Problématique de la saisine

4ème Rencontre de Prévention du
Risque Infectieux Nosocomial
de l’Océan Indien
Samedi 23 Juin 2007
Une Organisation
Une Organisation
1
2
4ème Rencontre de Prévention
du risque infectieux nosocomial de l’Océan Indien
PROGRAMME
Rencontres de Prévention
des Infections Liées aux Soins de l’Océan Indien
4ème édition
23 Juin 2007
PROGRAMME
08H00 : Accueil des participants
08h30 : Ouvertures des journées scientifiques
L’aseptie des mains et la friction hydroalcoolique
09h00
Docteur Grandbastien, Service de Gestion du Risque Infectieux au CHRU de Lille
9H45
La loi sur le droit du patient du 4 Mars 2002 : le point 5 ans
après
Docteur Joseph HAJJAR, , Service de Gestion du Risque Infectieux , Hôpital de
Valence
10h45
PAUSE
11H15
Information du patient, avis du comité d’éthique de la Réunion
Docteur Manuel Lopes et Docteur Nathalie Lugagne, Comité Régional d’éthique de la
Réunion
11h45
Le Point de vue de l’usager
Mme Claude Rambaud, Présidente du LIEN
12h30
Pause Repas
3
14h00
Prévention de la résistance bactérienne et bon usage des
antibiotiques
Professeur Patrice MASSIP – CHU TOULOUSE
Les indicateurs du tableau de bord des hôpitaux :
15h00
Indicateur de Consommation des Produits Hydro-Alcooliques
Docteur Grandbastien, Service de Gestion du Risque Infectieux au CHRU de Lille
15h30
Indicateur de consommation des ATB,
Résultats Préliminaires Régionaux 2006
Docteur Nicolas Istria, OMEDIT Réunion
16h00
Enquête Nationale de Prévalence 2006 : Résultats régionaux
Docteur Cécile Mourlan, FELIN Réunion
16h30
Discussion à partir de cas concrets :
Enquête des connaissances sur les SHA du personnel soignant
de l’EPSMR
Docteur Anne Céline Ballet et Sophie Hervé, EPSMR , St Paul, Réunion
Gestion d’une épidémie d’infections à Pseudomonas aeruginosa
en néonatologie / réanimation néonatale
Docteur Catherine Simac, GHSR , St Pierre, Réunion
Invasion de Dermanyssus Gallinae au Centre Hospitalier
Gabriel Martin,
Marie Jeanne Zitte, CHGM, Réunion
17h30
Clôture des journées scientifiques
4
L’aseptie des mains et la friction
hydroalcoolique
Et
Indicateur de Consommation des
Produits Hydro-Alcooliques
Dr Bruno Grandbastien
Service de Gestion du Risque Infectieux
CHRU de Lille
5
La lutte contre les infections nosocomiales (IN) a fait l’objet d’une très importante
mobilisation des pouvoirs publics et des professionnels de santé spécialisés en hygiène depuis
de nombreuses années. Un des axes de cette politique de lutte contre les IN est la
communication vers les usagers et le grand public. Le défaut d’information des patients sur
leur état de santé, les risques encourus et a fortiori sur l’acquisition d’une infection
nosocomiale sont une source majeure d’incompréhension et de contentieux. L’ensemble des
mesures proposées par le ministère de la santé à travers la publication d’indicateurs vise à
améliorer ces insuffisances d’information et de communication. Cette communication doit
également toucher les professionnels de santé qui vont être les relais de cette politique de
santé publique.
L’enjeu majeur de la communication autour des « indicateurs de la performance de la lutte
contre les infections nosocomiales » est la lisibilité de ces indicateurs pour promouvoir une
logique d’amélioration.
L’impact de l’hygiène des mains dans la prévention de la transmission croisée a été largement
décrit. Témoin de cette mesure de prévention prioritaire dans la maîtrise du risque infectieux,
l’indicateur « consommation de solutés hydro-alcooliques » en est un bon exemple.
Cet indicateur se veut refléter l’engagement de l’établissement dans une démarche de
promotion de l’hygiène des mains.
CONSTRUCTION DE L’INDICATEUR :
Construction et présentation de l’indicateur « programme national » : indicateur ICSHA
Sa construction est en théorie très simple ; on rapporte la quantité, comptée en litres, de
solutés hydro-alcooliques (SHA) achetée par l’établissement pendant toute une année à
son activité, mesurée en journées d’hospitalisation complète (JH). L’indicateur ainsi
construit (en litres pour 1 000 JH), permet d’approcher, en moyenne, le nombre de
frictions avec un SHA pendant une journée d’hospitalisation JH, sur la base d’une
consommation d’environ 3 ml de SHA pour une friction.
Les sources d’information pour la construction d’un indicateur de consommation de SHA sont
multiples : services logistiques des achats ou pharmacie pour le numérateur (nombre de litres
de SHA achetés), services financiers ou Département de l’Information Médicale (DIM) pour
le dénominateur (activité en JH).
L’Equipe Opérationnelle en Hygiène Hospitalière (EOHH) doit jouer un rôle pivot à la
confluence de toutes ces informations et ainsi en assurer la construction. Son rôle est d’autant
plus important que c’est elle qui doit porter les mesures d’amélioration qui devront être mises
en place à la lecture des résultats.
Pour la définition de l’indicateur national de consommation de SHA (ICSHA), intégré depuis
les données 2005 (publiées début 2007) dans le tableau de bord des IN affiché sur internet par
le ministère de la santé pour tous les établissements de santé de France, des niveaux par type
d’activité ont été déterminés. Ainsi, l’exigence est, par exemple, de 48 frictions par jour pour
les secteurs de réanimation ou de 7 frictions par jour pour les secteurs de médecine … En
tenant compte de la part des lits des différentes activités (réanimation, médecine, …), un
objectif personnalisé (OP) a été donné pour chaque établissement. Le niveau de
consommation rapporté dans le tableau de bord est le niveau d’atteinte de cet OP en
pourcentage. Il est transformé en classes (de A à E) selon la même logique que les autres
indicateurs de performance publiés dans le tableau de bord du risque nosocomial (A : plus de
90% de l’OP, B : entre 70 et 90%, C entre 30 et 70%, D : entre 10 et 30% et E : moins de 10%
de l’OP).
6
Pour une déclinaison locale fréquente ?
Avec l’objectif de mise en place d’actions spécifiques de promotion de la friction hydroalcoolique FHA dans une unité, un service ou un pôle, un tel indicateur devrait idéalement
être calculé à cette échelle (unité, service, pôle, …). La logique est alors de rendre des
résultats à une échelle de décision opérationnelle. Donner des informations pertinentes à un
chef de service, un responsable de pôle, un cadre de santé et à une équipe est un atout pour
décider ou favoriser la mise en place de mesures d’amélioration pratiques, réalisables. Mais
ceci n’est possible que si l’on est capable d’identifier précisément les commandes de SHA à
cette échelle. Ainsi, si plusieurs unités, sous la responsabilité d’un même cadre de santé par
exemple, commandent ensemble leurs consommables (dont les SHA), il est impossible de les
différencier.
De même, il faut pouvoir disposer facilement de données d’activité (en JH) à cette même
échelle.
Pour des secteurs médico-techniques (imagerie, salle de surveillance post-interventionnelle,
…) ou n’ayant pas d’activité d’hébergement conventionnel (urgences, consultations, …), les
JH ne rendent pas compte de l’activité ; aussi, il nous faut « inventer » un dénominateur
pertinent qui permettrait de les inclure dans la dynamique.
Une mesure de l’indicateur selon une échelle de temps très large (annuelle, à l’instar
d’ICSHA) nuit à la réactivité devant les résultats. Il est alors plus difficile de sensibiliser et de
remobiliser les équipes sur un faible niveau de consommation si l’indicateur n’est mesuré
qu’annuellement.
A contrario, les commandes de SHA étant le plus souvent hebdomadaire ou bimensuelle
(gestion en flux tendu), une échelle de temps longue permet de s’affranchir grandement
d’éventuels effet de stock. Ceci est moins vrai lorsque l’on réduit la période de construction
de l’indicateur. Ce biais « effet stock » est encore accentué lorsque l’indicateur est construit à
l’échelle de secteurs d’hospitalisation.
Dans l’expérience lilloise, une fréquence de mesure trimestrielle, y compris pour les
indicateurs par secteurs, semble être le meilleur compromis.
COMMENT RENDRE CET INDICATEUR LISIBLE ? :
C’est la logique de tableau de bord (TdB), largement diffusé et commenté, voire affiché. Nous
avons fait ce choix avec des TdB trimestriels simples, largement diffusés par courrier
électronique et accessibles sur l’intranet de l’établissement (Figures 1 et 2).
Le choix d’une présentation graphique, facile à lire a été primordial. La densité des
informations communiquées est un critère de lisibilité important, et afficher plus de 3 ou
4 messages sur un tableau de bord le rend difficile à lire et expose à une lecture partielle
non maîtrisée.
Nous avons ainsi défini des objectifs de communication :
- niveau de l’indicateur (en litres pour 1 000 jh et en nombre de frictions par patient et jour)
- tendances évolutives dans le temps
- distribution de l’indicateur entre secteurs différents, et entre secteurs de même spécialité
La distribution des secteurs sur un graphique dit « de benchmarking » utilise des diagrammes
en barres. La levée de l’anonymat des secteurs, avec l’accord des instances, rend un tel
7
graphique encore plus directement utile pour s’améliorer ; il est un puissant moteur pour
sensibiliser les équipes les moins performantes.
La diffusion est aussi accompagnée de messages « personnalisés » pour les différents
destinataires. Ainsi, nous transmettons ces TdB aux équipes avec une synthèse « en prose »
ciblant les points forts et les points de progrès, … Leur présentation oralement, lors d’une
réunion (conseil de service ou de pôle, réunion de service, …) permet d’orienter directement
et plus rapidement vers les actions d’amélioration.
CONCLUSION
L’indicateur ICSHA fait aujourd’hui parti du tableau de bord des infections nosocomiales des
établissements de santé (un des objectifs du programme national 2005-2008 de lutte contre les
IN est que « 100% des établissements de santé publient annuellement leur tableau de bord
des infections nosocomiales »).
Sa simple diffusion et publication nationale n’est probablement pas suffisante pour
accompagner efficacement la politique de renforcement de l’hygiène des mains. A coté des
actions d’évaluation de l’observance de l’hygiène des mains (campagne nationale d’audit en
hygiène 2006), la production d’indicateurs suffisamment simples, précis et rendus à une
fréquence pertinente a toute sa place. Chaque établissement, chaque CLIN doit définir sa
politique de production et de communication des indicateurs en tenant compte de ses moyens
propres, mais en gardant l’objectif principal de cet indicateur qui est de guider la mise en
place d’actions d’amélioration et de les évaluer. Cet indicateur, avec toute une politique de
communication, sera alors réellement utile.
Cette stratégie, couplée à une large formation et une large politique d’évaluation (audits de
l’observance et de la qualité de la friction), est la clé du succès dans l’utilisation des SHA
dans notre établissement
8
Figure 1 : Tableau de bord trimestriel de la consommation de solutés hydroalcooliques à l’échelle de l’établissement
Figure 2 : Tableau de bord trimestriel par service ; consommation de solutés hydroalcooliques
9
 Notes
10
La loi sur le droit du patient
du 4 Mars 2002 : le point 5
ans après
Dr Joseph Hajjar
Service de Gestion du Risque Infectieux
Hôpital de Valence
11
Les obligations
•
•
•
•
L’information du patient
L’exemple des infections nosocomiales
Docteur Joseph HAJJAR
Service d’hygiène et d’épidémiologie
Centre hospitalier de Valence
•
•
•
•
Les recommandations générales sur
la délivrance de l’information
Code de santé publique (Loi de juillet 1991)
Code déontologie (modification de 1995)
Recommandations aux médecins (Anaes 2000)
Circulaire de décembre 2000 (organisation de la lutte
contre les IN)
Code de santé publique (Loi de mars 2002)
Circulaire de janvier 2004 (signalement des IN)
Conférence de consensus « Gestion préopératoire du
risque infectieux » (Sfhh 2004)
Décret du 20 juillet 2005 – 6ème partie du Code de santé
publique (organisation de la lutte contre les IN)
Les recommandations sur l’information
relative aux risques infectieux
• Chirurgie *
• Recommandations aux médecins (Anaes, 2000)
– Nécessité réglementaire et médico-légale, mais surtout
objectif de prévention
– Une information permettant au patient d’apprécier le
rapport bénéfice-risque de l’intervention
– Limitation du risque par la participation du patient
– Qualité de l’information
• Compréhensible, actualisée, réponse aux questions posées
• Hiérarchisée et reposant sur des données valides
• Bénéfices attendus, puis inconvénients ou risques
– Modalités de l’information
• Primauté de l’oral
• Complément de l’écrit
• Traçabilité de l’information
• Mission d’expertise approfondie type
• Patient en « isolement septique »
*SFHH. Conférence de consensus « Gestion préopératoire du risque infectieux » Paris, 5 mars 2004
Perception du risque infectieux
par les usagers
Information et perception du
risque infectieux
• Contexte
• Une 1ère enquête en 2004 en partenariat
avec la presse quotidienne régionale (« Le
Dauphiné Libéré »)*
– Mobilisation importante des professionnels et des
pouvoirs publics depuis plus de 15 ans pour la LIN
– Prise de conscience par l’opinion public de la réalité de
l’IN par la médiatisation de certaines affaires
– Enquête d’opinion par auto-questionnaire (10
questions) accompagnée d’un article de
présentation
– 473 questionnaires renseignés
• Programme national de LIN 2005-2008
– L’information, un des axes prioritaires
– Optimisation du recueil et l’utilisation des données de
surveillance
*Hajjar. Hygiènes 2006;
12
Expérience du lecteur confronté à
une IN
Jugement sur l’information donnée
par les médias et les tutelles
• Parmi les 355 (75,1%) confrontés (ou leur
entourage) à une IN
– L’information n’avait pas été donnée par le
médecin de l’établissement de santé pour
63,9%
– L’infection pouvait être évitée pour 83,7%
• L’IN était classée second événement le
plus fréquent (mais le plus grave) /
accident de la route, agression, diarrhée
au cours d’un voyage
Qualité de l’info
par les médias
Jugement (%)
433 réponses (91,5%)
Tout à fait
Assez
Pas tellement
Pas du tout
Compréhensible
25,7
74,3
Réponse à l’attente
16,9
83,1
441 (96%) estiment être pas assez ou pas du tout informés par les tutelles
Type d’info souhaitée
Perception du risque infectieux
par les usagers
362 réponses (76,5%)
• 2ème Enquête par téléphone auprès de 4 112
personnes de 18 à 79 ans*
• Davantage d’information en général = 131 (36,2%)
– Avec des propositions sur les moyens
– IN au 7ème rang des maladies les plus craintes
– Risque jugé en augmentation depuis 10 ans
– 60% pensaient qu’il était possible de maîtriser
complètement le risque nosocomial
– Principales situations à risque : propreté des
locaux, nos respect du lavage de mains,
intervention chirurgicale, manque de moyens
ou d’IDE, partage de chambre, être très malade
• Précisions sur l’IN = 119 (32,9%)
– Survenue, risques, conséquences
• Recours en cas d’IN= 50 (13,8%)
• Prévention = 45 (12,4%)
• Situation au niveau des établissements = 15
– Classement / IN
• Un taux par établissement
• Un taux par service
• Devoirs du patient = 2
*Poujol. B E H 2007;12:101-2
Diffusion d’indicateurs au public
Premiers enseignements
• L’information sur la survenue d’une IN donnée seulement
dans 30% des cas par le médecin
– Malgré le dispositif réglementaire en place
• L’IN considérée comme évitable par une large majorité des
usagers
– Témoin de la méconnaissance du mécanisme de survenue
• Information insuffisante sur la prévention dans un ES
– Alors que 85% de 1 168 ES enquêtés avec un livret d’accueil
contenant une information synthétique sur l’IN
• Importance de l’objectif du programme national en
rapport avec l’attente de la majorité des usagers
– Encore du travail sur ce que l’on doit délivrer, sur ce qui est reçu
et sur ce qui est compris
Tableau de bord des IN
• « … nous avons besoin de disposer d’outils de surveillance
continus et réactifs de la survenue des IN…dont la
survenue renseigne le mieux sur…la qualité des soins et la
prévention…repérables à partir du laboratoire ou de
critères cliniques simples …permettre des comparaisons au
sein d’un même établissement et…se situer par rapport
aux autres »
• « … surveillance généralisée à l’ensemble des
établissements …les données devront prendre place dans
un tableau de bord avec d’autres indicateurs… »
Saisine de l’InVS par le Ministre de la santé en date du 21 mars 2003
13
Perception de l’ICALIN
Tableau de bord des IN
•
•
•
•
•
• Enquête auprès des patients (et des professionnels
de santé) *
Indicateur composite (activités du CLIN) – 1er
Consommation de SHA – 2ème
Taux de SARM – 3ème
Taux d’ISO pour interventions ciblées – 4ème
Consommation des antibiotiques – 5ème
– 18 ES de Haute Normandie
– 133 hospitalisés, 157 sortis et 91 visiteurs
• 39% comprenaient que le score ne renseignait pas sur les taux
• 78% jugeaient important sa connaissance avant une
hospitalisation mais le classaient en 6ème position sur 7 critères
de choix
• 55% demanderaient conseil à leur médecin s’ils devaient être
hospitalisés dans un ES avec un score bas (et 24 % ne s’y
feraient pas hospitalisés)
*Tavolacci. B E H 2007;12:104-6
Rapport de l’InVS en février 2004
Facteurs de variabilité des taux d’IN
L’interprétation des taux d’ISO
Fluctuations
aléatoires
Fluctuations
saisonnières
Qualité du
recueil
Caractéristiques
patients et soins
• Une équation simple !
Ratio de
personnels
– Taux = Numérateur / Dénominateur
• Une interprétation difficile !!
Variations des indicateurs
« infections nosocomiales »
– Des facteurs de variabilité importants
Performance
Qualité des soins
Système
de production et d’utilisation
des indicateurs
• validité et exhaustivité des données recueillies
• risques infectieux
• qualité des soins
Qualification
des personnels
Qualité de
l ’organisation
Modalités du retour d ’informations,
autres démarches évaluatives,
qualité du leadership
Efficacité du système
d ’information :
réduction du risque
L’utilisation des taux d’ISO
Information des usagers (USA)
• Chirurgie coronaire (pontage)
• Situer ses résultats par rapport aux taux
– De la littérature
– De services participant à un réseau
• 5 états (New York, Ohio, New Jersey, Pennsylvanie, Nouvelle Angleterre)
• Taux de mortalité ajusté fourni au public et
aux payeurs de 1994 à 1999 (Medicare / Medicaid)
• Très grande prudence
– Difficultés de la comparaison « statistique »
– Différences méthodologiques
– Taux inférieurs aux autres états
• Soit pour chacune des 6 années (2 états)
• Soit pour une des 6 années (3 états)
• Information associée à une baisse des taux
E. Hannan et al. Medical Care 2003;41:1164-1172
14
Information des usagers (USA)
Information des usagers (USA)
• Patient Safety and Quality Improvement
Act, 2005*
• Non compréhension par le public des termes utilisés (rapport entre
indicateur et qualité des soins, entre hausse - baisse et performance)
• Préférence du public pour opinion des amis, famille, médecin traitant /
sources « officielles » considérées moins crédibles
– Loi votée par les 2 chambres et les 2 partis et
signée le 29 juillet 2005
– Confidentialité pour l’ensemble des circuits
d’information
– Faciliter la mise en œuvre de la surveillance
– Rendre plus difficile le « public reporting »
– Pennsylvanie : information influençant majoritairement ou modérément le
choix de 1 à 2% seulement des patients
•
Refus d’opérer les patients à haut risque
– NY : * baisse du taux de 41% / augmentation de 31% des patients
transférés vers Cleveland
* 67% des chirurgiens ayant refusé au moins 1 patient
– Pennsylvanie : 63% des chirurgiens réticents pour opérer et 59% des
cardiologues avec difficulté pour avoir 1 opérateur
• Rejet des patients perçus comme à risque en raison de leur situation
socio-économique
*Officiel. Hygiènes 2005;4:279
R. Werner et al. JAMA 2005;293:1239-1244
Information des usagers
En résumé
• Des recommandations pour la restitution des taux
d’infections associées aux soins*
• L’information
–
–
–
–
–
Une exigence du patient
Une obligation pour le professionnel de santé
Délivrée a priori et a posteriori
Pour les actes de soins et de prévention
Selon une forme privilégiant l’oral mais
s’aidant de l’écrit ou d’autres supports
– Et une traçabilité de la sa délivrance
– Utiliser des méthodes confirmées de surveillance
– Créer un groupe multidisciplinaire pour superviser un
système de restitution (incluant un expert en
surveillance et prévention des IAS)
– Choisir des indicateurs de processus et de résultats
appropriés (infections liées au CVC, antibioprophylaxie
chirurgicale, couverture vaccinale des résidents et
professionnels (LS et EHPAD), ISO d’interventions
cibles)
*Guidance on Public Reporting of HAIs: Recommendations of the HICPAC. AJIC 2005;33:217-26
En résumé
• L’information
– Pour expliquer qu’infection nosocomiale n’est pas
toujours synonyme de dysfonctionnement
• Proportion évitable estimée à 1/3 des cas
– Pour expliquer les mesures préventives mises en œuvre
• Nécessité pour le patient (et la famille) d’y collaborer
– Pour désamorcer les conflits en cas de survenue
• Particulièrement dans les services à haut risque
– Pour éviter l’extension d’une épidémie et pour les
infections rares ou inhabituelles
• Alerte et veille sanitaire
• Rappel des patients
15
 Notes
16
Information du patient
Avis du comité d’éthique
de la Réunion
Dr Manuel Lopes
Dr Nathalie Lugagne
,
Comité Régional d’éthique de la Réunion
17
Problématique de la saisine :
La loi du 4 mars 2002 (chapitre IV section 2 ) stipule que toute personne victime d’une
infection nosocomiale doit être informée par le professionnel ou l’établissement de santé, dans
les 15 jours suivant la découverte de l’infection ou sa demande expresse.
Cette loi favorise la voie de l’amiable et de la conciliation, or cette information est rarement
donnée par les professionnels de la santé.
Les conséquences de cette non-information sont les suivantes :
 La loi n’est pas respecté
 Le patient se retrouve privé d’une possible indemnisation par la voie de la
conciliation
 Risque de rupture de confiance avec le patient
 Risque d’évolution vers la voie de la judiciarisation
Une approche éthique de cette problématique permet -elle de proposer des solutions pour
améliorer la pratique de l’information donnée au patient ?
Les infections nosocomiales touchent 600 000 à 800 000 patients par an et sont responsables
de 4000 décés par an (cclin Paris nord 2001). Elles concernent 5 % des patients dans les
établissements de santé (ENP 2006). La moitié sont dues aux germes endogènes du patient.
On considère qu’1/3 seulement sont évitables, les autres sont inévitables et correspondent à
l’aléa thérapeutique .
La loi du 4 mars 2002 prévoit une indemnisation des IN par une procédure courte, amiable ,
gratuite et simple . C’est une des rares procédures dans le monde pour dédommager l’aléa
thérapeutique.
Mais elle ne concerne que les IN graves et les 2/3 des dossiers sont ainsi rejetés par les
commissions régionales de conciliation et d’indemnisation (CRCI).
Ce sont les limites de cette loi.
Dans la loi du 4 Mars 2002, l’indemnisation des patients se fait au titre de la solidarité
nationale (ONIAM ). Les étapes à valider sont les suivantes :
 Saisie de la CRCI par le patient
 Expertise du caractère nosocomial de l’infection
 IN relevant de l’aléa thérapeutique(IN sans faute )
 IN grave : IPP > 24% ,ITT >6mois , décès , ou conséquences graves sur la vie
courante.
Quand l’ IN est fautive et grave, la CRCI saisit l’assureur qui propose une indemnisation au
patient .
La loi du 4 mars 2002 ne s’applique pas si l’acte est antérieur au 5 septembre 2001 ,en cas de
refus du patient de la proposition d’indemnisation ou pour une IN avec IPP< 24%.
Le patient peut choisir la voie judiciaire en responsabilité civile , administrative.
Il peut aussi choisir la voie du pénal.
Plusieurs textes favorisent l’information du patient : HAS 2000 « information des
patients », circulaire du 30 juillet 2001, loi du 4 mars 2002 , circulaire du 22 janvier 2004,
code de déontologie. Plusieurs types d’information doivent être délivrées aux patients : à
l’entrée générale (livret d’accueil ), en préalable à l’acte , à posteriori en cas d’une infection
et enfin information rétrospective de l’exposition à un risque infectieux .
L’information est un droit du patient et un devoir du professionnel de santé. Elle est la base de
la relation de confiance et du partenariat patient /professionnels de santé. Elle doit être claire
loyale et adaptée , à la recherche du consentement . Elle fait l’objet d’une traçabilité dans le
dossier du patient afin que le professionnel de santé puisse en rapporter la preuve.
18
 Notes
19
 Notes
20
Le Point de vue de l’usager
Mme Claude Rambaud
Présidente du LIEN
21
LA DECLARATION DE PARIS
2007
LA SECURITE DU PATIENT, UNE PRIORITE POLITIQUE
Les infections ne concernent pas seulement les hôpitaux mais tous les lieux où sont pratiqués des
actes de soin, les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes , les cabinets
en médecine de ville, les cabinets paramédicaux, les laboratoires d'analyses biologiques, les
cabinets dentaires, et cabinets de radiologie.
24 REVENDICATIONS POUR 24 MOIS
FORMATION
 1 - L’hygiène et la prévention des infections liées aux soins feront l’objet d’un
enseignement spécifique dans les études médicales initiales des médecins et de
tous les soignants dés le début de leur formation.
 2 - En matière de formation continue, la formation à l’hygiène de tous les
personnels soignants intervenant auprès des patients et des praticiens de ville sera
rendue obligatoire et effective.
 3 - Un diplôme d’Etat de spécialité d’infirmier (ère) hygiéniste sera mis en place et
suivi de création de postes. (avec équivalence possible des diplômes universitaires
- D.U.).
EDUCATION
 4 - L’hygiène et les gestes de prévention des infections en collectivités seront
intégrés dans le cursus scolaire dés la petite enfance.
 5 - Des campagnes d’information et éducation du public sur l’hygiène de base
seront régulièrement organisées et relayées par les associations.
PREVENTION ET GESTION DES RISQUES
 6 - L’indépendance du responsable de la gestion des risques et de la sécurité des
soins dans les établissements de santé sera garantie statutairement et par la
réglementation.
 7 – Le gestionnaire des risques disposera d’un cadre d’intervention identique à
celui de la sécurité des personnels, lui permettant de suspendre une situation de
soin dangereuse pour le patient avec droit d’alerte et de suspension d’activité
 8 - Chaque lit de patient, chaque local de soins et de consultations sera équipé d’un
point de lavage des mains ou d’un distributeur de solutions antiseptiques. Les
chariots de soins et de dossiers seront équipés de distributeurs de solutions
antiseptiques. L’existence de cette pratique sera intégrée aux tableaux de bord*.
PRISE EN CHARGE
 9 - Des centres de références de prises en charge des patients atteints d’infections
nosocomiales ostéo-articulaires seront mis en place selon un cahier des charges
défini par les sociétés savantes.
 10 - Des praticiens référents infectiologues ou microbiologistes seront désignés
dans chaque établissement de santé et consultés pour toute infection compliquée
notamment en cas d’infections liées à l’implantation de dispositifs médicaux. Le
nom du praticien référent sera inscrit dans le livret d’accueil et affiché sur le
tableau d’entrée de l’hôpital. Ces éléments seront intégrés aux tableaux de bord
des infections nosocomiales.
22
INFORMATION, TRANSPARENCE
 11 - La médecine de ville rentrera dans la boucle du signalement des infections
nosocomiales et sera impliquée dans le suivi post opératoire des patients pour la
surveillance des signes infectieux.
 12 - Le patient victime d’une infection nosocomiale à signalement obligatoire sera
informé du signalement le concernant. Cette information fera l’objet d’une
traçabilité dans son dossier.
 13 – Le patient rentrera dans la boucle du signalement des infections
nosocomiales ; il pourra faire remonter, au responsable de gestion des risques de
l’établissement de santé, toute déficience constatée en hygiène ou toute pratique
qui lui parait dangereuse.
EVALUATION ET SURVEILLANCE
 14 – La notation et l’avancement de carrière des directeurs d’établissements de
santé intégreront les résultats des tableaux de bord, si aucune amélioration
n’est constatée sur 2 années consécutives.
 15 - La sinistralité des accidents médicaux dans chaque établissement de santé sera
évaluée par pôle ou par établissement et publiée par la Haute Autorité de santé.
 16 - Praticiens et soignants respecteront le principe de tolérance zéro pour le port
de bijoux ; le port d’un badge « demandez-moi si je me suis lavé les mains »
sera mis en place dans tous les établissements de santé pour les personnels en
contact avec des patients et cette mesure sera intégrée aux tableaux de bord* des
infections nosocomiales.
 17 - Les pratiques en hygiène en médecine libérale y compris en cabinet dentaire,
laboratoire d’analyses médicales et cabinet de soins paramédicaux feront l’objet
d’une évaluation par la Haute Autorité de santé.
REPARATION ET RECONNAISSANCE
 18 – Pour l’indemnisation des victimes, selon la loi du 4 mars 2002, l'Incapacité
Temporaire de Travail sera requalifiée en Incapacité Temporaire Totale
fonctionnelle
 19 - Le seuil d’Incapacité permanente partielle permettant l’indemnisation pour
aléa thérapeutique sera abaissé à 20%.
DEMOCRATIE SANITAIRE
 20 –Accès au dossier médical : Un recours accéléré devant l’autorité de tutelle sera
mis en place pour faire face à l’absence de communication du dossier au patient.
 21 - Le rapport annuel de la CRU, commission des relations avec les usagers et de
la qualité de la prise ne charge, rendra compte des délais de transmission des
dossiers aux patients, et les résultats seront intégrés dans les indicateurs de
performance des établissements.
MOYENS ECONOMIQUES DE LA LUTTE
 22 – La tarification de chaque établissement prendra en compte les efforts fournis
pour lutter contre les infections nosocomiales sous forme de valorisation
budgétaire. Les contrats d’objectifs et de moyens devront inclure une ligne
budgétaire consacrée à cette lutte.
RECHERCHE
 23 - Les conséquences sociales et économiques des infections nosocomiales feront
l’objet de travaux d’évaluation en profondeur.
 24 – La recherche sur les infections nosocomiales sera inscrite comme thème
prioritaire des programmes hospitaliers de recherche clinique, notamment pour
évaluer la pertinence de l'utilisation systématique de tests de diagnostics précoces
des staphylocoques dorés résistants à la méthicilline (SARM).
* tableaux de bord : instrument d’amélioration de la qualité comprenant 5 indicateurs qui permettent à tous les
établissements de santé de mesurer leurs actions dans le domaine de la lutte contre les infections nosocomiales,
de faire un suivi dans le temps et des comparaisons entre les établissements. Un sixième indicateur pourrait
intégrer les revendications 8,10,16.
23
Xavier BERTRAND
Ministre de la santé et des solidarités
Discours
Premiers Etats Généraux des infections nosocomiales
Vendredi 9 février 2007
LA SECURITE DU PATIENT, UNE PRIORITE POLITIQUE
Madame la Présidente, chère Claude, Monsieur le Président d’honneur, cher Alain Michel
Mesdames, Messieurs,
Les infections nosocomiales sont comme toutes les maladies, injustes. Mais elles sont peut-être
encore plus scandaleuses que les autres. Mais elles sont encore moins acceptables que les autres. Car
quand on vient à l’hôpital, c’est pour se faire soigner. LA SECURITE DES PATIENTS DOIT ETRE UNE
PRIORITE POLITIQUE; LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES EST UNE PRIORITE PUBLIQUE.
Pendant vos deux jours de travaux, vous avez abordé de nombreux sujets et de nombreux
témoignages ont été apportés. Je n’étais pas là hier, mais je sais les témoignages qui ont été
rapportés, je sais l’émotion qui a été celle de l’ensemble de l’assistance, et je sais aussi la sincérité des
professionnels qui se sont exprimés. Vous avez également parlé de la dernière enquête de prévalence
des infections nosocomiales qui place la France parmi les pays d’Europe avec les taux les plus faibles.
Car la lutte contre les infections nosocomiales est un enjeu international. Même si le niveau est bon, la
pire des choses serait de penser qu’il n’y a plus rien à faire. Ca va mieux, mais on peut encore mieux
faire, car on sait que nombre de ces maladies sont évitables.
J’ai voulu l’an dernier des indicateurs de qualité pour les hôpitaux. Car j’ai toujours eu la
conviction que la transparence est le moteur de la confiance. Le travail que vous avez
accompli est remarquable. Soyez remerciés d’avoir été des interlocuteurs aussi exigeants et
attentifs.
I- Les mentalités changent, les pratiques aussi : les premiers résultats d'ICALIN 2005 montrent
une progression du nombre d'établissements mieux classés (+21 % en classe A ; près de +9 % en
classe B).
Et il y a eu une progression du nombre d'établissements volontaires participant à l'enquête nationale
de
prévalence - ENP - menée par l'institut de veille sanitaire en juin 2006. Mais ce n’est absolument pas
suffisant pour autant. Je l’ai rappelé dernièrement : nous devons continuer et accroître nos efforts en
matière de transparence du système hospitalier. Nous avons mis en place un tout nouveau site qui
s’appelle «www.platine.sante.gouv » qui donne toutes les informations sur l’hôpital que l’on a près
de chez soi. Parce que je crois qu’aujourd’hui on a le droit de savoir exactement comment se fait la
prise en charge dans un hôpital, les délais d’attente, la prise en charge de la douleur, le confort des
patients…
C'est également par souci de transparence que la démarche de généralisation des indicateurs de
qualité dans les établissements de santé est en cours, avec une première phase qui débute cette
24
année dans les CHU et les CLCC, qu’il s’agisse de la tenue du dossier du patient, de l’évaluation de la
douleur, du délai d’envoi des courriers de fin d’hospitalisation, de la traçabilité du dépistage des
troubles nutritionnels…
Pour les 74 établissements de santé qui n’ont pas répondu au questionnaire ICALIN, j’ai diligenté une
enquête médico-administrative pour savoir comment sont prises en compte les infections
nosocomiales dans ces établissements. Je l’ai dit, je serai prêt à tirer toutes les conséquences de
comportements qui sont inadmissibles. Pour les établissements mal notés, j’ai demandé aux ARH de
se rendre sur place afin de trouver les solutions adaptées afin de comprendre pourquoi ils ne sont pas
performants. Et nous les aiderons s’il faut. Souvent, ce n’est pas une question de moyens financiers,
cela relève davantage d’une prise de conscience, de la motivation des équipes. La lutte contre les
Infections Nosocomiales demeure donc une priorité.
Vous le savez, deux indicateurs viennent d’être publiés :
- L’Indicateur de consommation de produits hydro-alcooliques (ICSHA); qui met en évidence la mise
en oeuvre effective d’une des techniques utilisées pour l’hygiène, une mesure-clé de prévention des
infections nosocomiales.
- L’indicateur SURVISO - surveillance des infections du site opératoire- qui renseigne sur
l’engagement de l’établissement dans la surveillance du risque infectieux en chirurgie.
- Deux nouveaux indicateurs permettront d’apprécier la politique de maîtrise des résistances
bactériennes avec l'évolution du taux de Staphylocoques dorés résistants à la méticilline et le suivi de
la consommation et du bon usage des antibiotiques.
Je voudrais également vous rappeler ce qui a été fait dans la lutte contre l’épidémie de clostridium
difficile qui a affecté la région Nord-Pas-de-Calais. Celle-ci est en régression, avec une dizaine de cas
par semaine et 500 personnes affectées, ce malgré un nombre important d’établissements touchés
(39
à fin 2006). Ces développements encourageants sont essentiellement dus à la diffusion rapide et à
l’accompagnement de la mise en oeuvre des bonnes pratiques au sein des établissements, car pour
chaque nouvel établissement touché il faut fournir l’assistance, l’expertise requises. Soulignons la forte
mobilisation des équipes de l’ARH, de la DRASS et du CCLIN.
II- J’ai été très attentif à l’ensemble des propositions que vous avez formulées dans votre
Déclaration de Paris. Je veux vous répondre point par point sur ces propos.
La formation à la lutte contre les infections nosocomiales tout d’abord est un enjeu majeur. Et
même si les infections nosocomiales sont au programme de l’internat depuis 1996, je souhaite que
de nouvelles propositions soient rapidement faites notamment au travers des propositions que
prépare le Professeur Jacques Fabry, responsable du CCLIN Sud Est le 15 mai.
Nous allons par ailleurs réfléchir avec l’Education nationale à la création d’un diplôme d’Etat de
spécialité d’infirmier (ère) hygiéniste mais vous le savez ceci nécessite des concertations avec les
partenaires, avec les enseignants et si je trouve l’idée intéressante, elle mérite d’être travailler en
profondeur.
En ce qui concerne l’éducation à la lutte contre les infections nosocomiales , une grande
campagne
d’information et de sensibilisation aux gestes d’hygiène barrière, permettant de se prémunir
contre les virus respiratoires, a été lancée en avril 2006 par l’Institut National de Prévention et
d’Education
à la Santé ( INPES). Cette campagne vise à informer et à sensibiliser l’ensemble du grand public,
avec une attention particulière apportée aux enfants, sur la facilité et la nécessité de
pratiquer ces gestes simples : mettre la main devant sa bouche quand on tousse ou qu’on
éternue, jeter son mouchoir dans une poubelle, se laver les mains plusieurs fois par jour
pendant 30 secondes au moins.
Afin de renforcer la prévention et la gestion des risques, je souhaite généraliser la fonction de
gestionnaire de risque placé aux côtés du Directeur de l’Hôpital dès cette année.
Chaque lit de patient, chaque local de soins et de consultations sera équipé d’un point de lavage des
mains ou d’un distributeur de solutions antiseptiques. Le coût total d'utilisation des produits hydroalcooliques (PHA) représente un montant estimé à 17 550 000 euros (+/- 1 000 000), soit compte
tenu des résultats ICSHA 2005, la nécessité de dépenser un montant supplémentaire de 11 700 000
euros si les établissements de santé atteignent 100% de leur objectif personnalisé de consommation.
Ce coût représente en moyenne moins de 0,1 % des budgets des établissements de santé, selon une
première estimation à partir des budgets hospitaliers 2006 et compte tenu des journées
25
d'hospitalisation, ce qui montre bien leur faisabilité.
En matière de prise en charge des patients atteints de maladies nosocomiales, il y a eu une
publication d'un avis du CTINILS adopté en séance du 28 août 2006 relatif aux centres de
référence
pour la prise en charge des infections ostéo-articulaires à l'exclusion des infections ostéoarticulaires d'origine hématogène, validé par le conseil supérieur d'hygiène publique (CSHP) le 24
novembre 2006. La mise en oeuvre effective de ces centres commencera dès cette année.
Des praticiens référents infectiologues ou microbiologistes seront désignés dans chaque
établissement de santé. C’est d’ailleurs déjà le cas dans la plupart des établissement et il s’agit d’un
des critères de l’indicateur ICALIN. Leur nom devra être accessible à tous les patients qui le
désirent. Je l’ai dit, la lutte contre les maladies nosocomiales passe par plus de transparence.
C’est tout d’abord l’ensemble des professionnels de santé qui doivent être informés des risques des
maladies nosocomiales. La médecine de ville est un acteur à part entière dans cette lutte. Ils
doivent en effet avoir le réflexe de penser à une infection nosocomiale. Je souhaite que l’INPES
travaille à l’élaboration d’une brochure spécifique d’information à destination des médecins traitants
en collaboration avec la CNAM et la HAS.
La mise en place de la mission nationale "information et développement de la médiation sur les
infections nosocomiales" - IDMIN -, répond à la demande d'impliquer davantage les usagers et de
mieux sensibiliser les professionnels et les décideurs au signalement. En effet, créée en mars 2006,
cette mission placée à la HAS vise à informer les usagers, à recueillir, orienter et assurer le suivi de
leurs demandes et réclamations ; à informer si nécessaire les autorités administratives et sanitaires.
Son premier rapport montre qu'elle remplit sa mission, et qu’il y avait là un vrai besoin le centre
ayant traité 4297 appels après 7 mois de fonctionnement, dont 85 % d'appels liés à des infections
nosocomiales, avec 56 dossiers "sensibles" et 20 médiations organisées.
En matière d’évaluation et de surveillance
Il me semble logique qu’en autres critères pour l’évaluation des directeurs d’Hôpitaux soit
prise en compte leur vigilance dans la mise en oeuvre de la lutte contre les infections
nosocomiales.
Par ailleurs, la HAS met en place un dispositif d'accréditation des médecins ou équipes médicales
exerçant en établissements de santé, dans un premier temps à l'attention des médecins dont les
spécialités sont les plus à risques, accompagné d'un système gestion des risques au travers du
développement des déclarations des événements porteurs de risques médicaux. L'accréditation sera
rendue publique.
Nous pensons également que les praticiens et les soignants doivent respecter principe de
tolérance zéro pour le port de bijoux ; je demande à ce qu’une campagne « demandez-moi si
je me suis lavé les mains » soit mise en place dans tous les établissements de santé pour les
personnels
en contact avec des patients et cette mesure sera intégrée aux tableaux de bord des infections
nosocomiales.
J’ai également demandé à mes services à ce que soit étudiée la possibilité d’évaluer les
pratiques en hygiène en médecine libérale y compris en cabinet dentaire, laboratoire d’analyses
médicales et cabinet de soins .
En ce qui concerne la réparation et l’indemnisation, je voudrais annoncer deux mesures
particulièrement attendues :
L’incapacité temporelle de travail va être requalifiée en Incapacité Temporaire Totale
fonctionnelle. J'adresserai sans délai une instruction à l'ONIAM et aux CRCI pour leur demander
d’étendre le champ de l’interprétation et d'accepter les demandes d'indemnisation des personnes
n'exerçant pas d'activité professionnelle : ceci est une mesure d'équité et le travail ne peut être un
critère discriminant devant les conséquences des accidents médicaux.
Par ailleurs, je proposerai au Premier Ministre un décret qui pourra être publié d'ici fin mars pour
abaisser le taux d'incapacité permanente partielle ( IPP) de 24% à 20%, ce qui permettra
d'élargir notablement le champ de l'indemnisation par la solidarité nationale.
En ce qui concerne l’accès au dossier médical : un recours accéléré devant l’autorité de tutelle
sera mis en place en cas d’absence de communication du dossier au patient. En outre, il
nous apparaît légitime de prendre en compte les délais de transmission des dossiers à la Commission
Recours
Usagers. C’est d’ailleurs déjà pris en compte dans la réglementation actuellement en vigueur.
26
S’agissant des moyens économiques de la lutte
Dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale 2007, la question de l'amélioration de
la prise en compte de l'hygiène dans l'activité hospitalière a d’ores et déjà fait l'objet d'une
valorisation des tarifs des GHS avec l'octroi d'un montant de 10 millions 390 000 euros
Dès cette année, il est prévu que dans chaque contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens
signé entre le directeur de l'ARH et l'établissement de santé figure des objectifs
d'amélioration de la lutte contre les IN adaptés à la situation de l'établissement
considéré.
Pour la recherche, enfin
Pour 2007, les infections nosocomiales et les conséquences des résistances bactériennes aux
antibiotiques ont été reconnues comme thèmes de recherche Par ailleurs la HAS vient de retenir
comme projet de recherche une "Revue systématique des décès associés aux infections
nosocomiales : étude multicentrique dans l’inter région Nord-Ouest de la France" et une étude sur
"Fréquence et déterminants d’une antibiothérapie hospitalière inadaptée : une approche
comportementale".
Enfin dans le programme national 2007 est annoncée la publication d'un document stratégique sur
les priorités de recherche à destination des agences et structures d’animation et de soutien à la
recherche nationale (ANR, PHRC…) et européenne (PCRD).
J’ai voulu, comme vous l’avez vu, répondre point par point à votre déclaration.
Mais j’ai souhaité aller au-delà de vos revendications :
1- L'ONIAM proposera désormais aux victimes qu'il indemnise une prise en charge
forfaitaire, à hauteur de 700 euros, c'est-à-dire du double de l'aide juridictionnelle, des
frais d'avocat et de médecin engagés lors des procédures d'indemnisation, pour plus de justice et
d’équité.
2- En outre, je souhaite que la transparence soit faite sur le montant des offres faites par les
assureurs. C'est pourquoi j'ai demandé à mes services, en lien avec l'ONIAM et les assureurs,
d'étudier les modalités selon lesquelles un tel dispositif d'observation peut être construit.
3- Enfin, je sais que la problématique du risque infectieux en EHPAD est un sujet qui vous préoccupe.
L'ORIG (observatoire du risque infectieux en gériatrie), présidée par le Pr. De Wazieres est en train
d’élaborer une enquête de prévalences des infections dans les EHPAD.
Je me réjouis que les antennes régionales de lutte contre les IN voient leurs missions élargies aux
EHPAD afin qu’une réflexion soit lancée rapidement sur les questions de prise en charge et de
prévention des infections nosocomiales dans les maisons de retraite. Cependant, la question mérite
d’être abordée un peu différemment car les maisons de retraite sont des lieux de vie et non des
hôpitaux.
Dans ce combat contre les infections nosocomiales, les associations de patients doivent être encore
davantage reconnues comme des acteurs à part entière. Il en va de l’instauration d’une véritable
démocratie sanitaire en France, d’un système de santé plus juste et plus équitable, qui sache sans
cesse s’améliorer en reconnaissant ce qui ne va pas, pour mieux avancer. La mise en oeuvre des
mesures que j’ai annoncé aujourd’hui sera suivie dans le cadre du CTINL et du groupe de suivi du
plan
de lutte des infections nosocomiales. Toutes vos propositions pourront être discutées lors de
l’élaboration du prochain programme 2008-2012, je souhaite que les associations y soient
pleinement associées.
27
 Notes
28
Prévention de la résistance
bactérienne et bon usage
des antibiotiques
Pr Patrice Massip
Service des Maladies Infectieuses
CHU TOULOUSE
29
Les preuves de l’érosion de l’efficacité des antibiotiques sont nombreuses et se vérifient tous
les jours au laboratoire.
En clinique cette perception est moins flagrante mais devient préoccupante dans certains
secteurs ou pour certaines bactéries.
Les secteurs de réanimation utilisateurs importants d’anti infectieux sont quotidiennement
confrontés à ce problème et ont souvent mis en place une réflexion et une stratégie pour
surmonter ce phénomène.
La difficulté ne se limite pas aux secteurs de médecine intensive, la consommation
d’antibiotique dans la collectivité exerce une pression de sélection et favorise à plus ou moins
long terme l’émergence de bactéries résistantes.
Après la résistance du staphylocoque doré a la méticilline et aux fluoroquinolones, le
pneumocoque est devenu mois sensible aux bétalactamines et notamment à la pénicilline,
tandis qu’une utilisation large de la josamycine dans les années 80 provoquait une brusque
perte de sensibilité de cette famille de molécule.
L’acide clavulanique et le cefotaxime ont pu nous faire penser un moment que l’on pouvait
maitriser les entérobactéries mais l’adaptation du vivant à de nouvelles contraintes, s’est une
fois de plus vérifié avec les EBLSE.
Aujourd’hui, les entérocoques, clostridium difficile , menacent nos malades les plus fragiles.
Il est maintenant bien établi que la résistance est directement liée à l’utilisation et que la
suppression de telle ou telle famille ne règle rien et transfère la pression de sélection sur
d’autres agents pathogènes.
Les nouvelles molécules sont rares et chères souvent difficiles à manier, et la veille
microbiologique ne tarde pas à constater l’émergence rapide et sournoise de l’adaptation des
agents infectieux.
La France, détenait en 2002 le record de consommation par habitant en Europe et détenait
aussi celui de la sensibilité diminuée du pneumocoque. En 2007 il est probable aussi bien en
métropole que dans les iles nous sommes toujours dans le peloton de tête !
La réalité du problème a été suffisante pour que les autorités sanitaires et les ministres de la
sante, partagent les inquiétudes des spécialistes, et mettent en œuvre un politique de bon
usage des anti- infectieux.
Celle-ci concerne la pratique de ville avec la mise en place du test de diagnostic rapide, pour
l’angine, qui s’accompagne de la campagne : « les antibiotiques c’est pas automatique »
Une réduction significative de la consommation a été observée dans toutes les régions de
France, et on peut espérer que de nouveaux comportements collectifs seront peu à peu
adoptés.
La magie de l’efficacité des antibiotiques quand ils sont nécessaires est telle, que patients et
médecins sont tentés de renouveler l’expérience alors même que les conditions de succès ne
sont pas réunies. Ceci renvoie à l’importance de la phase diagnostique de l’acte médical : un
diagnostic incertain peut inciter à couvrir l’hypothèse bactérienne. Alors même que la période
où l’on pouvait penser que « si ça ne fait pas du bien cela ne fait pas de mal » est bien sur
révolue.
Certes l’impact individuel immédiat est souvent peu perceptible mais l’impact collectif et
donc à terme individuel n’est plus discutable.
Les preuves du rôle délétère d’une antibiothérapie inefficace ou inadaptées s’accumulent
Depuis 1975 on sait que la prolongation de l’antibioprophylaxie au delà de 48 h pour un
P.T.H est préjudiciable notamment au plan individuel et bien sur à terme au plan collectif. Les
recommandations actualisées limitent au maximum les dérives d’une prescription
« automatique » qui représente 3 % de la consommation dans les structures hospitalières.
30
La prolongation inutile du traitement est un facteur établi d’acquisition de résistance et la
réflexion sur les durées optimales de traitement, n’est pas terminée .On ne s’étonnait pas de
traiter un neisseria génitale par un traitement minute il y a 30 ans quand un neisseria
méningée de même sensibilité était traitée 15 jours.
Le choix de la bonne posologie et de la molécule qui guérit le patient et qui prévient la
survenue de mutations doit être privilegié.Il n’ya pas malheureusement de recette idéale ni de
molécule parfaite, au mieux le choix est adapté et tient compte des dernières données
validées, des paramètres pharmacocinétique et pharmcodynamiques.
Ceci nous impose de poursuivre les évaluations et les mesures qui permettent des remises en
cause. L’antibiothérapie c’est un peu comme la marine, les bateaux et les instruments
évoluent, le milieu marin subit les pollutions et se modifie.
Pourtant il n’y a pas lieu de désespérer, et la résistance n’est pas une fatalité incontournable.
La résistance du staphylocoque dans nos établissements de santé tend à diminuer, l’effort sur
l’hygiène, le lavage des mains contribue à ces premiers résultats encourageants mais il n’y a
pas encore lieu de pavoiser.
Il en est de même pour le pneumocoque même si les niveaux de réduction de sensibilité
doivent nous rendre modestes.
L’utilisation du vaccin anti pneumococcique chez l’enfant sollicitant les capacités naturelles a
montré une réduction du portage de bactéries résistantes chez les adultes au contact.
Ceci montre s’il en était besoin le caractère collectif du problème et notre solidarité
écologique inconsciente.
Avec le recul on peut s’interroger sur ce que serait la situation actuelle de la résistance, si les
chimiothérapies anti infectieuses étaient aussi toxiques que les premières chimiothérapies
utilisées dans le traitement des cancers ?
Les dispositifs mis en place pour une meilleure utilisation des anti- infectieux sont en
définitive proches au moins dans l’esprit de ceux mis en place pour les pathologies
cancéreuses dites malignes, terme autrefois utilisé pour caractériser de nombreuses
infections.
La concertation pluridisciplinaire, l’évaluation, la surveillance éco-microbiologique,
l’isolement des patients « dangereux » le renforcement des mesures d’hygiène sont devenus
des impératifs incontournables.
Notre crédibilité de professionnels de santé est en jeu, les recommandations actuelles ont été
dictées par des spécialistes, la société civile s’attend à ce que nous soyons responsables afin
de ne pas être un jour coupables !
31
 Notes
32
Indicateur de Consommation
des Antibiotiques
Résultats Préliminaires Régionaux 2006
Dr Nicolas Istria
OMEDIT Réunion
33
Afin d'évaluer la consommation des antibiotiques dans les établissements de
santé publics et privés, il est nécessaire d'avoir des outils de mesure communs :
un système de classification c’est à dire une nomenclature des antibiotiques :
classification ATC (Anatomical Therapeutic Chemical), une unité de mesure
commune à tous les produits : La D.D.J. Doses Définies Journalières ou
D.D.D. (Defined Daily Dose), un dénominateur : nombre de journées
d’hospitalisation à l’exclusion de : hospitalisation de jour, hémodialyse,
rétrocessions, Ehpad . Ainsi, les consommations d’antibiotiques s’expriment
en nombre de D.D.J. pour 1000 journées d’hospitalisation. Cet outil permet de
se comparer entre plusieurs établissements mais aussi de se comparer avec soi
même sur des périodes différentes. La région Réunion Mayotte a choisi de
coordonner le recueil des données en collaboration avec la FELIN au sein de
l’O.M.E.D.I.T. La participation quasi unanime des établissements pour l’année
2006 est un bon indice de l’intérêt que portent les acteurs de santé pour leur
suivi des antibiotiques et ce malgré la lourdeur de l’outil proposé ( fichier
Excel). La saisie manuelle des données peut engendrer un pourcentage d’erreur,
mais c’est une première approche.
Les résultats préliminaires montrent des valeurs brutes dans les établissements
de santé de la région dans les moyennes d’autres régions métropolitaines. Les
structures ayant une activité majoritairement MCO ne peuvent évidemment pas
être comparés pour leurs consommations d’antibiotiques aux structures à activité
principale soins de suite, long séjour ou psychiatrie. L’analyse plus fine famille
par famille fait apparaître des tendances différentes selon les Etablissements. Il
est par exemple intéressant d’individualiser la part d’utilisation des
fluoroquinolones dans chaque établissement. On peut aussi s’intéresser pour un
même antibiotique à la voie d’administration et comparer par exemple la part
d’utilisation de la voie orale pour un antibiotique à biodisponibilité élevée
L’analyse des écarts ne peut se faire sans les données d’écologie bactérienne
des établissements concernés et donc sans l’avis des biologistes concernés et
bien sur la participation des cliniciens infectiologues. Dans ce cadre, la FELIN
a monté un projet de suivi régional des résistances bactériennes croisés aux
consommations antibiotiques dans les établissements de soin.
Cet outil doit permettre au comité des agents anti-infectieux des établissements
d’avoir une idée précise de la consommation de ses antibiotiques, mais peut
aussi devenir un indicateur sentinelle avec des bornes à ne pas dépasser, voire
même devenir un outil permettant de se fixer des objectifs à atteindre en terme
de consommation.
34
 Notes
35
 Notes
36
Enquête Nationale de
Prévalence 2006
Résultats Régionaux
Dr Cécile Mourlan
FELIN Réunion
37
Enquête Nationale de Prévalence 2006 ,
Résultats comparés des établissements de l’île de la réunion
Docteur Cécile MOURLAN,
La forte participation volontaire des établissements à l’ENP 2006 montre les importants efforts de
mobilisation des établissements sur l’île de la Réunion (+ 50% de patient inclus /enquête nationale de
2001). Les changements méthodologiques et l’évolution du taux de participation rendent difficile la
comparaison 2001/2006. Nous avons dans un premier temps comparés les résultats de la Réunion
avec les résultats nationaux. Devant les spécificités réunionnaises, nous avons recherché une
éventuelle similitude avec deux autres départements d’outre mer des Antilles, Guadeloupe et
Martinique, sur les données qui nous ont été communiquées par le CCLIN Sud Ouest.
En nombre de patients enquêtés, ce sont les centres hospitaliers généraux (CH/CHG) qui
représentent la part la plus importante (63.4%). Les cliniques MCO représentent 16.8% des patients
enquêtés. On remarque une faible proportion de patients hospitalisés en Soins de Suite et
Rééducation et Soins de Longue Durée (SSR-SLD), 6.9%, reflet de la faible représentativité de cette
catégorie dans l’offre de soin Réunionnaise (7.6% du nombre de lits), les chiffres nationaux étant de
12.9%. Ainsi, 70 % des patients étaient hospitalisés en court séjour à la réunion, pour seulement 50%
dans les données nationales, avec une part plus importante de l’obstétrique (18.1% versus 6.3%).
L’analyse comparée de l’exposition aux principaux facteurs de risques montre une population
hospitalière plus jeune à la réunion que sur l’ensemble du territoire National et des Antilles. L’âge
médian des patients hospitalisés le jour de l’enquête à la Réunion est de 45 ans alors qu’il est de 69
ans au niveau national. La part des patients présentant un indice de Mac Cabe de 1 ou 2
est légèrement inférieur à la Réunion (25.4%) , comme aux Antilles (21,3 Guadeloupe.,19,4
Martinique ) qu’à l’échelle nationale (29.2%). Les patients immunodéprimés hospitalisés ce jour sont
aussi moins nombreux qu’à l’échelle nationale (6% vs. 9.5%)comme aux Antilles Françaises, de
même que les patients opérés (17.3% vs. 21.3 %). Par contre, concernant l’exposition à un dispositif
invasif, notre population hospitalisée le jour de l’enquête était plus souvent porteuse d’un cathéter
vasculaire (28.1% vs. 24%), et l’écart est encore plus important avec les DAF (Guad.15,7 et
Mart.16,8%) ou d’une sonde d’intubation/trachéotomie (3% vs. 1.8%), mais ses différences sont sans
doute liés aux différences de recrutement des établissements (court séjour).
La prescription d’anti-infectieux le jour de l’enquête est très proche des résultats nationaux :16.3% sur
l’île de la Réunion pour 15,9% en national.
Le taux de prévalence régional de patients infectés est de 4.03%. La situation de la Réunion, reste
au dessous de la prévalence brute nationale 4,97 mais si l’on détaille la prévalence par type
d’établissement , les résultats sont très comparables et le moindre taux global peut s’expliquer par la
plus forte prévalence des taux en SSR/SLD au niveau national (5,95), faiblement représenté à la
Réunion (13,6 % des patient, versus 36,3). La gravité de ces infections est toutefois variable : 18%
des infections sont de localisation urinaire, localisation présentant une gravité moindre (30,3%
National) ; 14,9% sont des bactériémies, potentiellement plus graves (6,4% national), suivies par
13.8% d’infections du site opératoire (ISO) et autant de pneumopathies infectieuses. Il existe de très
grande variation régionale, la Martinique est relativement comparable aux données nationales, la
Guadeloupe présente une majorité d’ISO et d’infections cutanés et des tissus mous.
Concernant la résistance des germes isolés dans les infections nosocomiales, la prévalence des
infections à SARM est de 0,047 à la Réunion, soit 10 fois moins qu’au niveau national 0,41% ( 0,36
Guadeloupe et 0,18 Martinique). Par contre la prévalence des infections à entérobactéries résistantes
aux céphalosporines de 3 ème génération (Céfotaxime ou ceftriaxone) est deux fois plus élevée que
la moyenne nationale ( 0.58% versus 0.24%).
Les comparaisons des prévalences entre 2001 et 2006 montrent une légère augmentation, la
prévalence brute passant de 3.19% à 4.03%, seule une analyse tenant compte de l’évolution des
facteurs de risque des patients pris en charge dans les établissements entre 2001 et 2006 ainsi que
de l’évolution de la participation des établissements entre les 2 enquêtes pourrait permettre
d’interpréter cette évolution.
En conclusion, deux spécificités régionales se dégagent de cette enquête de prévalence : le taux
important de bactériémies et la résistance des entérobactéries aux C3G, qui demandent des
surveillances plus approfondies : incidence des bactériémies par participation au réseau national du
RAISIN, audit des pratiques sur cathéter veineux (GREPHH 2008), suivi régional des résistances
bactérienne croisées avec les consommation antibiotiques (FELIN 2007).
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Discussions à partir de cas concrets :
Enquête des connaissances sur les SHA du
personnel soignant de l’EPSMR
Dr Anne Céline Ballet et Sophie Hervé,
EPSMR , St Paul, Réunion
Introduction : L’utilisation des solutions hydro-alcooliques doit faciliter et améliorer
l’observance des gestes d’hygiène des mains. Pourtant, trois ans après leur mise à
disposition, notre consommation pour l’année 2006 est de 1 ml/journée
d’hospitalisation pour un objectif personnalisé de 6ml par journée d’hospitalisation.
Nous avons donc souhaité évaluer les connaissances sur les SHA afin de pouvoir
comprendre pourquoi elles semblent sous utilisées.
Matériel et méthode : Un questionnaire a été élaboré et distribué à l’ensemble du
personnel en octobre et novembre 2006. A la fin du questionnaire un rendez vous
était donné pour une séance de formation qui devait apporter les réponses aux
questions posées.
Résultats : 130 questionnaires ont été récupérés (60% remplis par infirmiers, 22%
AS , 12% ASH, 6% élèves). 58% du personnel n’a jamais reçu de formation sur les
SHA. 31% ne connaît pas le nom du produit disponible sur l’établissement. Le
personnel n’est pas convaincu par leur efficacité (62% ne savent pas qu’elles sont
plus efficaces que le lavage simple et 78% ne savent pas qu’elles sont plus efficaces
que le lavage antiseptique) ni leur tolérance (31% pensent qu’elles sont moins bien
tolérées). En conséquence, 88% des personnes interrogées préfèrent se laver les
mains et 36% ne les utilisent qu’après un lavage simple.
Conclusion : Cet audit des connaissances a permis d’expliquer pourquoi les SHA
restaient peu utilisées car mal connues. Il a permis de rendre les séances de
formation plus interactives et de lutter contre de nombreuses idées reçues. Au cours
des 4 premiers mois de l’année 2007, nous avons dépassé les consommations de
l’année 2006. Les pratiques semblent donc évoluer mais devront être confirmées par
l’audit d’opportunité d’hygiène des mains actuellement en cours.
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Gestion d’une épidémie d’infections à
Pseudomonas aeruginosa en néonatologie /
réanimation néonatale
Dr Catherine Simac,GHSR , St Pierre, Réunion
Une épidémie d’infections ou colonisations à Pseudomonas aeruginosa est survenue
dans le service de néonatologie et réanimation néonatale d’avril à octobre 2006.
Nous décrivons ici les différentes mesures prises pour mettre un terme à l’épidémie
et trouver la source.
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Invasion de Dermanyssus Gallinae au Centre
Hospitalier Gabriel Martin,
Marie Jeanne Zitte, CHGM, Réunion
Au mois de Septembre 2006, un parasite de pigeons de petite taille (la femelle a
4 paires de pattes, de couleur jaune brun à jeun et rouge lorsqu’il est gorgé de
sang) a semé le trouble dans les services de Maternité et Chirurgie.
Ce parasite du pigeon appelé dermanyssus gallinae et appellation locale « poux de
poule » provoque des démangeaisons.
Les mesures prophylactiques en cas d’invasion sont :
- Informer direction, personnel, patients et visiteurs
- rechercher les nids de pigeons et les éliminer
- identifier une zone d’isolement géographique des patients
- traiter les patients parasités
- nettoyer les locaux et pulvériser avec un produit insecticide
- participer à un programme de lutte contre les pigeons (mise en place de
filets au niveau des perchoirs et pics aux abords des fenêtres)
Si un problème d’invasion même épisodique d’insectes ou de parasites survient
dans votre établissement, un guide de bonnes pratiques est à votre disposition :
- lutte contre les ectoparasites et agents nuisibles en milieu hospitalier – Mars
2001 -CCLIN Paris Nord.
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