Ecole IADE
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ASSISTANCE PUBLIQUE – HOPITAUX DE PARIS Centre de la Formation et du Développement des Compétences ECOLE DES INFIRMIERS ANESTHESISTES Hôpital la Salpêtrière PROMOTION 2008 - 2010 Suivi pédagogique estivale 2010 QUESTIONS de PHARMACOLOGIE Compléter les tableaux des médicaments d’anesthésie : FICHE HYPNOTIQUES Hydroxybutyrte de Thiopenthal Etomidate Propofol Kétamine sodium Nom commercial Nesdonal/Pentothal Hypnomidate Diprivan Kétalar Gamma- OH Posologie d'induction Adulte 3 à 5 mg/kg 0,5 mg/kg 2 à 3 mg/kg 2 à 3 mg/kg 60 mg/kg Délai d'action 30 à 60 secondes 30 à 60 secondes 30 à 50 secondes 1 minute 5 à 7 minutes 5 à 10 minutes 3 à 8 minutes 2 à 4 minutes 5 à 15 minutes 90 à 120 minutes DCI Durée d'action Métabolisme Hépatique Hépatique spécifiques hépatique induction à séquence rapide Tolérance HDM épileptique Réveil rapide, état HDM précaire prévention NVPO bronchospasme Porphyrie aiguë Contre-indication particulière Hépatique hépatique BIS Monitorage Indications Hépatique et extra intermittente, état de Porphyrie mal asthmatique, hépatique allergie aux barbituriques Révisions estivales DE 2010 Allergie œuf hyperkaliémie HTIC, pathologies HTA sévère psychiatriques, Hypokaliémie porphyrie sévère hépatique Epilepsie non contrôlée 1 FICHE CURARES Curare Curares non dépolarisants dépolarisant Durée d'action Courte DCI Nom commercial Posologie Délai d'action (minutes) Action clinique (minutes) Métabolisme Intermédiaire Longue succinylcholine mivacurium vécuronium rocuronium atracrium cisatracrium pancuronium Célocurine Mivacron Norcuron Esméron Tracrium Nimbex Pavulon 1 mg/kg 0,2 mg/kg 0,1 mg/kg 0,6 mg/kg 0,5 mg/kg 0,15 mg/kg 1 2à3 1.5 à 3 1,5 2à3 1.5 à 3 2-3 6 à 12 15-20 45-60 30-40 30 - 45 40-75 60 à 120 Hépatique Hépatique Pseudo- Pseudo- cholinestérases cholinestérases plasmatiques plasmatiques Voie de Voie de Hoffmann Hoffmann Antagoniste Néostigmine (Prostigmine) 40 µg/kg + sulfate d'atropine 20 µg/kg Monitorage Curaremètre 0,1 mg/kg Hépatique Patient à Indications spécifiques estomac plein en Estomac plein cas de CI à la Célocurine (1.2mg/kg) Contreindications Hyperkaliémie Terrain à risque Insuffisance Hyperthermie d'histamino- hépatique maligne libération sévére Révisions estivales DE 2010 Insuffisance Insuffisance rénale sévére rénale Histaminolib. vagolytique 2 FICHE MORPHINIQUES Fentanyl DCI Nom commercial Sufentanil Rémifentanil Fentanyl Rapifen Sufenta Ultiva 2 à 5 µg/kg 15 à 50 µg/kg 0,15 à 0,5 µg/kg 0,5 à 1 µg/kg 3 à 5 minutes 90 secondes 2 à 6 minutes 60 secondes 30 à 60 minutes 5 à 10 minutes 40 à 60 minutes 5 à 10 minutes Posologie induction Pic d'action Durée d'action Alfentanil Estérases plasmatiques Hépatique : Cytochrome P450 Métabolisme et tissulaires Naloxone (Narcan) bolus de 40 µg jusqu'à obtenir effet clinique désiré Antagoniste Délai d'action court. Délai et durée d'action Indications spécifiques Analgésie résiduelle courts Absence de recirculation et d'accumulation. Contre-indications spécifiques Insuffisance rénale Insuffisance Traitement par les IMAO sévére. Traitement par hépatocellulaire. les IMAO Traitement par les IMAO FICHE AGENTS HALOGENES DCI Isoflurane Desflurane Sévoflurane Nom commercial Foréne Suprane Sévorane 1,2 6 2 0.7 3.6 1 Puissance (MAC en volume %) FI 02 à 100% Puissance (MAC en volume %) FI 02 à 50% Indications spécifiques Révisions estivales DE 2010 Induction inhalatoire 3 QUESTION Définir et expliquer succinctement la pharmacocinétique et la pharmacodynamie d’un médicament. REPONSE Pharmacocinétique : C’est l’étude du devenir du médicament dans l’organisme. Elle comporte quatre phases : absorption, distribution, métabolisme et élimination. Ou Etude quantitative de l’absorption, de la distribution du métabolisme et de l’excrétion des médicaments et de leurs métabolites. Pharmacodynamie : C’est l’action du médicament sur l’organisme, c'est-à-dire, ses effets sur les principaux appareils (système nerveux, appareil cardiovasculaire, appareil respiratoire, fonction rénale, fonction hépatique, glandes endocrines…) Ou Etude de la sensibilité ou de la réponse intrinsèque des récepteurs à un médicament et des mécanismes par lesquels ces effets se produisent. QUESTION : Citer les facteurs modifiant la distribution d’un médicament dans l’organisme. REPONSE Les facteurs modifiant la distribution d’un médicament dans l’organisme sont : Modifications des volumes liquidiens (âge, déshydratation…) Rapport masse maigre/tissu adipeux (obésité…) Hémodynamique (choc, insuffisance cardiaque…) Modifications de la liaison protéique Révisions estivales DE 2010 4 QUESTION Expliquer brièvement les facteurs influençant la vitesse d’induction par un agent anesthésique inhalatoire (halogéné). REPONSE 1. Facteurs propres à l’halogéné : Le coefficient de partage => la liposolubilité Plus le coefficient de partage est faible moins l’agent est liposoluble. Si l’agent est peu liposoluble, l’induction est plus rapide Fraction Alvéolaire = Fraction Inspirée. Plus le coefficient de partage est élevé, plus le gaz est liposoluble. 2. Facteurs propres au patient : • La CRF : - élevée (emphysème), induction ralentie, car dilution du gaz dans un volume d’air plus grand - diminuée (atélectasie, pneumonectomie), induction plus rapide, car l’anesthésique est moins dilué • La ventilation alvéolaire : Plus la ventilation alvéolaire est élevée, plus vite la concentration alvéolaire monte, plus haut se situe le plateau d’équilibre d’autant que l’agent est peu liposoluble. • Le débit cardiaque : Plus le débit cardiaque est élevé, plus il y a d’anesthésique qui part des poumons, plus les tissus sont alimentés et plus le captage tissulaire sera important plus lentement le plateau d’équilibre entre la Fraction inspirée (Fi) et la Fraction expirée (Fe) du gaz halogéné sera atteint. Si le débit cardiaque diminue, la fraction alvéolaire augmente rapidement, et le plateau d’équilibre entre Fi et Fe est rapidement atteint. • Effet concentration : Plus la concentration inhalée est élevée, plus il arrive d’anesthésique dans le poumon et donc plus vite le plateau est atteint. • Adjonction des agents anesthésiques : Ils potentialisent les halogénés • Effet 2ème gaz du N2O : Le protoxyde d’Azote (N2O) est très soluble : il passe de l’alvéole dans le sang plus facilement que l’azote (N2) du sang vers l’alvéole. Révisions estivales DE 2010 5 QUESTION Préciser les facteurs qui peuvent allonger la durée d’une curarisation. REPONSE Les facteurs qui peuvent allonger la durée d’une curarisation sont : - Insuffisance rénale - Insuffisance hépato-cellulaire - Age - Modification de l’équilibre acide/base - Hypothermie - Agents halogénés - Anesthésiques locaux - Diurétiques - Antibiotiques (aminosides, tétracycline…) - Magnésium - Lithium - Anti-arythmiques (quinidiniques, propanolol) - Myopathie - Brûlés > 24 à 48 heures - Réinjections tardives QUESTION Citer les principes d’utilisation des curares chez le patient myasthénique. REPONSE Les curares doivent être évités s’ils ne sont pas indispensables Monitorer impérativement la curarisation. Préférer les curares de durée d’action intermédiaire Titrer les anticholinestérasiques en fonction des données du monitorage de la curarisation. Au moindre doute, ne pas extuber et reprendre la ventilation contrôlée Révisions estivales DE 2010 6 QUESTION Indiquer pour l’Atropine (Sulfate d’atropine) : - la classe pharmacologique - les principaux effets systémiques - les indications - les contre-indications absolues - la posologie REPONSE Classe pharmacologique du sulfate d’atropine : C’est un para sympatholytique d’action directe Les principaux effets systémiques sont : - Effets cardiaques : Tachycardie sinusale (+20%) - Effets sécrétoires : Diminution des sécrétions glandulaires qui deviennent plus épaisses - Effet bronchique: broncho dilatation - Effets sur œil: mydriase, trouble de l’accommodation, élévation de la pression intra oculaire - Effets vésico-prostatiques: diminution de l’activité du détrusor, et peut entraîner un risque de rétention en cas d’obstacle prostatique - Effets centraux: euphorie, hallucinations, délire, coma Les indications sont : - Bradycardies, bloc auriculo ventriculaire - Antispasmodique des fibres lisses intestinales - Anti sécrétoire - Mydriatique - Antidote de la Prostigmine et des organophosphorés Les contre indications absolues sont : - Tachycardie - Glaucome à angle fermé - Adénome de prostate La posologie est de : 20µg/kg Révisions estivales DE 2010 7 QUESTION : Indiquer, pour la Néosynéphrine (Phényléphrine) : - la classe médicamenteuse, - la posologie par voie intraveineuse chez l’adulte - les mécanismes d’action - l’indication principale en anesthésie REPONSE Classe pharmacologique de la Néosynéphrine : C’est un sympathomimétique d’action directe Sa posologie est de : 0.5 à 2 µg /kg en bolus intra veineux (de 50µg à 200µg) Ses mécanismes d'action sont : - Une action sélective pour les récepteurs alpha1. - Une vasoconstriction périphérique entraînant Une hypertension artérielle Une bradycardie réflexe à l'hypertension artérielle. La principale indication en anesthésie est le traitement de l’hypotension artérielle per opératoire sévère chez des patients pour lesquels on veut éviter une tachycardie (patient coronarien) QUESTION Enumérer cinq effets thérapeutiques attendu des benzodiazépines. REPONSE Les effets thérapeutiques attendu des benzodiazépines sont : - anxiolyse - effet hypnotique - amnésie antérograde - effet myorelaxant - effet anticonvulsivant. Révisions estivales DE 2010 8 QUESTION : Enumérer les effets induits par la prémédication pharmacologique. REPONSE : Les effets induits par la prémédication pharmacologique sont : - potentialisation des anesthésiques généraux - réduction de l’anxiété - diminution de l’activité vagale - diminution des secrétions salivaires - diminution de l’acidité et des secrétions gastriques - prévention des nausées vomissements post opératoires - prévention des réactions allergiques QUESTION : Définir la notion de CAM. Exprimer la valeur en oxygène pur pour les agents halogénés suivants : - Suprane - Sévorane - Forène Citer les facteurs pouvant abaisser la CAM. REPONSE : Définition de la CAM : - C’est la concentration alvéolaire pour laquelle 50% des patients ne réagissent pas à une stimulation nociceptive de type incision chirurgicale. CAM, en oxygène pur, chez un adulte sain : - Suprane : 6 à 7 % - Sévorane : 2% - Forène : 1,15% Révisions estivales DE 2010 9 Les facteurs pouvant abaisser la CAM - L’âge du patient - L’adjonction d’autres agents anesthésiques - La température du patient : - La grossesse QUESTION : Compléter le tableau suivant : Fentanyl Alfentanil Sufentanil Remifentanil Indiquer par le signe « + » celui qui a la plus grande affinité pour les récepteurs morphiniques et par le signe « - » celui qui a la plus faible affinité - + Indiquer par le signe « + » celui qui est le plus puissant et par le signe « - » celui qui est le moins puissant - + Indiquer par une croix celui qui est métabolisé par des estérases non spécifiques x Indiquer par une croix celui dont le métabolisme est le plus influencé en cas d’insuffisance hépatocellulaire x Indiquer par une croix celui qui présente le plus de risque de recirculation systémique à l’arrêt de l’administration x Indiquer par une croix celui dont le temps de demi vie contextuelle est quasi constant x Indiquer pour chacun le temps (en min) pour obtenir le pic d’action après injection IV unique 3 1 5 1min30 Indiquer pour chacun la durée d’action (en min) après injection IV unique Révisions estivales DE 2010 10 30 7-15 60 10 Indiquer pour chacun le temps (en h) de la demi vie d’élimination 2-4 1-2 2-3 1/2 QUESTION : Citer l’agent anesthésique halogéné utilisé pour une induction inhalatoire en pédiatrie. Préciser sa MAC à 100% d’oxygène et à 50% Énoncer les spécificités physiologiques qui favorisent une vitesse d’induction plus rapide par voie inhalatoire chez un nourrisson. Décrire les stades de Guédel en anesthésie pédiatrique. REPONSE Agent d’induction : Agent Volatile Halogéné : Sévoflurane® MAC à 100% d’02 :6% MAC à 50% d’02 : La vitesse d’induction est rapide en raison : - Rapport Ventilation Alvéolaire / Capacité Résiduelle Fonctionnelle élevée - Débit Sanguin Cérébral élevé, volume du compartiment vascularisé (cerveau) plus grand que celui du compartiment faiblement vascularisé (graisses) - Coefficients de partage sang / gaz et tissus / gaz plus bas Stades de Guédel : - Stade 1 = de l’induction à la perte de conscience - Stade 2 = phase d’agitation avec forte réactivité aux stimuli nociceptifs, pupilles dilatées, regard divergent, respiration irrégulière, + / - apnée - Stade 3 = stade chirurgical. Pupilles en myosis et centrées, respiration régulière - Stade 4 = surdosage. Mydriase aréactive, respiration superficielle nulle, hypotension Révisions estivales DE 2010 11 QUESTION Citer les facteurs influençant la MAC et préciser le sens de la variation. REPONSE - L’âge du patient : diminution de la MAC proportionnelle au vieillissement - L’adjonction d’autres agents anesthésiques : diminution de la MAC - La température du patient : diminution de la MAC proportionnelle à la baisse de température - La grossesse : diminution de la MAC QUESTION : Enoncer les principaux effets secondaires provoqués par les immunosuppresseurs chez un patient greffé. REPONSE : Les principaux effets secondaires provoqués par les immunosuppresseurs chez un patient greffé sont : - Hypertension artérielle - Insuffisance rénale - Diabète Révisions estivales DE 2010 12 QUESTION. Citer les médicaments qui peuvent s’intégrer dans un protocole analgésique post opératoire chez un patient présentant une porphyrie. (en citer 5) REPONSE : Les médicaments qui peuvent s’intégrer dans un protocole analgésique post opératoire chez un patient présentant une porphyrie sont : kétoprofene (PROFENID® ) Paracétamol (EFFERALGAN®) Nefopam (ACUPAN®) Anesthésiques locaux Morphiniques QUESTION : Pour chacun des produits suivants, citer l’antidote spécifique : Benzodiazépines Paracétamol Bêta bloquant Morphine REPONSE : Les antidotes spécifiques sont : Benzodiazépines : flumazénil (Anexate®) Paracétamol : N-acétylcystéine (Fluimucyl®, Mucomyst®) Bêta bloquant : Glucagon Morphine : naloxone (Narcan®) Révisions estivales DE 2010 13 QUESTION : Citer le produit à administrer lors d’une intoxication par un morphinique. Préciser sa durée d’action, ses effets pharmacologiques et les précautions d’emploi. REPONSE : Naloxone (Narcan) = Antagoniste morphinique Durée d’action : 45 min Effets : Antagonise la dépression respiratoire Antagonise l’analgésie Antagonise la bradycardie et l’hypotension artérielle Antagonise le myosis Au pire, entraîne un « overshoot » : agitation, douleurs, HTA, tachycardie, tachypnée Précautions d’emploi : Administrer le produit par titration QUESTION : Citer les contre-indications absolues du Thiopental. Préciser sa dose d’induction pour une anesthésie générale chez l’adulte, classé ASA 1 REPONSE : Contre indications absolues sont : - Porphyrie aiguë intermittente Révisions estivales DE 2010 14 - Ambulatoire (si agent d’entretien) - Asthme aigu grave - Allergie aux barbituriques - Obstructions respiratoires - Défaillance cardio-circulatoire Dose d’induction 5 à 7 mg / kg/ IVD lent QUESTION : Pour le Gamma hydroxybutyrate de sodium : Donner le nom commercial, La posologie adulte pour une induction, Le délai d’action, La durée d’action, Citer les indications d’utilisation. REPONSE : Nom commercial : Gamma OH® Posologie : 50 à 100 mg/kg/IV Délai d’action : 4 à 10 minutes en intraveineux Durée d’action : 90 à 120 minutes en intraveineux Indications : Sédation (réa, transport) Hyperkaliémie État de choc Insuffisance hépatique, rénale, respiratoire et brûlée Révisions estivales DE 2010 15 QUESTION : Énoncer le protocole d’administration du traitement intraveineux d’une intoxication au paracétamol chez l’adulte. Indiquer la dose totale et la durée de ce traitement. REPONSE Le protocole d’administration du traitement intraveineux d’une intoxication au paracétamol à dose toxique est: Débuter le traitement par l’administration intra veineuse de Fluimicil (N-acétylcystéine) en flacon de 5 grammes Administrer 150 mg/kg sur 15 minutes dans du Glucosé à 5% Puis administrer 50 mg/kg sur 4 heures Puis administrer 100 mg/kg sur 16 heures Indiquer la dose totale et la durée de ce traitement. La dose totale est de : 300 mg/kg La durée du traitement est de 20 heures QUESTION : Indiquer pour la kétamine : le nom commercial, la posologie adulte pour une induction, le délai d’action, la durée d’action, Citer les indications d’utilisation. REPONSE Nom commercial : Ketalar® Révisions estivales DE 2010 16 Posologie : 2à 3 mg/kg/IV Délai d’action : 15 à 60 secondes en intraveineux 2 à 5 minutes en intramusculaire Durée d’action : 5 à 10 minutes en intraveineux 15 à 25 minutes en intramusculaire Indications : ● Etat de choc hémorragique ● Tamponnade ● Asthme aigü grave ● Anesthésie du brûlé ● Pédiatrie en radio interventionnelle ● Médecine de catastrophe ● Sédation ● Analgésie QUESTION : Citer les principes de prise en charge, d’un patient traité par anti vitamine K (AVK) et dont l’international normalised ratio (INR) est supérieur à 2. REPONSE Urgence non différable : PPSB® à 20 UI/kg Plasma frais congelé à raison de 20 ml/kg ou Urgence différable (12 heures) : Faible dose de vitamine K en intraveineux lent ou per os Si intraveineuse en perfusion lente : 1 à 2 mg / 20 minutes Si per os : 0,5 à 1 mg [2 à 5 mg en cas d’hémorragie] Révisions estivales DE 2010 17 Chirurgie réglée : Arrêt de l’AVK 5 jours avant la chirurgie selon la demi vie spécifique de la molécule. Remplacer par une héparinothérapie à dose efficace, quand l’INR est dans la zone thérapeutique. Arrêt de l’héparine : 6 heures après l’héparine IV 12 heures après l’héparine sous cutané (Calciparine) 24 heures après une HBPM QUESTION : Dans le cadre d’une chirurgie programmée, précisez votre attitude thérapeutique pour chacun des médicaments suivants : - Bêta bloquants - Dérivés nitrés - Inhibiteurs calciques - Inhibiteurs de l’enzyme de conversion - Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II REPONSE : - Bêta bloquants, Dérivés nitrés, Inhibiteurs calciques : Poursuivre jusqu’au matin de l’intervention et relais post opératoire en IV en attendant la reprise pers os. - Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : Arrêter 24 heures avant l’intervention, voire le conserver mais dans ce cas, accentuer le remplissage vasculaire avant l’induction anesthésique et reprendre rapidement en post opératoire. - Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II : Arrêter 24 à 48 heures avant l’intervention. Révisions estivales DE 2010 18 QUESTION : Citer les effets respiratoires des morphiniques et préciser pour chacun d’eux leurs caractéristiques. REPONSE : Dépression respiratoire Peut entraîner une apnée centrale et/ou obstructive Effet présent dès les faibles doses Dépression des réponses au CO2 et à l’hypoxie Identique pour tous les morphiniques à doses équianalgésiques Potentialisée par les hypnotiques et antagonisée par la douleur Majorée chez le jeune enfant et le sujet âgé Rigidité thoracique Par action centrale supra spinale Entraîne une diminution de la compliance thoraco-pulmonaire Broncho constriction : par histaminolibération Dépression de la toux : par action centrale Révisions estivales DE 2010 19 QUESTION : Citer sans les décrire, les effets secondaires de la morphine. REPONSE : Les effets secondaires de la morphine sont : Effets respiratoires : Dépression respiratoire Broncho constriction Rigidité thoracique Effets cardiovasculaires : Bradycardie sinusale Vasodilatation Hypotension orthostatique Effets neurologiques : Sédation Dysphorie, euphorie, hallucinations Dépendance, toxicomanie Effets digestifs : Nausées vomissements Constipation Globe vésical Autres effets : Prurit Myosis Révisions estivales DE 2010 20 QUESTION : Citer les signes cliniques faisant évoquer une toxicité systémique de la lidocaïne, chez un patient conscient. REPONSE : Les signes cliniques faisant évoquer une toxicité systémique de la lidocaïne, chez un patient conscient sont : Goût métallique dans la bouche Engourdissement ou paresthésie des lèvres Empâtement de la voie Malaises ou vertiges Bourdonnements d’oreilles Troubles visuels, diplopie, nystagmus, Confusion, somnolences, crises convulsives, coma, Frissons, secousses musculaires, trémulation du visage et parties distales des membres, Dépression respiratoire, Allongement de l’espace PR et QRS, réduction du débit cardiaque, Hypotension modérée, vasodilatation périphérique, bradycardies sinusales, troubles de la conduction, arythmies ventriculaire, arrêt cardio-pulmonaire QUESTION Citer cinq contre- indications des hydroxy éthyl amidons(HEA). REPONSE - Hypersensibilité connue aux HEA. - Surcharge volémique ou hypervolémie. - Troubles de l’hémostase (par altération de la fonction plaquettaire avec les HEA de haut poids moléculaire) ou maladie de Willebrand ou hémophilie ou troubles de l’hémostase acquis ou constitutionnels. Révisions estivales DE 2010 21 - Altération de la fonction rénale ou insuffisance rénale. - Fin de grossesse (au moment de l’accouchement : risque d’accident allergique chez la mère et conséquences neurologiques chez le fœtus). QUESTION Citer les grands principes de l’antibioprophylaxie. REPONSE Les grands principes de l’antibioprophylaxie sont : - Une efficacité contre les germes habituels - Une diminution du nombre des infections - Des antibiotiques utilisés en curatif - Une prohibition des agents actifs sur les souches multi résistantes - En péri opératoire - De durée courte - A débuter à l’induction anesthésique - En monothérapie Révisions estivales DE 2010 22
