte. Cette technique chirurgicale doit
donc être parfaitement maîtrisée.
Il est illusoire d’espérer obtenir un gain d’attache.
Il peut aussi y avoir des lésions muco-gingivales.
On a besoin de gencive adhérente mais la quantité n’est pas la même d’un patient à
l’autre et d’un secteur à l’autre. Or une certaine hauteur est nécessaire pour la
prothèse.
Ces tissus mous recouvrent un os alvéolaire sous-jacent dont ils dépendent beaucoup.
Si on a un parodonte fin et festonné, avec des vaisseaux visibles, on aura un os alvéolaire
mince avec une mauvaise irrigation, donc le parodonte n’est pas prothétiquement sain.
A l’inverse, on peut avoir un parodonte épais et fibreux, mais avec une gencive
adhérente insuffisante.
Il nous faut traiter ces situations en modifiant les conditions locales pour pouvoir
ensuite réaliser une prothèse, sans quoi on aura un joint muco-prothétique visible qui
migrera en apical.
Pour modifier ces conditions au niveau d’un petit secteur, on peut faire un apport ou une
greffe gingivale ; on utilise désormais des greffons conjonctifs et non plus épithéliaux
pour redonner de la gencive adhérente sans pour autant perdre de l’attache.
Techniques chirurgicales au niveau muco-gingival (pour obtenir une hauteur suffisante
de gencive adhérente) :
- lambeau d’épaisseur partielle déplacé :
● il est pédiculé, donc permet de garder une vascularisation
● il est d’épaisseur partielle : une couche de tissu conjonctif en profondeur et du tissu
épithélial en superficie
● il est prélevé dans une zone où il y a de la gencive adhérente, donc le conjonctif va
donner de la gencive
● il est généralement déplacé apicalement, ou proximo-apicalement, éventuellement
tracté, rarement déplacé en coronaire
- greffe de conjonctif enfoui : lambeau avec en-dessous un greffon de tissu conjonctif
pris ailleurs (sur une crête édenté, sur une tubérosité, sur le palais…)
- greffe épithélio-conjonctive : on enlève le tissu dans la zone qui nous intéresse (c’est
un tissu qui ne correspond pas aux critères d’un parodonte prothétiquement sain) et on y
greffe un tissu gingival de type kératinisé qui est prélevé dans une zone où on en a en
abondance (crête édentée, palais, sachant que plus on se rapproche du centre du palais,
plus la kératinisation diffère)
On utilise une de ces trois techniques, ou même une combinaison de ces techniques.
Aujourd’hui, il est illusoire de penser qu’on pourra avoir un gain d’attache, donc le fond
de la poche est le fond du futur sulcus.
Il faut éviter toute technique de chirurgie qui déplacerait encore ce fond apicalement
et qui approfondirait donc le sulcus.
Avec ce type de chirurgie, une fois que le tissu est placé et parfaitement intégré dans la
zone, il va s’épaissir pour donner les conditions qui nous intéressent.
Il faut garder un peu de périoste pour les sutures car les sutures doivent être souspériostées.
Mais moins on garde de tissu conjonctif lâche, plus on aura un tissu qui sera adhérent à
la surface osseuse.
On peut camoufler une dénudation radiculaire sur une ou deux dents, mais on aura pas
de gain d’attache, donc on aura une attache épithéliale longue (or selon nos critères, elle
doit être courte).
Toutes les techniques qui essaient d’obtenir un gain d’attache épithéliale donneront une
attache longue, donc une poche. Il faut mener des thérapeutiques qui permettront
d’avoir une attache épithéliale courte.
La bonne technique, c’est celle qui donne le meilleur résultat pour le moindre coût
thérapeutique.
En ce qui concerne le sulcus, s’il n’y a pas de prothèse, la profondeur admise est de 2 à
3mm. Mais en prothèse : 1mm.
Pour obtenir un sulcus peu profond : technique soustractive avec une fraise diamantée.
S’il n’y a pas de prothèse, on peut se satisfaire de peu de gencive adhérente. Dans le
cadre d’un traitement prothétique, il faut une attache conjonctive dense et une hauteur
de gencive adhérente suffisante, deux critères du parodonte prothétiquement sain qui
sont liés.
- La greffe épithélio-conjonctive, c’est-à-dire le prélèvement d’un morceau de
tissu comprenant un épithélium kératinisé et du tissu conjonctif, est finalement
la technique la moins satisfaisante au niveau du résultat si on ne prend pas de
précautions techniques. En effet, les zones de prélèvement sont généralement
palatines et le tissu gingival palatin est généralement plus clair que le tissu
gingival vestibulaire. Dans ce cas, on aura une zone plus claire après la greffe, ce
qui n’est pas grave si cette zone se fond bien au niveau de ses limites avec le
tissu existant mais qui pose problème si la délimitation est plus nette, ce qui est
souvent le cas. Le prélèvement doit être fait avec une incision biseautée, ainsi
que sur le site receveur, pour que les cellules du greffon et du tissu environnant
se mélangent et donnent une limite diffuse. Sinon, au bout de quelques temps, on
risque d’avoir une « rustine » de gencive adhérente, à la fois plus claire, avec une
délimitation nette, et plus épaisse, plus gonflée.
- La greffe de conjonctif enfoui, c’est-à-dire lambeau + apport d’un greffon de
tissu conjonctif, est plus satisfaisante.
- Le lambeau d’épaisseur partielle déplacé est idéal au niveau esthétique, donnant
le résultat le plus naturel.
Rmq : un conjonctif gingival lâche donnera un épithélium gingival non-kératiné.
Technique de Berni-Moulin :
On prend un greffon épithélio-conjonctif épais qu’on greffe sous la ligne mucogingivale. Après 2 mois, on tracte ce greffon sur la déhiscence (le lambeau est donc
déplacé coronairement pour recouvrir la zone).
II Lésions osseuses sans atteinte inter radiculaire
Ces lésions peuvent être profondes mais sans toucher les zones inter-radiculaires.
Il y a modification du rapport couronne clinique/racine clinique, avec une hauteur
coronaire accrue. L’augmentation de la hauteur coronaire permet une hauteur de
rétention prothétique plus importante.
Les embrasures sont plus accessibles, avec des espaces inter-dentaires plus
importants.
Sauf dans les secteurs antérieurs où il y a une exigence esthétique, le pronostic est
favorable grâce au passage de brossettes inter-dentaires pour l’élimination des
bactéries et l’hygiène bucco-dentaire.
III Lésions inter-radiculaires
Christelle Anthony 11/3
Il faut déterminer les limites de l’acharnement thérapeutique en dentaire.
Les implants, c’est très bien mais : - il faut de l’os, sinon les chirurgies sont lourdes
- cela entraîne un surcoût, comparé par ex, a un complet 14
dents.
Le traitement implanto-prothétique est donc très onéreux et la part à la charge du
patient est importante.
Ces éléments ne devraient pas entrer en ligne de compte quand on doit choisir,
mais…$$$
En 1990, trois auteurs français ( Hartere, Mousques, …) ont publié trois articles dans le
journal de paro, en disant clairement que le traitement des lésions inter-radiculaires
était une technique non-fiable, or c’est faux :
- c’est une technique délicate
- c’est une technique qui suppose d’avoir parfaitement assaini le site de la lésion et la
périphérie de la dent concernée
- c’est une technique qui nécessite un choix rigoureux quant aux racines à conserver
et à l’anatomie prothétique qui sera construite sur ces supports résiduels
- c’est une technique qui nécessite une parfaite préparation des racines conservées
et de la finesse du joint dento-prothétique
Dès que ces objectifs sont respectés, cette technique est fiable.
1er critère : Evaluer la lésion
Il faut parfaitement comprendre l’architecture osseuse, dans la zone inter radiculaire
en particulier.
On dispose de moyens : - le sondage avec une sonde de Nabers (dite sonde n°3 ) pour
s’engager dans la zone inter radiculaire afin d’évaluer la profondeur de la lésion, mais
aussi la forme de la chambre inter radiculaire pour bien comprendre et évaluer comment
on va traiter.
2ème critère : Examen radio
la rétroalvéolaire est la seule valable. La panoramique est trop imprécise pour permettre
un quelconque diagnostic à ce niveau là. Le scanner, il n’a pas un niveau de résolution
suffisant pour évaluer une lésion inter radiculaire. Pour la rétro, il est important que
l’incidence du rayon soit perpendiculaire à la dent.
3ème critère : Le lambeau d’exploration
Il doit servir pour la mise en pratique immédiate : hémi-section, tri-section et
amputation de 1 voire 2 racines.
Pourquoi ne pas le faire systématiquement ?
Il y a différents niveaux de lésions et on ne fait pas systématiquement une amputation
ou une hémi-section radiculaire.
Rq : A chaque fois que l’on expose l’os il se produit une nécrose superficielle qui provoque
une diminution de l’ancrage, ce dont on n'a vraiment pas besoin vu que le parodonte est
déjà diminué.
Quand il y a nécessité d’intervention, on doit le faire autant que possible sans lambeau
exposant les surfaces osseuses. Cependant, il reste nécessaire dans les cas complexes.
Le pronostic dépend de la lésion, de l’ancrage résiduel de chacune des racines et de la
présence ou non d’un septum osseux inter radiculaire ( tunnelisation ou pas ).
La solution idéale serait de pouvoir obtenir une néoformation osseuse ( RTG =
régénération tissulaire guidée), mais ce n’est pas possible…actuellement.
La dernière thérapeutique est le traitement prothétique et qui consiste à réduire cette
zone d’alvéolyse qui se trouve inaccessible à l’hygiène. Pour cela, deux solutions :
- modifier l’anatomie coronaire
- déplacer cette zone, qui se trouve dans le parodonte, en direction occlusale pour la
rendre accessible à l’hygiène
Classe…
Degré de
développement..
Sondage
horizontal
I
Précoce
Faible pénétration
pouvant atteindre
1,5 mm
II
Modéré
Plus grand que 1,5
mm, ne traversant
pas complètement la
furcation
III
Avancée
Traverse la
furcation de part en
part
Interprétation
radio
Aucune modification
Habituellement nonapparent, mais peut
montrer une radiotransparence au
niveau de la
furcation
Généralement se
manifeste par une
radio-transparence
au niveau de la
furcation
 Lésion de classe I
On élimine l’encorbellement qui se trouve au-dessus de cette lésion en faisant une sorte
de cannelure pour une élévation axiale de l’anatomie de la dent au niveau le plus cervical
possible.
 Lésion de classe II
Idem, mais la préparation est encore plus marquée.
 Lésion de classe III
Attention, pour ce type de lésion il existe un problème de pronostic, parfois favorable,
parfois pas.
S’il le faut, ne pas hésiter à transformer une classe II en classe III.
Il faut bien connaître la lésion et l’anatomie des dents et plus particulièrement des
dents pluri-radiculées :
- 1ère molaire mandibulaire
- 1ère prémolaire maxillaire
- 1ère molaire maxillaire
Les autres dents le sont moins souvent ( pluri-radiculées ) et relève du même principe
que pour les premières molaires.
Il faut savoir qu’il y a d’abord un tronc radiculaire qui selon les circonstances est plus ou
moins important
( horizontalement).
Plus le tronc radiculaire est important plus la lésion inter-radiculaire interviendra
tardivement, c’est donc un avantage, mais les racines sont alors plus courtes, donc le
pronostic des racines conservées sera bien plus faible.
D’autre part, il y a l’anatomie de la racine ( ex : racine mésiale de 1ère molaire
mandibulaire, large dans le sens VL mais étroite dans le sens MD souvent un
étranglement de plus elle est courbe, donc ce n’est pas un modèle de fiabilité et
représente une réelle difficulté thérapeutique. Donc la racine D est la lus favorable,
sauf qu’elle n’est pas dans l’axe de la dent ).
Enfin, suivant la dent on aune chambre plus ou moins large, dans le pire des cas les deux
racines sont côte à côte.
Il faut bien garder en tête tous ces critères pour faire le bon choix.
Ex : La première molaire maxillaire
En regard du pont d’émail, il existe un pont entre les racines DV et P, donc à ce niveau la
zone inter-radiculaire est plus apicale, ce qui est un avantage car il peut être commun de
n’extraire que la racine MV et de garder les autres. La racine la plus fiable est la
palatine, mais elle n’est pas dans l’axe de la dent ni dans celui de l’arcade.
La racine DV est la plus fragile, grêle et courte, mais malgré cela et grâce au pont
d’émail, la racine MV est la première à éliminer ou à séparer. La MV est le plus large
dans le sens MV, mais aussi la plus courbe.
Le choix est donc délicat, mais rend beaucoup de service s’il est bien réalisé.
Ex : La première prémolaire maxillaire.
Le tronc radiculaire est généralement large, les racines au-delà sont assez voire très
mince et sont souvent très proche l’une de l’autre, les racines peuvent même être
soudées.
De plus ce tronc radiculaire présente une dépression mésiale souvent importante à tel
point que dans certain cas c’est un véritable sillon qui est un véritable vecteur de la
propagation de la maladie parodontale ( zone de rétention de tartre difficilement
accessible ).
Dans les secteurs cuspidées, on se fout de la papille, il faut avant tout rétablir un
espace inter-dentaire pour permettre un bon accès à l’hygiène, mais il doit rester
adapté aux brossettes inter-dentaires.
( une bossette inter dentaire n’est valable que lorsqu’elle passe légèrement en force )
On peut effectuer un traitement orthodontique peut séparer deux racines très proches,
en général on agit sur la racine qui n’est pas dans l’axe de la dent afin de la redresser en
même temps
Carine et Aurélie
18/03/05
Chapitre 7 : Prothèse et céramique
I Introduction
La céramique est un élément prothétique majeur.
Ce matériau a beaucoup évolué en quelques années. Au début des années 80 on
considérait la céramique comme « le matériau prothétique de l’an 2000 » : c’est
vrai même s’il reste encore beaucoup de progrès à faire :
-
-
dans le sens de la résistance à la flexion pour la céramique
traditionnelle car pour un certain nombre de matériaux céramiques qui
servent aujourd’hui de chape et qui ont tendance à remplacer
progressivement le métal, la résistance à la flexion est tout à fait
performante.
Pour le rendu esthétique : les matériaux céramiques ont fait des
progrès mais il reste beaucoup à faire.
Pour que le matériau ne soit pas plus abrasif que l ‘émail de la dent
antagoniste
Et pour qu’il ne soit pas plus cassant sous l’effet des contraintes en
flexion.
Un autre élément a une place importante dans les progrès réalisés : la CFAO ou
FAO. Les techniques associées à des progrès dans l’usinage des matériaux
céramiques extrêmement résistants ont contribué à l’amélioration récente des
céramiques.
Cette amélioration est si nette ces dernières années que l’on peut penser que
l’alliage disparaîtra dans un avenir proche.
 Historique de la céramique :
- assez ancienne !
- les premières tentatives de réalisation remontent semble t’il aux
alentours de la fin du 19e siècle début 20ème avec des techniques
rudimentaires :
o tentative sans armature métallique
o céramique cuite sur armature façonnée à la main mais rien de
très marquant puisque rien de très fiable.
- fin des années 60, début 70 : beaucoup de céramiques étaient de piètre
qualité de par le matériau lui-même car peu dense.
- Aux environs des années 60 : ère de la céramique dentaire avec 2
tendances
o Tendance céramique sur armature métallique
o Tendance céramique sans armature métallique
L’évolution et les travaux de l’époque ont abouti à 2 éléments qui resteront dans
l’histoire de l’odontologie prothétique :
- la céramo-métallique : très belle carrière. A été un élément majeur de
la thérapeutique odontologique.
- la couronne JACKET : élément prothétique marquant, moderne,
ambitieux et qui restera dans les esprits car c’est un élément beaucoup
plus exigeant sur le plan esthétique que la céramo-métallique. Elle
correspond à la technique qui a marqué toute l’ère de esthétique
prothétique.
 Séquence photo :
- La translucidité de la dent est difficile à restituer en céramique car celle-ci
vient des propriétés de l’émail. Les dents artificielles ont plutôt un aspect
laiteux.
- Les faces vestibulaires sont très souvent mieux travaillées que les faces
occlusales ou palatines et linguales.
- L’adhérence chimique entre le métal et la céramique se fait sur les oxydes de
chaque composant. Cette lésion est meilleure avec les alliages précieux.
- La teinte de la céramique donne des impressions différentes sous des lumières
différentes (lumière extérieure intense ou tamisée ; lumière artificielle ou mixte
avec dépendance du degré Kelvin de l’environnement). La bonne céramique est
celle qui donne le meilleur résultat dans toutes les situations.
- La céramique doit faire des progrès en matière de finesse de grain et de
densité pour ressembler à l’organe dentaire.
Il faut garder un œil critique sur l’anatomie des dents fournies par rapport aux
dents adjacentes car d’une manière générale elles sont trop stéréotypées et ne
prennent pas en compte les variabilités.
Sur une reconstitution pluridentaire, la teinte varie en fonction des dents :
- les incisives latérales sont plus claires que les incisives centrales,
- les canines sont les dents les plus foncées,
- les 1ères prémolaires plus claires puis on refonce jusqu’au dernières
molaires.
II Les restaurations prothétiques faisant appel à la céramique
dentaire
A La couronne Jacket Porcelaine
Principe de préparation
- homothétique
L’espace laissé libre pour la future prothèse dépend :
- de la technique utilisée
- selon les faces V, L ou P
NB : pour les couronnes céramo-métalliques, la chape en métal non précieux
fait 1/10ème mm, en métal précieux 3/10ème mm.
Plus on est mince, plus on a des problèmes de variations dimensionnelles.
Pour la jacket porcelaine, il faut une préparation plus épaisse pour combler
son manque de résistance. Ainsi dans le tout céramique, l’exigence d’une
certaine épaisseur minimale est restée car le matériau est fragile à la
flexion.
Quand un certain nombre de critères n’étaient pas respectés , on observait
des fractures en ½ lune au niveau du collet. En effet l’indication première
des couronnes jacket est le secteur antérieur , soumises aux forces de
flexion sur le bord incisif créant des contraintes au niveau du collet.
Indications
- dents pulpées du secteur antérieur
- dents plutôt carbocalciques (carrées)
- dents présentant un indice de le Huche nul voir négatif
Contre-indications
- Dents avec inlay core car celui-ci peut griser la teinte de la reconstitution
sur le secteur antérieur.
- les dents avec des surplombs (zones non soutenues)
On a ajouté de l’alumine dans la partie centrale de la couronne pour la
rendre plus résistante mais les progrès ont été insuffisants. Tous ces
inconvénients ont conduit à l’essor de la couronne céramo-métallique. Ce
n’est qu’au cours des années 80 que la céramo-céramique a de nouveau fait
son apparition.
Impératifs biologiques
-Respect de l’organe dentaire :
 ne pas préparer excessivement la dent
 ne pas systématiquement dépulper
Céline Pauline 25/3
-Maintien de la vitalité pulpaire lorsque cela est possible en respectant ces principes :
 préparation sous irrigation abondante
 scellement des tubulis dentinaires par l’intermédiaire d’un ciment de scellement
provisoire à base d’eugénol ( TEMP BOND® avec eugénol )
 la prothèse temporaire : la temporisation est essentielle pour voir comment
réagit la dent.
Un grand principe d l’odontologie est : « être conservateur » donc on part toujours pour
réaliser une prothèse sur dent pulpée mais si on réalise que cela n’est pas possible à
cause d’hypersensibilités, d’une proximité pulpaire après avoir rattraper les axes de la
préparation ou si on a besoin de rétention à l’aide d’un ancrage radiculaire alors on
dépulpe .
Si un problème survient dans un second temps alors que la prothèse plurale est mise en
place c’est embêtant mais arrive rarement si les principes sont respectés .D’où l’ intérêt
du scellement semi-permanent (lourd à mettre en place mais ciment plus dilué donc si un
jour il faut déposer ça sera plus facile).
Si un problème apparaît sur une prothèse unitaire :
 on descelle en réalisant un petit trou dans la couronne et en faisant levier avec
la préparation (souvent on récupère la couronne sinon on la refait
 on réalise l’endo
 si inlay-core : tenon platine+Duralet mais avant d’envoyer au labo il faut meuler
le Duralet pour laisser la place pour le ciment en effet le Duralet s’adapte au
maximum à la couronne.
- Maintien de l’intégrité des tissus de soutien :
Le parodonte doit être prothétiquement sain pour assurer la pérennité.
Impératifs techniques
- La forme des préparations
- La forme et épaisseur des armatures :
Pour les alliages précieux on peut descendre jusqu’à 1 /10ème de millimètre d’épaisseur
mais pour les alliages non précieux on ne peut aller en dessous de 3/10ème de millimètre.
Si trop fin, il y a moins de volume métallique donc des variations dimensionnelles plus
importantes.
-L’épaisseur et la qualité de la céramique : la céramique est peu résistante à la flexion,
elle doit donc être soutenue partout par du métal.
L’épaisseur de céramique ne doit pas être trop fine du point de vu esthétique ni trop
épaisse car fragilité si forces en flexion .Mais globalement pas de problème tant qu’elle
est soutenu par le métal
-Le respect de l’occlusion :
 points de contact
 le guidage antérieur est très important pour éviter certains contacts
traumatisants pour les prothèses.
B La coiffe céramo-métallique
Elle ne présente pas les inconvénients de la jacket et est surtout intéressantes en
prothèse plurale.
Les indications
 Toutes les dents
Le procédé céramo-métallique
Afin de respecter l’esthétisme, une épaisseur de 1 millimètre de céramique est
nécessaire pour camoufler le métal (en dessous du millimètre c’est difficile ).
Selon les dents les objectifs sont différents : les dents laiteuses par exemple qui
sont faiblement translucides nécessitent une moindre épaisseur de céramique.
On aura au minimum 3 couches :
-l’opaque :première couche de céramique qui assure la liaison chimique entre le
métal et la céramique
-la céramique de corps
-la céramique incisale
mais on peut en avoir beaucoup plus pour obtenir le mimétisme avec les dents
antagonistes et adjacentes.
La préparation pour céramo-métallique
- La préparation est la même que pour la jacket :
 une préparation axiale
 une finition cervicale horizontale ( qui peut être un épaulement ou un congé avec
une courbure plus ou moins prononcée)
- On peut être moins délabrant en lingual car les besoins esthétiques sont
moindres. Cf schéma 1
RQ : Aujourd’hui les tenons préfabriqués sont beaucoup utilisés mais ceux ceci
sont dans l’ensemble d’un diamètre trop élevé. Le prof préconise 1 mm pour le
tenon et 2 mm pour la clavette.
- Une simulation de la future prothèse par céraplastie est indispensable afin de
réaliser une prothèse correcte. Ensuite on fait les empreintes pour obtenir le
modèle de la future prothèse.
- Evaluer le volume :
 la méthode de la clé en élastomère silicone : la clé donne le volume externe de
la prothèse, on reporte cette clé en bouche pour évaluer l’épaisseur de la
préparation afin de voir si on a enlevé assez de matériau dentaire.
 La technique de la plaque thermoformée du modèle : on découpe cette plaque
transparente à partir du modèle afin qu’elle donne le volume de la future
prothèse .A travers celle-ci on voit le volume de la préparation.
Ces 2 techniques sont utilisées quand on n’est pas sûr de sa préparation.
La forme des armatures
cf schéma 2
- la chape
- l’épaulement palatin (en fonction des besoins : il peut remonter jusqu’au point de
contact pour les dents antérieures car la céramique est très agressive pour
l’émail des dents antagonistes et conduit à une inocclusion au long terme.
- Le bandeau métallique : est important quand on a décidé de faire une
préparation biseauté
- la patte de liaison : est résistante car c’est une brasure et non une soudure.
Brasure : le métal apporté est de plus basse fusion que les 2 pièces à
assembler,plus tendre et moins résistant .
La soudure nécessite un apport du même matériau que les 2 pièces à assembler.
Donc comme même point de fusion, les armatures sont toutes fondues ensemble.
La soudure nécessite une élévation de température très localisée : un laser mais
comme ça coûte cher la quasi-totalité des liaisons en odontologie sont des
brasures.
L’intérêt de la soudure est que la liaison est réalisée sas mettre en péril le reste
de la pièce.
On réalise la patte de liaison dans les cas de prothèses plurales ou quand on
pense qu’il faudra solidariser avec d’autres coiffes bientôt
Laurent Gauthier 1/4
A- Prothèse unitaire
Cela équivaut à un élément dentaire à recouvrir avec les 2 dents adjacentes saines,
cette prothèse ne nécessitant pas à priori de devenir plurale (implique de voir dans la
globalité).
Quels sont les risques, les besoins éventuels de pluralité ?
Dés lors que la prothèse est unitaire et qu’il y a peu de chances qu ‘elle soit intégrée
dans une prothèse plurale, il n’y a pas besoin des ailettes de liaison.Cela permet une
meilleure conduction de la lumière ; on peut ainsi dans les situations ou on a des dents
extrêmement lumineuses et translucides, avoir un meilleur résultat esthétique.
B- Prothèse plurale
Dans tous les autres cas, les ailettes de liaison sont nécessaires pour réaliser une
prothèse plurale ou pour être secondairement intégrée dans un dispositif plural.
 différentes méthodes de réalisation d’une prothèse plurale :
Monolithique : 1 bloc, tout est solidaire au sein de la maquette en cire, puis tout
est mis à la coulée (élément coulé à une seule pièce, différent du monobloc)
pb : le coefficient linéaire de dilatation est tel que le sertissage cervical obtenu ne peut
être valable
Pour une prothèse à finition horizontale pour joint céramique dent, une striction
parfaite n’est pas nécessaire. De plus, on n'a pas besoin d’un sertissage cervical
extrêmement précis puisque lors du dernier essayage, on réalise un joint de céramique
avec du lait de céramique.
Liaison primaire : tous les éléments unitaires qui doivent prendre appui sur un
support dentaire seront fait unitairement.
Les intermédiaires seront solidaires d’un seul élément prothétique support.
Ensuite, lors de l’essayage, il faut prendre une clé (résine de type Duralay) et réaliser
une brasure primaire reliant les éléments avant la réalisation des éléments esthétiques.
La brasure relie les armatures. Enfin, on effectue un nouvel essayage et cela se termine
par la réalisation du matériau cosmétique. Cette méthode est beaucoup plus précise que
le monolithique.
Liaison secondaire : cette liaison est la encore une brasure (utilise un métal à
point de fusion plus bas que le métal ayant servi aux armatures pour réaliser une
soudure, brasuresoudure). Elle est réaliser quand l’armature plus le matériau
cosmétique sont terminés.
On essaye tous les éléments qu’ils soient strictement unitaire ou porteurs
d’intermédiaire et on réalise une clé en plâtre avec un porte empreinte à plâtre et du
plâtre à empreinte.
De cette clé, on ne garde que les faces occlusales et on réalise alors un petit modèle en
matériau réfractaire. Toute la prothèse sera incluse dans le matériau et on ne dégagera
au bistouri que les zones de liaison ; soit les ailettes puis on dépose un peu de matériau
de liaison (brasure) au niveau de cet espace et on place le tout au four.
L’armature doit être telle que l’épaisseur laissée pour la céramique doit être
homothétique. La préparation doit laisser une place suffisante pour l’armature et la
céramique. Inversement, il ne faut pas laisser trop de place pour la céramique car celleci résiste très mal à la flexion et doit être soutenue par du métal. C’est à l’armature de
compenser pour éviter les fractures.
Chez un patient parafonctionnel majeur comme un bruxomane, la pérennité d’une
prothèse céramique sans précaution est compromise. Il va abraser les céramiques et les
points de contacts entre dents antagonistes vont se transformer en surfaces de
contacts et au final, l’abrasion va faire qu’il y aura des pans importants de céramique non
soutenus (risque majoré de fractures). Le meilleur matériau chez ces patients est le
métal que l’on peut retailler, resculpter. Les armatures doivent être bien adaptées.
On peut également faire un mixte des deux comme uniquement la cuspide vestibulaire en
céramique. On fait alors une liaison en linguale de la cuspide vestibulaire, cette liaison
doit se situer au moins à 1mm du point de contact de la cuspide antagoniste.
A partir de la, on peut tout imaginer et faire toutes les armatures que l’on veut.
Autre exemple : juste le ¼ mésio vestibulaire de la 1ere molaire maxillaire en céramique
(le plus accessible à l’œil).
Le prothésiste règle l’épaisseur de son armature à l’aide d’une clé et s’assure d’une
épaisseur homothétique de céramique.
La limite céramo-métallique va être fonction des besoins :
-espaces inter dentaire avec peu de place ( ex : si on prépare une incisive
mandibulaire à 1mm,il ne restera plus grand chose surtout si dent est pulpée)remonter
la limite
-on peut rechercher un contact statique sur le métal
NB : il faut régler de sorte que les ailettes ne soient pas visibles a l’œil, une différence
est possible entre le coté mésiale et le coté distale
Lingualement, le métal peut être visible. Cela permet d’assurer une poutre de métal
suffisamment importante en section et donc suffisamment résistante. Si on a assez de
place, on peut le recouvrir par de la céramique.
Il est possible également d’obtenir une section plus importante à hauteur des zones
inter dentaires.
Timble crown : technique permettant de solidariser les différents éléments, présence
d’échancrures au niveau cervicale sur la superstructure qui s’adapte sur l’infrastructure
et la réunion est assuré par une lame au niveau de l’échancrure
Cela permet de démonter les prothèses morceau par morceau, d’où l’intérêt avec le
scellement semi-permanent et ainsi pouvoir modifier, réparer ou étendre la prothèse.
Qualité des alliages
1-un module d’élasticité correspondant à une rigidité élevée du matériau (pour éviter
déformation, résister à forces de distorsion)
2-une structure à grain fin permettant une bonne homogénéité de surface( pour obtenir
la liaison chimique la meilleure possible entre le métal et la céramique)
3-une bonne coulabilité de l’émail (pour avoir une armature précise sans beaucoup de
rectifications)
4-un coefficient linéaire de dilatation thermique inférieure ou égale à celui de la
céramique
dans les méthodes de liaison entre le métal et la céramique, il y a plusieurs méthodes et
plusieurs aspects comme le frettage ; cette technique consiste dans la contraction de la
céramique sur le métal car la contraction de la céramique est plus importante
5-un potentiel de liaison maximal assurant une bonne mouillabilité et permettant une
liaison céramique métal renforcée (homogénéité des oxydes obtenues avec matériaux
précieux)
C Les Alliages
Esthétisme :-colorant cervical
-colorant pour faire figurer des imperfections
- céramique de corps
- céramique incisal ( +/-blanches,+/-grisé,+/-translucide)
-peut ajouter des colorants
III La Céramique Dentaire
La céramique stratifiée(=céramique conventionnelle) est obtenue à partir d’un
mélange de minéraux dont feldspath, quartz, silice, mica…………
Tous ces minéraux sont broyés en poudre, chauffés pour obtenir une masse amorphe en
fusion puis pratique le frittage (refroidissement rapide de cette masse liquide. On
obtient une masse de verre dure à l’origine de la réalisation de la céramique. Le verre
est broyé pour obtenir une poudre qui sert de base à toutes les poudres utilisées pour
former la céramique. On y ajoute des colorants pour obtenir de nombreuses poudres
différentes, de teintes différentes (incisal, céramique de maquillage de collet,
céramique de maquillage de surface ; céramique de glaçage mais moins utilisé car glaçage
thermique ou mécanique utilisé maintenant)
08/04/05 Sylvain
B- Les caractéristiques de la liaison chimique
On a longtemps dit que c’était la plus importante.
Aujourd’hui, certains disent que la liaison mécanique est plus forte.
Selon M. Thépin, ces derniers sont des gens qui mènent un combat d’arrière garde dans
le débat alliage précieux/ non précieux.
Beaucoup ont préconisé l’utilisation d’alliage non précieux (genre Nickel Chrome) mais les
résultats seraient décevants : problème de teinte, d’opacité et surtout ils n’ont pas les
mêmes propriétés de coulée.
-La liaison chimique est nulle ou presque. Ce sont des alliages non hétérogènes
(notamment avec des oxydes non hétérogènes). Quand on a un problème avec une pièce
prothétique et qu’on doit la repasser au four, elle explose !
-Sur les métaux non précieux, une liaison primaire est éventuellement possible, mais
jamais de liaison secondaire.
Un argument souvent employé pour l’utilisation des alliages non précieux est l’argument
économique : en réalité, ils coûtent plus cher car ils nécessitent plus de temps de travail
que ce soit au labo ou pour les réglages en bouche au cabinet…
La différence de prix au gramme ne compense pas du tout la différence de qualité. En
réalité, le prix de l’alliage en poids ne correspondrait qu’à environ 10-12% du prix final
pour le patient.
Aujourd’hui on revient au Titane : cela serait aussi mauvais que la cer-met avec nickelchrome ou cobalt, mais encore plus difficile à réaliser.
En fait, il n’y a pas de bon travail sans alliage précieux.
La liaison chimique est obtenue en réalisant un traitement thermique qui provoque une
oxydation. La chape est sablée puis rincée longuement, puis passée au four.
A la surface du métal apparaissent des couches d’oxydes qui vont se mélanger et s’unir
aux oxydes de la céramique au niveau de la première couche, opaque.
Il faut que les oxydes soient compatibles et homogènes.
Il existe d’autres types de liaisons :
-La liaison physique : du type force de Van der Waals.
-la liaison mécanique, qui revêt 2 aspects :
_Le frettage (pas frittage !)
càd la contraction du matériau céramique sur l’armature métallique. En effet, le
coefficient linéaire de dilatation du métal doit être = ou légèrement supérieur à celui de
la céramique, car lors du refroidissement, la céramique se contracte un peu plus que le
métal pour venir l’enserrer. La différence ne doit pas être trop importante, sinon ça
casserait…
_le mouillage :
càd l’aptitude de la céramique à venir investir toutes les rugosités et les porosités de la
surface de l’alliage.
Pour les matériaux non précieux, on a imaginé toute une série de solution pour améliorer
cette liaison mécanique, mais sans véritable succès.
En ce qui concerne les alliages semi-précieux, on arrive à quelque chose qui ne coûte pas
moins cher qu’avec les précieux, mais avec une pièce prothétique beaucoup moins
lourde…
Pour une prothèse sur implant ou pour un pilier, seuls les alliages précieux ou le Titane
seraient fiables.
Les métaux non précieux autres que le Titane sont contre indiqués.
On va de plus en plus vers des piliers usinés, mêmes si ils sont réalisés à partir de
maquettes au labo. La tendance veut que ces piliers implantaires (qui jouent le rôle
d’inley-core) soient faits en titane et de plus en plus en matériau non métallique type
Zircone ou céramique industrielle extrêmement résistante, ceci pour éviter les
problèmes de teinte, d’incidence sur la gencive, les piliers métalliques pouvant colorer
légèrement en transparence la gencive.
C- le montage de la céramique au laboratoire.
La teinte d’une dent céramique n’est pas le résultat magique du choix d’une teinte. Une
dent dite de teinte A3 ou B2 n’est en réalité pas uniquement A3 ou B2. Si on l’analyse
avec un spectromètre, on arrivera à une teinte moyenne s’approchant effectivement de
cette teinte « de base », mais en réalité, elle est composée de multiples teintes qui
rendent à cette dent un côté plus naturel.
C’est pourquoi il est du devoir du praticien de faire un relevé de teinte : c’est le minimum
nécessaire. Tous les détails particuliers de la dent à refaire sont notés, toutes les
colorations, tâches, fractures sont communiquées au prothésiste.
On peut en plus prendre une photo. Un problème, on aura la luminosité du flash de
l’appareil qui n’est pas la lumière naturelle. Donc on mettra un teintier à côté des dents
sur la photo pour l’étalonner.
Certains praticiens envoient même leur patient chez le prothésiste pour que celui-ci ait
une meilleure idée du travail demandé.
D’autres font même le premier maquillage au cabinet en présence du patient (il faut un
four, le matériel, le savoir faire…)
Il n’y a pas que la teinte à transmettre au labo.
-anatomie/morphologie
-état de surface de la dent (+++) : attention, on verra beaucoup plus une légère
différence d’état de surface qu’une légère différence de teinte par rapport aux dents
adjacentes.
Après sablage, rinçage, on met la chape au four puis on fait le premier opaque. C’est la
première couche de céramique.
A chaque cuisson, la céramique devient de plus en plus dure mais aussi de plus en plus
cassante.
L’idéal pour une céramique est :
2 cuissons + 1 glaçage thermique.
Le glaçage n’a pas d’incidence sur la qualité du matériau : on remet la coiffe au four mais
à une température beaucoup plus élevée que le point de fusion et pour un temps très
court. On liquéfie ainsi la surface (et uniquement la surface) et on la rend lisse. On peut
jouer sur le temps de glaçage pour obtenir une surface très lisse (temps plus long) ou
plus rugueuse (plus court).
Les poudres mélangées à l’eau donnent l’aspect d’une pâte très humide. Celle-ci est
montée au pinceau sur l’armature. Comme il y aura une rétraction lors de la cuisson, on
fait une dent un peu plus grosse puis on retouche après passage au four (à la turbine,
fraise diamantée à grain fin) d’abord au labo puis au cabinet.
On obtient le « biscuit », la coiffe avant glaçage.
VI Les phases cliniques du traitement par reconstruction céramométallique :
-préparation/empreinte
-au labo, coulée des empreintes.
-retour au cabinet pour définition des limites sur le DIE (le MPU en anglais, ça fait
beaucoup mieux). C’est à nous de le faire ! Le mieux étant de le faire avec une loupe
binoculaire…
-montage sur articulateur
-réalisation de l’armature métallique au labo
-essayage de l’armature au cabinet
Si c’est une prothèse plurale, on fera une clef pour faire une liaison primaire (avec un PE
sans perforation, on fait un plâtre liquide qu’on place juste autour des éléments. On
attend la prise, si ça casse on recolle les morceaux).
OU
Prise d’info pour la teinte (photos, dessins, patients)
-réalisation du biscuit
-retour au cabinet : réessayage de l’armature, réglage de l’occlusion, de l’anatomie, noter
les modifications du maquillage…
-au labo : glaçage après modifications
-retour au cabinet : on peut faire une liaison secondaire à ce moment, avec une clef pour
les prothèses plurales.
Finition…Scellement de la coiffe.
Justine et fabien 15/4
V. Les nouvelles céramiques : les vitrocéramiques
Après 1990, de nouvelles céramiques sont apparues, + résistantes, à grain + fin,
montrant ainsi l’intérêt pour le « tout céramique ». Il y a eu différents procédés, les
éléments tout céramique étant cependant réalisés avec des céramiques conventionnelles.
On a cherché à réaliser une chape céramique beaucoup + résistante pour remplacer la
chape métallique, en utilisant d’abord l’alumine pour renforcer le noyau de la prothèse.
Les vitrocéramiques sont alors apparues.
A) Définition
Céramique conventionnelle, constituée d’un réseau vitreux non ordonné (cad un verre
amorphe). Ce matériau est transformé en vitrocéramique par un second traitement
thermique (à 1000°C) permettant d’obtenir une cristallisation partielle du verre, qui
abouti à un réseau cristallin ordonné.
Cette organisation + ordonnée du réseau cristallin concerne ≈ 50%, mais ça suffit pour
supprimer le plans de fissure et le résultat est un matériau beaucoup + résistant.
B) Les différents procédés
Pendant un temps, à l’exception du procédé In Ceram (utilisant une barbotine), la plupart
des procédés étaient du type : chape vitrocéramique + céramique conventionnelle
stratifiée (par-dessus).
1/ Procédé Dicor®
Procédé « tout vitrocéramique ». La maquette de la dent en cire est mise en
revêtement puis on y coule un verre amorphe : on obtient une chape en verre. On lui fait
subir un traitement de cristallisation pour en faire une chape vitrocéramique.
Le procédé semblait intéressant car il prétendait que les traitements thermiques
n’entraînaient aucune variation dimensionnelle, donc une adaptation parfaite de la chape.
On appliquait ensuite des couches de céramiques de maquillage pour obtenir l’effet
recherché, mais il était quasi impossible d’obtenir une bonne teinte.
Pb : les variations dimensionnelles existaient quand même, donc la chape n’avait pas une
adaptation parfaite, et le bord cervical était très cassant, ce qui en faisait un matériau
très cassant donc très difficile à retoucher.
2/ Procédé IPS Empress (mis au point par Ivoclar)
IPS Empress 1 : au départ, comme le Dicor, la chape était coulée en vitrocéramique. On
travaille avec des plots de vitrocéramique, réchauffés puis injectés à la place de la
maquette. Toute la couronne était réalisée comme ça, on pouvait cependant varier les
teintes injectées. La couronne obtenue était translucide (verre blanc) puis on faisait un
maquillage de surface.
IPS Empress 2 : évolution du procédé : injection de la chape en vitrocéramique, puis
montage d’une céramique conventionnelle stratifiée par-dessus.
Ce procédé est toujours performant.
3/ Procédé Biofibral
Géré par le Dr Thepin, ce procédé intéressant a pris fin suite au rachat de l’entreprise
par une filiale + importante.
Il s’agit d’une chape vitrocéramique + montage céramique conventionnelle.
La chape ne nécessitait pas de matériau particulier, était peu coûteuse, faisait appel à
des fibres de céramique (servant pour les boucliers des navettes spatiales), très
résistantes sur le plan thermique, augmentant donc la résistance de la chape. Ces fibres
étaient très réfractaires (jusqu’à 1600°c sans déformation), garantissant une excellente
stabilité dimensionnelle de la chape.
4/ Procédé In Ceram
On fait une armature, par un procédé particulier, sur laquelle on monte un céramique
stratifiée. Ce procédé a permis les premières réalisations plurales (3 voire 4 éléments).
Il existe plusieurs teintes, +- translucides.
5/ CFAO et évolution des matériaux
Très vite, depuis le début du siècle, les procédés ont évolué grâce à la CFAO et
l’évolution des matériaux. On cherche depuis toujours à faire de la prothèse par
ordinateur.
François Duray fut le 1er à faire ses prothèses par ordinateur, son projet paraissait
démesuré. Il voulait reconstituer un élément ou toute une arcade, concevoir l’intrados et
l’anatomie occlusale, faire une empreinte totalement optique (avec une caméra). Le
manque de financement et son ambition excessive ont mis fin au projet. (Il a envisagé la
mise au point d’un appareil étudiant la cinématique mandibulaire par caméra.)
Pb : au niveau de l’empreinte et de l’anatomie occlusale. Il faut beaucoup d’info pour une
seule dent (≈ 15000, soit beaucoup + que pour la conception d’une carrosserie d’Espace),
les performances informatiques de l’époque étaient trop faibles.
Une entreprise suédoise a récemment mis en œuvre une machine d’usinage de céramique
industrielle.
Aujourd’hui, de nombreux auteurs ont exploité ses idées :
6/ Procédé Cerek :
appareil faisant des inlays-onlays, en composite de labo ou en céramique, monochromes
pendant longtemps.
7/ Procédé Nobel Biocare (société Branemark)
Branemark est le père de l’implanto actuelle. Il a apporté une grande base scientifique à
ses inventions. Il a inventé l’ostéointégration (lambeau, forage, fermeture), aujourd’hui
réalisée grâce aux oxydes de Ti. Sa société commerciale a développé l’utilisation de
l’informatique pour faire des pièces prothétiques sur tous supports.
L’empreinte est faite manière traditionnelle, on en tire un DIE. Un palpeur fait un
enregistrement tridimensionnel du DIE. La pièce prothétique est réalisée grâce à une
maquette, que l’on va modéliser (numérisation 3D). La pièce prothétique est ensuite
réalisée par usinage (en Suède), elle peut être en Ti ou en céramique traditionnelle.
Certaines entreprises se limitent à la réalisation d’armature de céramique industrielle ou
en zircone :
8/ Procédé Procera :
armature en céramique industrielle
9/ Procédé Diadem
: chape zircone usinée pour monter une céramique conventionnelle
Tous ces procédés travaillent actuellement sur des petits bridges. Ex : Diadem : jusqu’à
5-6 éléments.
Il y a un pb de précision. La pièce prothétique peut être ratée par une mauvaise
empreinte (trop compressive par ex.). On doit donc réaliser ne clef en plâtre sur le
modèle, que l’on essaye ensuite en bouche. Si elle se casse, l’empreinte n’est pas bonne,
ceci permet de vérifier la précision des empreintes. On utilise aussi ce contrôle avant la
fabrication de grandes barres de pilotis ou en implanto.
C) Contraintes mécaniques in vivo
Le verre résiste très bien aux contraintes mécaniques en compression.
Expérience : quand on marche sur une plaque de verre posée à plat, elle résiste. Si on
marche sur cette plaque posée sur un gravier, elle casse.
D) Préparation clinique
-
préparation à épaulement à angle interne arrondi
limite cervicale intra-sulculaire
réduction homothétique de 1 mm, 0,5 mini
pour les inlay-onlay : on ajoute une gouttière périphérique
pas d’angle vif
E) Indications
- restaurations unitaires
- dents pulpées surtout, mais aussi dépulpées
- avec ou sans inlay core
- il existe des inlay core céramisés ou en zircone, usinés. Il existe aussi des piliers
implantaires en zircone ou en céramique industrielle.
Prothèse fixée du 19/05/2005 Hélène PIERRATTE Marie Hélène
Chapitre 8 : esthétique et prothèse fixée
Introduction
L’esthétique :
Valeur hautement subjective
Pb de normes et de modèles de référence
De nos jours :
Il y a culture du beau et de la jeunesse
Aspect extérieur (look), insertion sociale, séduction, beauté, jeunesse
sont synonymes de santé et motifs de consult.
 Inconsciemment : 2 notions : HARMONIE et SYMETRIE



Les demandes des patients sont compliquées : dents blanches… faire comprendre que les
dents ne sont pas blanches, montrer les teintiers. Même le A1 n’est pas blanc.
Esthétique et personnalité :
 La face a 3 étages : étage infétage du physique
Etage médian celui de l’affectif
Etage sup de l’intellect
 Visage, bouche et dents sont les parties les plus riches en info :
 La bouche et les lèvres : Serrure de la personnalité, joie, souffrance, colère,
satisfaction, jalousie
Expression : parole, chant, cri
Communication
 Les dents : incisives max : Force, énergie, puissance, virilité (dents carrées)
Féminité, sensibilité, charme, générosité (ovoïde)
Vivacité, imagination, esprit critique (triangulaires)
Canines max : soif de possession, ambition qd elles se différencient des
autres (stéréotypes)
Esthétique et prothèse fixée
Caractéristiques de la couleur
 Teinte :
Difficile. Les teintes de base sont faites avec les A, quelques B et un C, en général. On
ne reconstitue pas une dent avec une teinte.
Du violet (350 nm) au rouge foncé(750 nm) c’est la couleur de base (orange, rouge, bleu,
vert)
 Saturation : ou intensité chromatique
Définit la qualité, intensité de la couleur.
Couleur intense, pastelle ou diffuse.
 Luminosité
Degré de clarté ou d’obscurité d’une couleur= quantité de lumière réfléchie par la dent.
Se voit sur une photo noir et blanc.
 Translucidité
Dépend de la quantité de lumière qui traverse la dent et donc l’émail. Une partie de la
lumière est absorbée, une partie diffusée et une autre transmise.
Translucidité de l’émail= 70% (+ épais au bord incisif)
la dentine= 40% (- émail au collet)
 Fluorescence
Caractéristiques des céramiques actuelles : un rayon incident UV de longueur d’onde
entre 330 et 340 nm donne une émission de rayonnement visible ds les bleus.
Liée à une mauvaise composition des céramiques.
 Opalescence
Capacité de l’émail à différencier les longueurs d’ondes. Les ondes courtes sont
réfléchies sur l’émail et apparaissent en bleu, les longues traversent l’émail et
apparaissent orangées de l’autre côté de la dent.
2) Etat de surface, anatomie, agencement
Un défaut d’état de surface est plus embêtant qu’une mauvaise couleur. On peut
regarder l’état de surface à la loupe pour préciser au prothésiste si la dent est bien
lisse ou non : avec du papier d’occlusion, on frotte la dent et on regarde la surface, les
défauts, les stries…
L’anatomie de la dent : si on fait une prothèse unitaire, sur les autres dents, on marque
avec un crayon , les bombés, certaines lignes et on doit obtenir la même chose avec la
céramique : on note ces lignes sur le biscuit.
L’agencement : comment vont être les dents les unes par rapport aux autres, comment
elles vont s’intégrer par rapport au modèle antagoniste, à la lèvre sup, la lèvre inf ? le
bord incisif max doit suivre la lèvre inf lors d’un léger sourire. La céraplastie va jouer un
rôle important : première proposition qui sera ensuite testée en bouche. Pour vérifier
l’agencement, tous les plans entrent en ligne de compte : frontal, sagittal.
3) Découpage du bord libre
cf schéma
Les étapes de la prise de la teinte
1ère méthode
Elle s’effectue dans une bouche propre, avant préparation et sur dents hydratées ?
Il faut un éclairage normalisé ( Gamain, etc) ou lumière du jour à luminosité réduite,
éteindre les scialytiques et autres lumières.
Supprimer les couleurs interférentes : foulards, rouge à lèvres, maquillage.
Œil nu pour le choix de la couleur et loupe pour l’état de surface.
Sélection de la luminosité (fauteuil relevé, prise de couleur par le côté et en 10
secondes)
Prise de teinte et de la saturation ( niveau jonction 1/3 coronaire-1/3 moyen)
Usage du teintier complémentaire (pour les zones cervicales)
Caractéristiques de l’émail (opalescence, translucidité, halo)
Affiner le choix de luminosité à l’essayage du biscuit ( photo noir et blanc)
2ème méthode
enregistrement de la luminosité
enregistrement de la saturation
enregistrement de la tonalité chromatique
détermination de la découpe du bord libre
enregistrement des variations chromatique
enregistrement de la translucidité de l’émail
enregistrement de la caractérisation
enregistrement de la texture de surface
détermination de la forme et de l’agencement dentaire
Chapitre 9 : La Reconstitution corono-radiculaire
Qu’elle soit à recouvrement total ou partiel, il ne faut pas compter sur le
scellement ou le collage pour assurer la rétention prothétique.
Ca vaut pour les RCR, mais aussi pour tout autre type d’ancrage.
L’élément lui-même doit présenter une certaine friction à l’insertion sur une
hauteur coronaire la plus importante possible.
La quantité de délabrement intervient.
Condition de réalisation d’une RCR de type inlay-core (IC) :
- volume coronaire à restaurer par rapport au volume coronaire résiduel apres
préparation.
- limite de délabrement en direction cervicale : proche du joint dentoprothétique, donc au niveau du rebord gingival ou même en dessous : pas de restauration
foulée, il faut une restauration scellée pour éviter la macération qui existe au niveau du
joint dento-prothétique à cause de la dissolution inévitable du ciment et de l’infiltration
bactérienne.
Plus le hyatus est fin, plus le ciment est résistant.
Attention : pas d’IC en composite avec un tenon en fibre de carbone, car le
composite est constitué de résine à 25% et sera donc attaqué au niveau de la zone
cervicale.
L’ IC doit être le plus rétentif possible lui-même.
- Dans une monoradiculée :
. il faut un cône d’accès large et profond (plutôt cylindro-conique que
conique) ;
. il faut s’opposer aux forces latérales qui pourraient entraîner un
descellement ;
. il faut une interpénétration importante entre la dent et l’élément
prothétique ;
La longueur du tenon : environ 2/3 de la longueur radiculaire (c’est excessif) ;
Le diamètre idéal : 0,8 (pas au delà sinon on fragilise la racine), mais ce n’est pas
très résistant car il y a un manque de rigidité, donc dans la plupart des cas, on va jusqu’à
10/10 de mm, avec un forage de 11/10.
On met une clavette dans les racines P des molaires maxillaire et dans les racines
distales des molaires mandibulaires, car ces racines ne sont pas dans l’axe de la dent
 pas de tenon directeur dans ces racines.
Pour ces clavettes, on peut aller jusqu’à 12/10, avec un forage à 13.
- Pour les pluri radiculées :
2 types de tenons : . le tenon directeur
. la clavette : n’assure que le blocage, pas la rétention : elle vient
juste verrouiller l’ensemble.
Si on peut éviter de mettre une clavette, on évite. Il vaut mieux avoir 3 tenons
directeurs parallèles que 2 tenons et une clavette.
Molaire maxillaire :
. le canal MV est plus dans l’axe : tenon directeur le plus long.
. dans racine P : clavette
. dans racine DV tenon court
Molaire mandibulaire :
. le canal ML est plus dans l’axe : tenon directeur le plus long
. dans racine MV tenon court
. dans racine D clavette
Forage à la main (avec des broches) et en remontant on redresse les axes pour pouvoir
mettre des tenons.
Dans prémolaire biradiculée il vaut mieux avoir 2 tenons directeurs plutôt qu’un tenon et
une clavette.
Les rares cas où on met le tenon directeur dans la racine palatine (ou distale) sont les
amputations radiculaires.