Cas clinique 2
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NEUROCHIRURGIE D4 - AR 2012 2013 Dorian CHAUVET DOSSIER N°4 Enoncé Madame H., 43 ans, vient à votre consultation adressé par son ophtalmo en raison d’un flou visuel de l’œil droit s’accompagnant de céphalées intermittentes. L’examen ophtalmologique a révélé une baisse de l’acuité visuelle de l’œil droit dont l’acuité est à 2/10. Le fond d’œil met en évidence une excavation avec hypovascularisation de la papille droite. Le champ visuel révèle une amputation dans le champ temporal droit. La patiente a un antécédent de fracture des os propres du nez et est allergique à la pénicilline. Q1/ Commentez l’imagerie e et donnez 4 hypothèses diagnostiques. Q2/ L’imagerie a été complétée par vos soins. Commentez les images f et g et posez un diagnostic. Q3/ Comment expliquez-vous la baisse d’acuité visuelle et l’atteinte du champ visuel ? Q4/ Quelle prise en charge proposez-vous ? Quinze ans après cet événement, la patiente revient vous voir pour des vertiges rotatoires de plus en plus invalidants, apparus progressivement depuis 6 mois. Ils ne s’accompagnent pas de céphalées. Elle a chuté déjà à 4 reprises. Aux niveaux visuel et auditif, elle ne déclare aucun trouble. Q5/ Quels signes recherchez-vous pour affirmer le caractère périphérique du syndrome vestibulaire ? Q6/ Commentez les examens h et i. Q7/ Quel est le principal risque de la chirurgie ? Q8/ Cette complication survient. Quels soins mettez-vous en place ? e) [email protected] NEUROCHIRURGIE D4 - AR 2012 2013 Dorian CHAUVET f) g) [email protected] NEUROCHIRURGIE D4 - AR 2012 2013 Dorian CHAUVET Dossier 4 question 5 (oreille droite à droite, oreille gauche à gauche) h) i) [email protected] NEUROCHIRURGIE D4 - AR 2012 2013 Dorian CHAUVET DOSSIER 4 Q1/ Scanner cérébral sans injection montrant Une lésion arrondie légèrement hyperdense, à proximité du polygone de Willis 15 pts 3 3+1 Hypothèses : - Anévrisme termino-carotidien - Tumeur sellaire (adénome hypophysaire, craniopharyngiome) - Méningiome - Gliome du nerf optique Q2/ Image f = reconstruction 3D d’un angio-scanner cérébral Montrant une absence d’anévrisme sur le polygone de Willis 3 2 2 1 15 pts 1+1 2 Image g = IRM cérébrale en séquence T1 injectée Montrant une lésion tumorale arrondie, prenant le contraste de façon homogène, à implantation méningée sur le jugum Hypophyse sans anomalie 1+1 1 2 2 Diagnostic de méningiome du jugum (= de la clinoïde antérieure) Q3/ Baisse d’acuité visuelle par compression directe du méningiome sur le nerf optique droit 3+1 6 pts 2 Amputation du champ visuel temporal droit par compression direct du méningiome sur la partie interne du nerf optique droite, avant le chiasma Q4/ Hospitalisation en urgence, en neurochirurgie Mise en conditions Bilan pré-opératoire, consultation anesthésique Corticothérapie pré et post-opératoire Indication à exérèse chirurgicale du méningiome Par abord sous-frontal droit Après exposition des bénéfices/risques de la chirurgie Surveillance ophtalmologique et neurologique post-opératoire Q5/ Syndrome vestibulaire périphérique = syndrome harmonieux (homogène) - déviation des index à droite - Romberg à droite - Test de Fukuda ou test de marche en étoile à droite - secousse lente du nystagmus à droite Q6/ [email protected] 2+2 14 pts 2 1 1+1 2 4 1 1+1 11 pts 3 2 2 2 2 24 pts NEUROCHIRURGIE D4 - AR 2012 2013 Dorian CHAUVET Examen h = audiogramme Montrant une surdité de perception (en conductions aérienne et osseuse) - bilatérale - symétrique - sur les fréquences aigues 1 3 1 1 1 Signant une presbyacousie 4 Examen i = IRM cérébrale en coupe sagittale, séquence T1 injectée au gadolinium Montrant une lésion régulière, Prenant le contraste de façon homogène, Situé à proximité du méat acoustique interne, sans l’envahir 1 1 1 2 1+1 Faisant évoquer un méningiome, de l’angle ponto-cérébelleux droit Dans le cadre d’une probable méningiomatose Q7/ Risque de paralysie faciale périphérique droite Q8/ Prévention de la kératite de l’œil droit, par - occlusion palpébrale nocturne - larmes artificielles, au moins 6 fois/j - pommade vitamine A, 1 à 2 fois/j 4+1 1 6 pts 3 2 1 9 pts 3 2 2 2 [email protected]
