ASSISTANCE PUBLIQUE – HOPITAUX DE PARIS Centre de la
publicité
ASSISTANCE PUBLIQUE – HOPITAUX DE PARIS Centre de la Formation et du Développement des Compétences ECOLE DES INFIRMIERS ANESTHESISTES Hôpital la Salpêtrière PROMOTION 2008 – 2010 Suivi pédagogique estivale 2010 Questions de physiologie Révisions estivales DE 2008 2010 1 QUESTION : Dessiner la courbe de capnogramme normal et décrire les différentes phases de cette courbe 1- Début de l’expiration : le mélange gazeux provient de l’espace mort qui ne contient pas de CO2 2- Phase ascendante : elle correspond à l’expiration pulmonaire d’un mélange de gaz contenus dans l’espace mort et de gaz alvéolaires 3- Phase de plateau. Elle correspond à l’expiration des gaz alvéolaires. La partie finale du plateau est appelée fin de plateau alvéolaire et correspond A la PetCO2 = 37 à 43 mm Hg 4- Début de l’inspiration suivante avec chute rapide du CO2 vers la ligne de base, appelée Pi CO2 Révisions estivales DE 2008 2010 2 QUESTION Citer les différentes étiologies possibles d’une augmentation de la valeur du dioxyde de carbone expiré sur l’analyseur de gaz. REPONSE Les différentes étiologies possibles d’une augmentation de la valeur de CO2 expiré sur l’analyseur de gaz sont : - hypoventilation (hypercapnie) - hyperthermie maligne (production de C O2 augmenté) - réabsorption de CO2 (coelioscopies, anomalies de l’absorbeur de CO2) - lâcher de garrot pneumatique - frissons - augmentation de l’activité cardiaque : augmentation du débit cardiaque, diminution de la sédation, tachycardie Révisions estivales DE 2008 2010 3 QUESTION Définir et décrire les trois zones de West. REPONSE Les zones de West correspondent à un découpage virtuel qui permet de définir les rapports de ventilation perfusion des poumons On détermine trois zones de haut en bas : En haut : Zone 1 : la pression alvéolaire est plus élevée que la pression de perfusion des capillaires (artère et veine). Il n’y a pas de débit sanguin pulmonaire C’est donc un territoire ventilé, non perfusé. Au milieu : Zone 2 : la pression alvéolaire est moins élevée que la pression de perfusion artérielle, mais plus élevée que la pression de perfusion veineuse. Il y a un débit sanguin pulmonaire qui n’est pas optimal. C’est donc un territoire ventilé, mal perfusé. En bas : Zone 3 : la pression alvéolaire est moins élevée que la pression de perfusion des capillaires (artère et veine). Le débit sanguin pulmonaire est optimal. C’est donc un territoire ventilé, bien perfusé, la zone idéale. Révisions estivales DE 2008 2010 4 QUESTION Définir le terme de chémorécepteurs centraux et préciser leur localisation. Indiquer leur rôle dans la régulation de la ventilation. REPONSE Définition : Il s’agit de récepteurs répondant à un changement de composition chimique du milieu, ils sont sensibles aux variations de H+ dans le liquide cérébral extracellulaire Localisation : Ils sont situés face antérieure de la moelle, au voisinage de la sortie des nerfs IX et X Rôle : ils permettent l’adaptation en temps réel de la ventilation : - toute augmentation des ions [H+] entraîne une stimulation de la ventilation - toute diminution des ions [H+] se traduit par une inhibition de la ventilation Révisions estivales DE 2008 2010 5 QUESTION Citer les facteurs favorisant le passage de l’oxygène de l’alvéole au sang. REPONSE - La surface d’échange offerte par les alvéoles - L’épaisseur de la membrane alvéolocapillaire - Le gradient de pression partielle de l’oxygène entre l’alvéole et le sang - La solubilité de l’oxygène dans le sang Révisions estivales DE 2008 2010 6 QUESTION Définir la pression de demi saturation en oxygène de l’hémoglobine (P50) et préciser sa valeur normale. Citer les trois facteurs influençant cette pression au niveau du muscle. REPONSE Définition : La pression de demi saturation en oxygène de l’hémoglobine est la pression partielle en oxygène pour laquelle 50% de l’hémoglobine est saturée, aussi appelée la P50 Valeur normale : Dans les conditions standard, sa valeur est de 27 mmHg. Les trois facteurs influençant la P50, sont : - la diminution locale du pH ou augmentation de la PCO2 - la température - le taux de diphosphoglycérate (2-3 DPG) Révisions estivales DE 2008 2010 7 QUESTION Intubation trachéale : - Enoncer six complications immédiates - Citer quatre complications secondaires ou à distance de celle-ci. REPONSE Complications Immédiates : Traumatisme de la langue, des lèvres, du voile du palais, de la cavité oropharhyngée Lésions des dents : bris, abrasion de la crête des dents, avulsion Spasme glottique, laryngé ou bronchospasme Inhalation du liquide gastrique (syndrome de Mendelson) Rupture du ballonnet Luxation de l’articulation temporo-mandibulaire Réflexe vagal, trouble du rythme (voir arrêt cardiaque) Intubation oesophagienne Lésion des cordes vocales : luxation des cartilages aryténoïdes… Perforation œso-trachéale (mandrin) Œdème de la glotte Intubation sélective Corps étranger iatrogène (dent) Epistaxis : lésion de la tâche vasculaire Fracture des cornets Trajet sous muqueux Perforation de la cloison nasale Echec d’intubation, Complications secondaires ou à distance : Déplacement de la sonde (extubation accidentelle ou intubation sélective) Occlusion de la sonde, plicature, morsure Etanchéité insuffisante Sténose ou Nécrose de la trachée Infection : otite, stomatite, sinusite, infection pulmonaire, atélectasies Dysphonie : atteinte des récurrents ou des cordes vocales Fistule oeso-trachéale Lésions laryngo-trachéales ischémiques Epistaxis, nécrose, escarre de la narine Révisions estivales DE 2008 2010 8 QUESTION : Définir et expliquer l’effet Finck. Enoncer le moyen de prévention. REPONSE Définition : C’est la dilution du gaz alvéolaire par le N2O en période de réveil En anesthésie lors de la phase de réveil, si l’arrêt du protoxyde (N2O), est suivi d’une ventilation en air ambiant (FiO2=21%), l’azote (N2) remplace le N2O dans le sang l’oxygène contenu dans les alvéoles pulmonaires se trouve transitoirement diminué : ce qui induit une hypoxie par diffusion. Moyen de prévention : Prévention : après l’arrêt de l’administration du N2O, il est impératif d’administrer de l’oxygène pur au patient pendant 5 minutes (pour éviter le passage d’azote dans les alvéoles pulmonaires). Révisions estivales DE 2008 2010 9 QUESTION : Définir le pneumothorax. Citer les répercussions hémodynamiques du pneumothorax, y compris celles du pneumothorax compressif REPONSE : Définition du pneumothorax : c’est un épanchement gazeux dans la plèvre. Les répercussions hémodynamiques du pneumothorax sont : Une augmentation de la pression intra thoracique Une diminution du retour veineux Une compression cardiaque Une augmentation des pressions de l’oreillette droite Une diminution du débit cardiaque Une tachycardie initiale avec pression artérielle maintenue En cas de pneumothorax compressif : Une hypotension secondaire accompagnée d’une bradycardie extrême Un risque d’arrêt circulatoire Révisions estivales DE 2008 2010 10 QUESTION : Enoncer les signes de gravité d’une détresse respiratoire aiguë REPONSE : Les signes de gravités d’une détresse respiratoire aigue sont : - Hypoxémie, cyanose - Impossibilité de parler (nombres de mots inférieurs à une phrase) - Impossibilité de tousser, de cracher - Epuisement mécanique : Tachypnée > 30/minute ou bradypnée <15/minute Tachypnée superficielle Hypercapnie : sueurs, hypertension, tachycardie trouble de conscience, respiration abdominale paradoxale - Agitation, - Détresse circulatoire associée : hypotension Révisions estivales DE 2008 2010 11 QUESTION : Citer le ou les effets pulmonaires de la pression positive de fin d’expiration (PEP) REPONSE : - Recrutement des alvéoles pulmonaires collabées (atélectasies) - Diminue le shunt - Augmente la Pa02 - Rétablissement de la compliance thoracique Révisions estivales DE 2008 2010 12 Question : Citer les signes neurologiques et hépatiques faisant évoquer une insuffisance hépatique aiguë grave. REPONSE Signes neurologiques : - Encéphalopathie hépatique - Œdème cérébral Signes hépatiques : - Ictère - Hypertension portale - Ascite - Coagulopathie - Facteur V inférieur à 50% de la normale Révisions estivales DE 2008 2010 13 QUESTION : Citer les caractéristiques de la circulation coronaire. REPONSE - La circulation coronarienne s’effectue surtout en diastole - Le débit coronaire représente 5% du débit cardiaque - Le débit coronaire reste stable pour des pressions de perfusion comprises entre 60 et 130 mmHg - L’autorégulation de la circulation coronaire fait intervenir la pression de perfusion coronaire. Révisions estivales DE 2008 2010 14 QUESTION Dans le cadre d’une surveillance électrocardioscopique en per opératoire, préciser la position des 3 électrodes en configuration CM5. Indiquer la (les) dérivation(s) recommandée(s). Préciser leurs intérêts. REPONSE Position des électrodes : - Électrode jaune en V5 - Électrode rouge sur le manubrium - Électrode noire ou verte sur la clavicule ou l’épaule gauche Dérivations recommandées : - Dérivation DI ou DII Intérêts : - surveillance des ondes p - dépistage des troubles du rythme et de la conduction - détection d'une ischémie myocardique +++ Révisions estivales DE 2008 2010 15 QUESTION : Citer les facteurs qui influent sur les apports et la consommation en oxygène du myocarde. REPONSE Les apports en oxygène au myocarde dépendent : - Du débit sanguin coronarien - De la durée de la diastole - Du contenu artériel en oxygène La consommation en oxygène du myocarde dépend : - De la tension pariétale du ventricule gauche - De la fréquence cardiaque - De l’inotropisme - De l’augmentation de la consommation en oxygène de l’organisme Révisions estivales DE 2008 2010 16 QUESTION Citer les signes cliniques, les facteurs déclenchants ainsi que le traitement du réflexe oculo-cardiaque. REPONSE Signes cliniques : Bradycardie Hypotension artérielle Facteurs déclenchants : Stimulation du globe Chirurgie du strabisme, de la rétine, des paupières Anxiété Ages extrêmes Traitement : Arrêt de la stimulation Atropine Révisions estivales DE 2008 2010 17 QUESTION Citer différentes étiologies d’un état de choc secondaire à un traumatisme REPONSE : - Hypovolémique par hémorragie - Vasoplégique : o section médullaire, o intoxication, o anesthésie - Mécanique : o tamponnade, o pneumothorax compressif - Contusion myocardique Révisions estivales DE 2008 2010 18 QUESTION : Citer le but et décrire le test d’Allen. REPONSE : But du test : s’assurer de la suppléance de l’artère radiale par l’artère cubitale (fonctionnelle ou perméable) Description : - main surélevée pour la vidée au maximum de son sang - comprimer les artères radiale et cubitale jusqu’à l’obtention d’une main blanche - relâcher la compression de l’artère cubitale Si la main se recolore : - en moins de 7 secondes : test normal - de 8 à 14 secondes : test limite - > 15 secondes : test anormal Révisions estivales DE 2008 2010 19 QUESTION : Définir la jonction neuromusculaire en précisant sa localisation et succinctement son fonctionnement. Identifier le neurotransmetteur impliqué. REPONSE Définition et localisation de la jonction neuro-musculaire : Il s’agit de la synapse située entre un nerf et un muscle Fonctionnement : Le nerf libère un neurotransmetteur (message chimique) qui se fixe sur le récepteur au niveau du muscle. Ceci induit une dépolarisation puis la contraction musculaire. Neurotransmetteur : Il s’agit de l’acétylcholine Révisions estivales DE 2008 2010 20 QUESTION : Citer les neurotransmetteurs impliqués aux différents niveaux du fonctionnement : - du système sympathique - du système parasympathique Enoncer les effets sur le métabolisme glucidique de la stimulation sympathique et en déduire la résultante clinique. REPONSE : Les neurotransmetteurs impliqués dans le fonctionnement : • Du système sympathique sont l'acétylcholine au niveau du ganglion et la noradrénaline en périphérie • Du système parasympathique est exclusivement l'acétylcholine Les effets sur le métabolisme glucidique de la stimulation sympathique sont : augmentation de la glycogénolyse hépatique augmentation de la glycogénolyse musculaire augmentation de la néoglucogenèse augmentation de la sécrétion d'insuline La résultante clinique est un effet diabétogène (une augmentation de la glycémie) Révisions estivales DE 2008 2010 21 QUESTION : Citer cinq éléments pouvant expliquer une défaillance de l’hémostase. REPONSE - Dilution (plaquettes, facteurs de coagulation) avec une Hématocrite < 27% - Consommation - Thrombopathie - Hyper fibrinolyse - Hypothermie < 35°5 - Traitement par anticoagulant (Héparine, AVK…) Révisions estivales DE 2008 2010 22 QUESTION : Citer quatre mécanismes physiopathologiques de l’hypertension intracrânienne. REPONSE Les quatre mécanismes physiopathologiques de l’hypertension intracrânienne sont : - l’oedème cérébral - l’hydrocéphalie - les modifications du débit sanguin cérébral - la constitution d’un néo-compartiment Révisions estivales DE 2008 2010 23 QUESTION : Définir l’acronyme « A.C.S.O.S ». Enumérer les principales A.C.S.O.S. à traiter, chez une victime d’un traumatisme crânien grave, lors de sa prise en charge pré hospitalière. REPONSE : Il s’agit d’Agression Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique Les principales ACSOS à traiter sont : - Hypotension artérielle - Hypertension artérielle - Hypoxie - Hypercapnie - Hypocapnie - Hypoglycémie - Hyperglycémie - Hypo natrémie - Hypo osmolarité - Hyperthermie Révisions estivales DE 2008 2010 24 QUESTION : Définir le laryngospasme. Énoncer les causes favorisant sa survenue chez l’enfant. Préciser le traitement immédiat. REPONSE Définition : Obstruction partielle ou complète du larynx - Fermeture réflexe de la glotte - Soupape des structures supra glottiques Causes : - Stimulation du nerf laryngé supérieur - Sécrétions obstruant l’oropharynx - Irritation laryngée - Anesthésie allégée Traitement : - administrer de l’oxygène pur - Ventiler en pression positive - Injecter de la Célocurine® (1 à 1.5mg/kg) et de l’Atropine® (0.20µg/kg) - Massage Cardiaque Externe si Fréquence Cardiaque < 80 battements/min chez le nourrisson de moins d’un an. Révisions estivales DE 2008 2010 25 QUESTION : Citer les facteurs favorisant la survenue d’un bronchospasme chez l’enfant et énoncer le traitement. REPONSE Facteurs favorisants : Hyperréactivité bronchique Induction / anesthésie superficielle Réveil / phase intermédiaire Traitement : Cesser tout stimulus douloureux Approfondissement de l’anesthésie par voie inhalatoire, Intra Veineuse ou Intra Musculaire Ventoline® spray Révisions estivales DE 2008 2010 26 QUESTION : Indiquer le rôle de l’hypothermie sur l’hémostase. REPONSE L’hypothermie favorise une atteinte de la coagulation à différentes phases. - Atteinte de l’hémostase primaire - Atteinte de la fibrinolyse - Majoration du saignement intra opératoire (dès 35,5°C) Révisions estivales DE 2008 2010 27 QUESTION : Citer les conséquences de l’hypothermie en période per opératoire. REPONSE : Les conséquences de l’hypothermie per opératoire sont : - Diminution du débit cardiaque - Diminution du métabolisme basal - Sensibilité augmentée au bronchospasme - Apparition d’une hypocapnie - Ralentissement de l’hémostase par augmentation de la viscosité et de la fibrinolyse - Augmentation de la demie vie des médicaments - Survenue de troubles du rythme cardiaque Révisions estivales DE 2008 2010 28 QUESTION : Décrire les quatre grades de Cormack-Lehane. REPONSE Les 4 grades de Cormack-Lehane sont : - Grade 1 : la glotte est vue dans son ensemble - Grade 2 : seul le tiers postérieur de la glotte et la commissure postérieure sont visibles - Grade 3 : la glotte est non visible ; seule l’épiglotte est visualisée - Grade 4 : la glotte et l’épiglotte sont in exposées Révisions estivales DE 2008 2010 29 QUESTION Classification de Mallampati : Indiquer sa finalité et les conditions d’évaluation de cette classification chez un patient Préciser les classes correspondant à un risque d'intubation difficile Distance de Patil : Préciser sa finalité et ses critères Indiquer le seuil en deçà duquel on peut-on s'attendre à une difficulté d'intubation REPONSE la classification de Mallampati Finalité et conditions d’évaluation de cette classification chez un patient : La classification de Mallampati étudie la visibilité de la luette et du voile du palais chez le sujet assis, tirant la langue, sans phonation. Elle explore la proportion existant entre le volume de la cavité buccale et celui de la langue Les classes qui correspondent à un risque d’intubation difficile : Les stades III et IV sont prédictifs d'intubation difficile. la distance de Patil Finalité et critères : La distance de Patil étudie la distance comprise entre l'échancrure du cartilage thyroïde et le menton osseux. Elle évalue l'espace mandibulaire antérieur qui représente la possibilité de mobilisation du massif lingual vers l’avant lors de la traction sur le laryngoscope Et, elle explore également la mobilité rachidienne Seuil : Si cette mesure est inférieure à 6,5 cm, on peut s'attendre à des difficultés d'intubation. Révisions estivales DE 2008 2010 30 QUESTION : Indiquer les répercussions de l’insuffisance rénale chronique sur le système cardiovasculaire. REPONSE Répercussions sur le système cardiovasculaire : - HTA (augmentation de la rénine, diminution de l’excrétion sodée) - Insuffisance coronaire - Accident vasculaire cérébral - Artériosclérose - Insuffisance cardiaque gauche ou globale - Cardiomyopathie urémique - Péricardite urémique Au total : - Altération de la fonction ventriculaire gauche - Adaptation hémodynamique médiocre aux conditions de charge Révisions estivales DE 2008 2010 31 QUESTION : Citer les complications métaboliques de la transfusion massive. REPONSE : Les complications métaboliques de la transfusion massive sont : - Hypocalcémie - Hyperkaliémie - Acidose métabolique si état de choc - Alcalose métabolique le plus souvent - Diminution des facteurs de coagulation par dilution - Coagulopathie Intra vasculaire disséminée - Thrombopénie Révisions estivales DE 2008 2010 32
