Place des sciences comportementales dans la prise en charge des

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Place des sciences comportementales dans la prise en charge des céphalées
Rapporté par Françoise Radat d’après les communications présentées lors de la session :
Clinical cross fire: Contribution of the behavioral sciences to the management of chronic headache
48e congrès de l'American Headache Society - Los Angeles du 22 au 25 juin 2006
Les indispensables pour une prise en charge efficace
Indispensable to effective management of chronic headache
Kenneth Holroyd
Kenneth Holroyd se fait l’avocat de l’utilisation des techniques comportementales pour
prendre en charge les patients souffrant de céphalées. Pour cela il montre qu’il est
indispensable de replacer la maladie dans son contexte anthropologique, social, économique
culturel et psychologique. Chacun de ces déterminants a un impact sur la manière dont est
exprimée la plainte, sur les complications de la maladie et son évolution à long terme, sur le
moment et le type de prise en charge, sur l’adhésion et la satisfaction par rapport au
traitement. K Holroyd dit avec un peu de provocation que c’est la société tout entière qui doit
être éduquée à donner au comportement la place qu’il mérite dans la médecine. L’orateur
insiste sur l’utilisation des techniques de « self management ». Celles-ci peuvent être utilisées
xxx en groupes ou par des programme interactifs sur internet. Elles consistent en un volet
pédagogique, mais celui-ci ne suffit pas. Il faut y ajouter un programme sur les croyances et
sur « l’efficacité personnelle perçue ». Le travail sur les croyances consiste à faire exprimer
au patient ses croyances a propos de la migraine, à les lui faire examiner à la lumière de son
expérience et des connaissances actuelles, à éventuellement les remettre en question. Le
travail sur l’efficacité personnelle consiste à apprendre au patient que son propre
comportement peut modifier le cours de sa maladie, qu’il est un acteur et non pas un témoin
passif. On utilise pour cela des techniques d’auto-enregistrement (échelles, agendas) qui
permettent de mettre en évidence l’efficacité des modifications de comportement. Ces
modifications de comportement sont l’évitement des facteurs déclenchants, l’adoption d’un
mode de vie sain avec exercices physiques, horaires réguliers, utilisation de méthodes non
médicamenteuses pour faire face aux céphalées (essentiellement la relaxation et le
biofeedback), gestion du stress. La gestion du stress peut être l’objet d’un volet particulier si
cela s’avère nécessaire.
L’auteur insiste sur le fait que ces techniques ont démontré leur efficacité, seules ou utilisées
en association avec les traitement de fond (c’est en association que les bénéfices sont les plus
importants), et que ces bénéfices sont durables.
Ni utiles, ni disponibles
Neitheir useful, nor available
John G Edmeads
Le titre de la réponse de J Edmeads est ambiguë car si l’orateur s’est employé à démontrer
que ces techniques n’étaient pas disponibles, il n’en a pas réellement contesté l’efficacité,
jouant sur la nuance apportée par la notion d’utilité par rapport à celle d’efficacité. Certes
l’efficacité de ces techniques a été démontrée (les méta analyses de Holroyd et Penzien pour
le biofeedback et de Blanchard et Andrasik pour la relaxation ont été citées), mais est elle
spécifique ? Il est clair que les placebo utilisés ne sont pas crédibles (listes d’attente en
général) et ne permettent pas de double aveugle. Aussi les études sont-elle de niveau 2 et 3 et
non de niveau 1. De plus, en pratique, utilise-t-on ces techniques, et pour quelle proportion de
patients ? Les médecins proposent dans la majorité des cas une prise en charge
pharmacologique, et réservent les prises en charge comportementales à une minorité de
patients. Lesquels ? Les patients résistant à la pharmacothérapie, les patients refusant de
prendre des médicaments, les patients chez lesquels l’anxiété semble jouer un rôle important.
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Pourquoi ? Ces thérapies sont peu disponibles. Elles requièrent un personnel spécialisé car
leur efficacité dépend de la maîtrise de la technique et de l’expérience du thérapeute. Elles ne
sont pas couvertes par les assurances ou pour un nombre limité de sessions. Enfin, les patients
se sentent stigmatisés lorsqu’on leur propose ce type de prise en charge.
Au total cette controverse ne nous apprend rien de nouveau mais elle est un échange
intéressant de points de vue sur la place à donner aux techniques comportementales dans la
prise en charge des céphalées chroniques. Les éléments évoqués ici peuvent être transposés
en France ou les praticiens formés aux techniques comportementales sont encore bien peu
disponibles en dehors des centres spécialisés. Enfin, si ces prises en charges paraissent au
premier abord se résumer à des recettes de bon sens encore faut-il les rationaliser et les
utiliser.
Stimulation de C2 chez les patients présentant un tableau de céphalées chroniques quotidiennes associées
à une névralgie occipitale et/ou une atteinte du nerf supraorbitaire
Par Anne Donnet (HP-AM, la Timone)
Article commenté :
Efficacy of peripheral nerve stimulation in chronic daily headache patients with occipital nerve/ supraorbital
nerve branch involvment
Ribeiro et al
48e congrès de l'American Headache Society - Los Angeles du 22 au 25 juin 2006
Il s'agit d'une étude ouverte sur 13 patients présentant un tableau de céphalées chroniques
quotidiennes associées à une névralgie d'Arnold évoluant depuis au moins deux ans. Ces
patients, réfractaires à au moins trois traitements médicamenteux, avaient bénéficié d'un
traitement par bloc cervical associant lidocaïne et dexaméthasone à au moins trois reprises.
Les répondeurs étaient sélectionnés pour bénéficier d'une stimulation d'abord externe, puis
d'une implantation définitive à J7 en cas de réponse thérapeutique. Parmi les patients inclus, 6
avaient les critères de migraine chronique, 2 d'algie faciale atypique, 3 de céphalées
chroniques quotidiennes, 1 de céphalées chroniques post-traumatiques et enfin 1 d'hemicrania
continua.
Tous les sujets ont rapportés une amélioration clinique après la stimulation. Chez deux
patients, le bénéfice n'a été que transitoire et n'ont pas été implanté.
Trois patients ont bénéficié d'un électrode supraorbitaire avec une efficacité complète dans un
cas sur la douleur, une amélioration de 40% de celle-ci pour le second et une amélioration de
30% dans le territoire du V1 pour le 3° patient.
Un patient a développé une infection systémique à partir du site opératoire, et doit être
réimplanté.
L'amélioration a porté sur la fréquence des crises, la durée, l'intensité et la possibilité de
reprendre les activités quotidiennes, et a été constatée dans 40 à 70% des cas.
Ces résultats sont à confirmer sur un échantillonnage plus important.
La stimulation de C2 continue à avoir le vent en poupe, mais la multiplicité des
diagnostics cliniques chez les patients inclus rend difficile l'isolement d'une population
candidate à ce type de thérapeutique.