AAMAC Journée de sensibilisation – Formulaire d`inscription 2013

Formulaire d’inscription – Journée de sensibilisation gratuite
pour les patients
Samedi 19 octobre 2013 – 8 h à 16 h
Institut de tourisme et d’hôtellerie du Québec
3535, rue Saint-Denis
Montréal, Québec
1-855-229-8189
Coordonnées
Nom de famille :
Titre :
Institution/Organisation :
Adresse :
Province :
# de téléphone (résidence) :
Fax :
www.aamac.ca
Prénom :
Ville :
Code postal :
# de téléphone (travail) :
Courriel :
Profil (cochez tous les choix qui s’appliquent à votre situation)
Patient, membre de la famille ou ami souffrant de :
Anémie aplasique
Myélodysplasie/syndrome myélodysplasique (SMD)
HPN
Représentant d’une association de patients
Nom de l’organisation : _____________________________________________
Médecin
Professionnel de la santé
Représentant de l’industrie
Inscrivez un X ici si vous ne voulez pas que votre profil de maladie soit mentionné sur votre
cocarde d’identification _____
Le déjeuner, les pauses-café et le dîner vous seront gracieusement servis sur place.
Veuillez noter qu’un nombre limité de commandites de voyage est disponible, jusqu’à un
maximum de 500 $. Si vous avez besoin d’une aide financière pour participer à la Journée de
sensibilisation, veuillez l’indiquer ci-dessous. Le but de la commandite est d’aider les patients et
les familles de l’extérieur de la région de Montréal à y assister. Nous vous ferons savoir dès que
possible si votre commandite est approuvée. Vous devrez apporter les reçus correspondants
lors de la Journée de sensibilisation pour obtenir le remboursement.
Commandite de voyage
Oui, j’ai besoin d’une commandite de voyage.
Il n’y a aucuns frais d’inscription pour participer à la Journée de sensibilisation, mais
vous devez vous préinscrire. La date limite d’inscription est le mardi 8 octobre 2013.
Veuillez soumettre les formulaires d’inscription à :
AAMAC
11181 Yonge Street, Suite 321
Richmond Hill, Ontario L4S 1L2
Courriel : [email protected]
Pour plus de renseignements, communiquez avec Cindy Anthony au 1 (888) 840-0039 ou à
[email protected].