FORMULAIRE DE DEMANDE DE L’AIDE DEPARTEMENTALE POUR LA SECHERESSE 2015 (FILIERE PISCICOLE) A renvoyer avant le 11 novembre 2015 avec les pièces justificatives à : Conseil départemental de l’Ain Direction de l’aménagement du territoire et de l’économie Service du développement économique 45 avenue Alsace-Lorraine CS 10114 01003 BOURG EN BRESSE CEDEX Dispositif d’aide départementale pour la filière piscicole dombiste : Conditions d’accès : - Justifier l’inscription MSA (AMEXA) Etang en production (fournir facture empoissonnement 2015 ou attestation sur l’honneur dans le cas d’un auto-empoissonnement) 5 ha minimum – 50 hectares maximum (en surfaces cadastrées) Transparence GAEC ou associé d’exploitant Aide de 15€ /ha (à solliciter sur formulaire auprès du Département avant le 11 novembre). COMPOSITION DU DOSSIER DE DOSSIER SUBVENTION / PIECES JOINTES AU Pièce Pièce jointe Formulaire de demande d'aide signé et daté Facture empoissonnement 2015 ou attestation sur l’honneur d’auto-empoissonnement) Justificatif de l’inscription MSA (AMEXA ou extrait Kbis) N° SIRET RIB MODALITES D’INSTRUCTION Le dossier doit être déposé auprès du Conseil départemental (service du développement économique) Après réception et vérification des pièces, les dossiers recevables seront présentés au vote des élus départementaux avec un versement de l’aide dès la notification. 2 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PORTEUR DE PROJET NOM Prénom ou RAISON SOCIALE : FORME JURIDIQUE : ADRESSE : SIEGE SOCIAL (si différent de l’adresse) : Code postal : ACTIVITE, objet social : N° SIRET N° MSA (pour les pisciculteurs) : Régime TVA : assujetti non assujetti Autres : REPRESENTANT LEGAL : Fonction : Identité : Coordonnées : Tél. : Adresse électronique : RESPONSABLE A CONTACTER (si différent du représentant légal) Fonction : Identité : Coordonnées : Tél. : |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| Fax : |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| Adresse électronique : Surfaces concernées par la demande (en hectare) : 3 ATTESTATIONS et ENGAGEMENTS J’atteste sur l’honneur (cocher la case): L’exactitude des renseignements indiqués dans le présent dossier et les pièces jointes, Etre à jour de mes cotisations fiscales, Etre à jour de mes cotisations sociales. Je m’engage, sous réserve de l’attribution de l’aide : A satisfaire aux contrôles réglementaires découlant de l’attribution d’une subvention. Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Date : |__||__| |__||__| |__||__||__||__| Nom et signature du demandeur : (du gérant en cas de forme sociétaires et de tous les associés pour les GAEC) : 4 NOM Prénom Adresse tel ATTESTATION SUR L’HONNEUR Je soussigné(e), ………………………………….., certifie sur l’honneur que le (ou les) étang(s) ……………………, situé(s) sur la commune de …………………………… ont fait l’objet d’un autoempoissonnement de ….. kg en 2015. Signature, 5