d`information
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Formulaire d'admission et d'évaluation pour le Programme pour les familles des vétérans FORMULAIRE D’ADMISSION ET D’ÉVALUATION POUR LE PROGRAMME POUR LES FAMILLES DES VÉTÉRANS1 Renseignements généraux sur le client Date _________________________ Identification du client o Vétéran o Conjoint d'un vétéran o Enfant d'un vétéran o Adolescent d'un vétéran o Parent d'un vétéran o Autre? Veuillez préciser : ________________________________ Nom : _________________________________________ Date de la libération : _________________ Mode de prestation du service (encerclez) : En personne / Au téléphone / Par courriel Raison de la libération : Motifs médicaux / Fin du service militaire Les formulaires de consentement et de confidentialité ci-joints sont-ils signés? Oui / Non Le client a-t-il donné son consentement verbal? Oui / Non Coordonnées Adresse : _______________________________________ Ville : __________________________ Code postal : _____________ No de téléphone (domicile) : ______________________ Le client accepte-t-il qu'on lui laisse des messages à ce numéro? O / N No de téléphone (cellulaire) : ______________________ Le client accepte-t-il qu'on lui laisse des messages à ce numéro? O / N Adresse électronique : ____________________________________ Le client accepte-t-il de recevoir de l'information sur les programmes par courriel? : O / N Renseignements sur les membres de la famille immédiate Nom du partenaire : ______________________ Nom de l'ex-partenaire : ______________________ Nombre d’enfants : ____ Nom et âge de l'enfant : _______________________________ Nom et âge de l'enfant : _______________________________ Nom et âge de l'enfant : _______________________________ 1 Pour des définitions et de plus amples renseignements, veuillez consulter les ressources du Programme pour les familles des vétérans. 1/3 Formulaire d'admission et d'évaluation pour le Programme pour les familles des vétérans Champs d'intérêt du client Accueil ou intégration communautaire Information et orientation Ateliers pour les enfants Ateliers pour les adolescents Ateliers sur le rôle parental Services d'approche Services d'assistance à l'emploi RVPM Assistance relative au plan de transition pour les familles Services d’éducation Développement personnel Services en langue seconde Services de garde d'enfants Services sociaux Programme de résilience des familles FOCUS Premiers soins en santé mentale Autre : ________________________________ Orientation vers un autre organisme communautaire (Veuillez préciser le nom de l'organisme et la raison de la recommandation, le cas échéant.) Nom : Raison : Nom : Raison : Nom : Raison : Comment le client a-t-il entendu parler du Programme pour les familles des vétérans? Bouche à oreille Services de santé des FC Ligne d’information pour les familles Personnel du Infirmière des FAC Site Web Force de la famille CRFM gestionnaire de cas Site Web du CRFM CISP Appel à la ligne de réconfort Anciens Légion Prise de contact lors d'un Combattants événement communautaire Canada (ACC) Gestionnaire de Dépliant Prise de contact par courriel cas d'ACC Publicité locale Affiches Autre : _____________________ ____ A reçu le Journal des familles de vétérans ____ A reçu du matériel promotionnel 2/3 Formulaire d'admission et d'évaluation pour le Programme pour les familles des vétérans Le client a-t-il un médecin de famille? Est-il à la recherche d'un médecin de famille? Quelles démarches a-t-il entreprises à cet effet? S’il a été recommandé à un médecin de famille, qui a fait la recommandation? S’il vient de trouver un médecin de famille, quelles démarches a-t-il dû entreprendre? Oui Non RÉSERVÉ AU CRFM Nouveau dossier : ____ Dossier existant : ____ Dossier transféré : ____ Dossier fermé : ____ Notes concernant le dossier : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 3/3
