Les reins - Cours ITO

SEMIOLOGIE NEPHROLOGIQUE ET UROLOGIQUE
RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE
 Les reins : la corticale externe
la médullaire interne
Les voies excrétrices :
-
les calices
le bassinet
les uretères
la vessie
l’urètre
 Le néphron : unité physiologique de base
-
le glomérule : le réseau capillaire artériel, la capsule ( membrane de
filtration)
le tubule :
le tube contourné proximal
l’anse de Henlé
le tube contourné distal
le tube collecteur
Après une ultrafiltration glomérulaire (qui ne filtre pas les grosses molécules comme
les protéines et les éléments figurés du sang) des mécanismes complexes d’absorption, de
sécrétion, d’excrétion, d’échanges osmotiques au niveau des différents segments du néphron
vont permettre l’élaboration de l’urine définitive.
- l’appareil juxta-glomérulaire : situé au niveau du tube contourné distal au
contact du pôle vasculaire du glomérule il possède une double fonction endocrine en agissant
. sur la sécrétion de rénine qui corrige les baisses brutales de la volémie et :ou
de la pression artérielle
. sur la sécrétion d’érythropoïétine qui régule l’érythropoïèse
PRINCIPALES FONCTIONS DU REIN :
1
composition des liquides organiques : équilibre hydro-électrolytique et acide-base
ainsi, l’ajustement insuffisant de l’excrétion des ions H+ dans le tube distal favorise
la survenue d’une acidose métabolique.
2
élimination des déchets :
du métabolisme protidique (créatinine, urée), acide urique, toxiques ( médicaments)
3
régulation de la pression artérielle :
sécrétion de rénine (système rénine-angiotensine), réabsorption du sodium
4 contrôle de la masse sanguine :
érythropoïétine qui stimule l’érythropoïèse médullaire
5 contrôle du métabolisme phosphocalcique :
participation au métabolisme de la vitamine D, donc sur le métabolisme du Ca et du P
PRINCIPALES MALADIES RENALES :
Insuffisance rénale chronique :
Insuffisance de l’ensemble des fonctions des néphrons, réduction nephronique :
glomérulopathies, néphropathies interstitielles chroniques, néphropathies héréditaires,
HTA, vasculaires, uropathie obstructive.
Symptomatologie longtemps latente : élévation de créatininémie, de l’urée, anémie,
hypocalcémie. HTA, oedèmes selon l’étiologie, la polynévrite et la péricardite sont
de survenue tardive. Diminution de la taille des reins à l’imagerie.
Insuffisance rénale aiguë :
Interruption brutale du fonctionnement des reins. Anurie (à différencier de la rétention
complète d’urines d’origine urétrale), parfois diurèse conservée.
Causes pré-rénales, fonctionnelles :diminution du débit sanguin rénal ( hypovolémie,
insuffisance cardiaque ), septicémie. Causes post rénales ( obstruction urétérale,
vésicale). Causes rénales (lésions glomérulaires ou tubulaires aiguës)
Elévation de la créatinine et de l’urée, rétention dangereuse de potassium, d’ions H+
Les glomérulopathies sont une cause d’atteinte rénale fréquente et souvent grave (50% des
insuffisances rénales chroniques). Elles s’accompagnent souvent d’une protéinurie
responsable d’oedèmes, fréquemment associée à une hématurie. Parfois existence d’une HTA.
Signes fonctionnels :
Douleurs :
Coliques néphrétiques :
Secondaires à la distension de la capsule péri-rénale et de l’uretère en amont de
l’obstacle. La douleur est lombaire haute. Son début est brutal. Elle évolue par crises.
Sur un fond douloureux permanent il existe des paroxysmes d’une intensité atroce. Elle
irradie vers le bas se dirigeant vers l’aine, les organes génitaux externes, la racine de la
cuisse Elle est associée à des troubles urinaires: urines rares, hématuriques, faux
besoins. Elle dure de quelques minutes à quelques heures. Il faut garder les urines pour
isoler le calcul et l’analyser.
La lithiase urétérale est la cause la plus fréquente.
Douleurs lombaires :
Elles sont parfois isolées, sans irradiation. Elles s’accompagnent souvent d’une
sensibilité à la palpation de la région sus-jacente au niveau de l’angle costo-vertébral
formé par la 12e côte et le rachis lombaire. Elles sont secondaires aux affections
entraînant un œdème parenchymateux (glomérulonéphrite aiguë, pyélonéphrite,
obstruction urétérale).
Douleurs pelviennes :
- douleur sus-pubienne des cystites bactériennes associées à des brûlures à la
miction et parfois à des douleurs lombaires.
- douleurs périnéales accompagnées de brûlures à la miction des prostatites
- douleurs scrotales associées à une tuméfaction dans les orchites, les épididymites
ou les orchi-épididymites.
- douleurs violentes de la rétention aiguë d’urines.
Troubles de la miction :
Normalement un adulte urine 4 à 6 fois par 24h principalement le jour (700-2000ml)
.
- dysurie : difficulté à initier ou maintenir la miction
- pollakiurie : augmentation de la fréquence des mictions sans augmentation de
volume
- polyurie : diurèse abondante ( supérieure à 2500ml/24h )
- oligurie : diurèse inférieure à 500ml/24h
- anurie : diurèse inférieure à 100ml/24h
- nycturie : miction nocturne
- rétention d’urines : interruption totale ou partielle de la diurèse due à un
obstacle urétral
- incontinence : perte involontaire des urines (transitoire ou permanente)
- syndrome obstructif : retard à la miction, efforts à la miction, diminution
de la force et du calibre du jet, fuite post- mictionnelle.
Signes d’examen :
Les reins
Le rein normal est inaccessible à la palpation, il est indolore. Il n’est palpable que si
l’augmentation de son volume est importante et si le patient est maigre. La palpation est
bimanuelle avec une main abdominale et une main lombaire. On peut en appuyant avec la
main abdominale au niveau du pôle inférieur percevoir l’organe en arrière, c’est le contact
lombaire. En imprimant avec les doigts de la main lombaire de petites secousses vers l’avant
on peut les sentir sur la main en situation abdominale, c’est le ballottement rénal.
Les points douloureux néphro-urologiques ;
- angle 12e cote et colonne vertébrale : point costo-vertébral
- angle 12e cote et bord externe de la masse sacro-lombaire : point costo-musculaire
- rebord costal, en dehors de l’union du grand droit et des cotes :point sous costal
antérieur
- bord externe du grand droit : projection de l’uretère
La vessie :
Après la miction la vessie n’est ni visible ni palpable chez le sujet sain. En revanche,
une vessie pleine peut se voir à jour frisant dans la région sus-pubienne, se palper
(perception du dôme) et se percuter (matité convexe vers le haut).
Le toucher rectal :
Il permet d’explorer la face postérieure de la prostate. Elle a une forme de cœur de
carte à jouer, un sillon médian, le volume d’une châtaigne et une consistance élastique
chez le sujet normal. Les vésicules séminales ne sont pas perçues.
L’urètre antérieur :
Il se palpe chez l’homme à la face inférieure de la verge. Le méat s’ouvre à l’extrémité
du gland, il est sec et sa pression ne doit pas faire sourdre de sécrétion.
Chez la femme l’urètre est totalement exploré par le toucher vaginal.
Les oedèmes :
Ils sont secondaires à :
- la fuite d’eau du secteur vasculaire vers le secteur interstitiel par diminution de la
pression oncotique en rapport avec une hypoprotidémie.
- l’augmentation de la réabsorption du sodium par le tube rénal
Ils sont blancs, mous, prennent le godet, indolores, siègent dans les parties déclives
(chevilles, région pré-tibiale en orthostatisme, lombes si le sujet est couché).
Ils entraînent une prise de poids plus ou moins importante. Ils peuvent s’accompagner
d’épanchements des séreuses (plèvre, péritoine).
L’hypertension artérielle :
Sémiologie biologique :
Examen des urines :
- Evaluation de la quantité : normale (1 à 1,5 l/j), oligurie, polyurie, anurie..
- La composition peut être appréciée par des bandelettes auto-réactives qui explorent
de nombreux paramètres (densité, pH, présence de protéines, hématies, leucocytes,
bactéries par l’intermédiaire des nitrites, de glucose, de corps cétoniques, de bilirubine)
Le culot urinaire (évaluation par mm3 ou par champ d’observation) sur des urines
fraîches ou le compte par minute après mesure du débit urinaire permettent d’évaluer :
-
-
les hématies : normalement GR<5/champ. Recherche d’une hématurie
macro ou microscopique, analyse morphologique orientant vers une
rénale ou urinaire
les leucocytes : normalement GB<5/champ. Leur présence en excès
témoigne d’une infection bactérienne surtout s’il s’agit de polynucléaires
les germes : les urines sont normalement stériles. L’uroculture
permet d’affirmer l’infection quand le nombre de colonies est >1000000
/ml. les cristaux : oxalates, phosphates, urates sont présents. Leur présence
en excès peut être utile dans l’exploration d’une lithiase.
les cylindres : moules des cavités tubulaires. Leur présence (cylindres
hyalins, hématiques, granuleux) signe une atteinte parenchymateuse.
les protéines : normalement seule une très petite quantité est retrouvée
(<50mg/l). La mise en évidence d’une protéinurie doit faire rechercher
son débit en mg/l ou par 24h. Lorsqu’elle est isolée et intermittente il faut
la confirmer par une épreuve d’orthostatisme (absence de protéinurie en
clinostatisme).
Explorations fonctionnelles rénales :
Les examens courants sont :
Urée sanguine : terme ultime du catabolisme azoté, il dépend des apports azotés,
du catabolisme protidique, du volume de la diurèse. Elle reste
un reflet imparfait de la fonction rénale.
Créatinine plasmatique : provenant du métabolisme de la créatine son taux
dépend de l’importance de la masse musculaire et est
indépendant de la diurèse et de l’alimentation. Couplée avec la
mesure de la créatine urinaire sa mesure permet d’évaluer la
clairance de la créatinine qui peut aussi être mesurée grâce à
des données anthropométriques simples (âge, poids..)
électrolytes : natrémie, kaliémie, bicarbonates sanguins et urinaire.
Explorations morphologiques et endoscopiques :
- Imagerie : radiographie sans préparation
échographie
urographie intra-veineuse
tomodensitométrie, uro-scanner
artériographie
urétrographie, cystoscopie, urétérographie rétrograde
- endoscopie : cystoscopie,…
- explorations isotopiques
- biopsie rénale
HYPERTENSION ARTERIELLE
Définition :
L’hypertension artérielle est définie manométriquement selon les critères de l’OMS
comme une pression supérieure à 160/95mm/Hg.
La pression artérielle normale est définie comme une pression inférieure à 140/90mmHg
Entre les deux on parle d’hypertension artérielle limite
La pression artérielle est une variable continue. Elle est plus élevée chez les sujets âgés,
plus basse chez l’enfant et chez la femme. Elle est à la fois un indicateur et un facteur du
risque vasculaire.
Mesure de la pression artérielle :
Le patient doit être allongé depuis 10mn, elle sera mesurée aux 2 bras puis en position
debout après 1mn d’orthostatisme.
L’appareil de mesure comporte un brassard gonflable (au moins 12cm sur 3cm), placé
Sur la partie haute du bras. Le stéthoscope est mis au contact de l’artère humérale dont le
pouls au niveau du coude a été repéré. L’appareil est gonflé à un niveau supérieur à la
pression systolique. La perception du pouls correspond à la pression systolique,
l’assourdissement brutal des bruits et surtout leur disparition correspond à la diastolique.
La mesure de la pression sanguine ambulatoire permet d’obtenir un profil tensionnel sur
24 heures (intérêt dans les cas d’HTA limite ou labile et pour surveiller le traitement).
Sémiologie de l’hypertendu :
- interrogatoire : antécédents familiaux (HTA, maladie vasculaire) personnels (affection
rénale, protéinurie, néphropathie durant la grossesse, diabète..)
facteurs de risque cardio-vasculaire (surcharge pondérale, dyslipidémie
hyperglycémie, tabac, stress, sédentarité..)
prise de médicaments (corticoïdes, pilule oestro-progestative, réglisse,
ergot de seigle..)
- retentissement : céphalées, acouphènes, vertiges, troubles de l’équilibre, mouches
volantes, épistaxis ; dyspnée d’effort, douleurs angineuses..
- examen : cardio-vasculaire complet, du fond d’œil, bandelettes réactives urinaires…
- examens para-cliniques de base : radiographie thoracique, ECG, échocardiographie,
fonction rénale
Formes cliniques de l’hypertension artérielle :
-
HTA labile : valeurs fluctuantes excessives (sujet jeune risque d’évolution vers
l’HTA permanente)
-
HTA limite
HTA modérée ou bénigne : diastolique< à 110mmHg ; bien tolérée
HTA sévère : diastolique > à 110mmHg mal tolérée, retentissement viscéral
HTA maligne : diastolique >14mmHg, retentissement viscéral grave (cœur,
reins, cerveau)
Principales étiologies :
HTA essentielle : 70 à 80% des cas
HTA secondaire : médicamenteuse, rénale, reno-vasculaire (sténose de l’artère rénale)
surrénalienne (adénome ou hyperplasie avec sécrétion
d’aldostérone, phéochromocytome), coarctation aortique …
DIABETE
Définition :
« présence d’une hyperglycémie chronique de degré variable due à une insuffisance de
sécrétion ou de l’action de l’insuline pouvant entraîne à long terme des complications
atteignant petits et gros vaisseaux ». (OMS)
Classification :
Diabète insulino-dépendant : destruction des îlots de Langherhans, nécessité de la mise
en route d’une insulino-thérapie immédiate. C’est le diabète de type 1. En France, sa
prévalence est comprise ente 2,4 et 5/1000, son incidence est faible : 7,8/100 000
Diabète non insulino-dépendant : secondaire à une insulino-résistance et à une
diminution de l’insulino-secretion. Le traitement repose sur des mesures hygiéno-diététiques
éventuellement associées à la prise d’antidiabétiques par voie orale. C’est le diabète de type 2
Sa prévalence est de 2,6/100, son incidence autour de 5,4/1000.
Diabète insulino-requérant : il s’agit d’un diabète non insulino-dépendant insulinotraité suite à l’échec des autres thérapeutiques
Diabète gestationnel : survenant au cours de la grossesse, nécessitant un traitement
insulinique.
Il existe des diabètes secondaires à des causes diverses : affections pancréatiques, des
endocrinopathies (acromégalie, maladie de Cushing, hyperthyroïdie…), des infections
(rougeole congénitale, CMV..), des médicaments (corticoïdes)…
Diagnostic biologique :
Est considérée comme diabétique toute personne ayant une glycémie à jeun
supérieure ou égale à 1,26g/l ( 7,0mmol/l ) constatée à deux reprises, et celle ayant une
glycémie faite à n’importe quel moment supérieure ou égale à 2g/l s’accompagnant de
symptômes d’hyperglycémie.
On peut explorer la tolérance au glucose par une hyperglycémie provoquée par voie
orale (75g de glucose, glycémie à 2h). Les sujets ayant une glycémie à jeun < à 1,10 et 2h
après l’ingestion comprise entre 1,40 et 2gr/l sont considérés comme intolérants au glucose,
Les patients ayant une glycémie à jeun comprise entre 1,10 et 1,26 et 2h après l’ingestion
de glucose entre 1,40 et 2g/l ont une hyperglycémie à jeun
Ces deux types de patients sont des sujets à risque pour développer plus tard un diabète.
En pratique, le diabétique traité surveille sa glycémie par autosurveillance grâce à des
piqûres permettant de recueillir du sang total capillaire frais avec lecture immédiate de
bandelettes. Le dosage de l’hémoglobine glyquée qui est un bon reflet de l’équilibre
glycémique moyen des 3 derniers mois est aussi très utile pour surveiller le traitement. Enfin,
la recherche d’une glycosurie et surtout d’une acétonurie avec des bandelettes réactives reste
encore utile.
Symptomatologie clinique :
Diabète de type 1 :
Il s’agit d’un patient jeune, n’ayant pas 20-25ans, le plus souvent un enfant 10-12 ans,
- amaigrissement rapide d’apparition brutale (jusqu'à 1 à 2kg / semaine)
-polyurie
- soif intense
-appétit conservé voire augmenté
Rapidement s’installe une asthénie. Une fonte musculaire apparaît progressivement. Une
odeur particulière de l’haleine qui sent l’acétone peut être perçue.
Sans mise en route du traitement insulinique l’évolution peut se faire vers un état
d’acidocétose grave (inappétence, nausées, vomissements, douleurs abdominales, polypnée,
troubles de la conscience..) évoluant progressivement vers le coma.
Diabète de type 2 :
Le plus souvent latent il est généralement découvert lors d’un bilan biologique chez un
adulte (> 50 ans) et souvent tardivement. Le dosage de la glycémie doit être toujours réalisé
chez les sujets à risque : après 45ans, obésité ou surcharge pondérale, mères d’enfant nés
avec un poids élevé à la naissance, antécédents familiaux de diabète ou de maladie
cardiovasculaire surtout à un age peu avancé, syndrome dysmétabolique ( obésité androïde,
HTA, dyslipidémie,..)
Complications :
- Les complications dégénératives sont l’apanage de toutes les variétés de diabète.
.Elles ont pris le pas sur les complications métaboliques notamment l’acidocétose.
- Les microangiopathies (atteinte de la paroi des petits vaisseaux), avec des lésions :
Oculaires : cataracte, rétinopathie diabétique menaçant la vision
Nerveuses : neuropathies sensitivo-motrices, surtout sensitives, mal perforant plantaire
Rénales : atteinte glomérulaire avec protéinurie, interstitielle…
- L’athérosclérose : le diabète est un des facteurs de risque de l’athérosclérose. Elle
affecte les territoires classiques, artères cérébrales, coronaires, des membres inférieurs
(risques de gangrène).
-
Les infections : elles sont favorisées par le diabète surtout lorsqu’il est
déséquilibré.
SEMIOLOGIE THYROÏDIENNE
Rappels généraux concernant la thyroïde :
La glande thyroïde est située à la partie antéro-inférieure du cou. Elle comprend deux lobes
de part et d’autre de la jonction larynx-trachée. Ils sont réunis par l’isthme localisé sous le
cartilage cricoïde. Parfois chez l’adulte il existe du tissu thyroïdien au dessus de l’isthme
(pyramide de Lalouette) et dans le médiastin.
Le tissu thyroïdien est composé de vésicules qui contiennent une substance la colloïde. L’iode
composant majeur des hormones thyroïdiennes est apporté par l’alimentation. Transporté dans
le plasma il est capté grâce à un transport actif et diffuse dans la lumière des vésicules ou
après iodation de la thyroglobuline, protéine produite par la glande, il va participer à la
formation de la tétra (T4) et de la triodothyronine (T3).Ces hormones vont être sécrétées sous
forme libre (T4l) ou liée avec des protéines.
La sécrétion se fait sous la dépendance d’une hormone ante-hypophysaire la TSH
(Thyroïd Stimulating Hormone) avec rétrocontrôle par les hormones circulantes (T3, T4). La
TSH est elle même sous la dépendance d’une neuro-hormone d’origine thalamique la TRH
(Thyréotropin Releasing Hormone).
En pratique, l’exploration de la fonction thyroÏdienne comportera 2 dosages essentiels :
le dosage se la fraction libre de T4 (T4l) et celui de la TSH, hormone très sensible aux
variations du taux des hormones circulantes.
Examen clinique :
La pathologie thyroïdienne survient 8 fois sur 10 chez la femme.
Inspection : patient assis, tête droite, on évalue le volume et les éventuelles déformations du
cou
Palpation : on se place derrière le (a) patient (e) et on applique les doigts des deux mains
sur
la région sous-hyoïdienne en demandant au patient de déglutir de façon à
mobiliser de bas en haut l’axe trachéo-digestif et dans le même temps la
glande. La thyroïde est difficilement palpable chez le sujet normal sauf chez
les femmes maigres, longilignes.
Il faut toujours rechercher des adénopathies cervicales.
L’auscultation recherchera en cas de goitre un souffle témoignant d’une
hypervascularisation.
Examens complémentaires :
Dosages hormonaux :
T4 libre et TSH
Recherche d’anticorps :
Diagnostic des thyroïdites auto-immunes et de la Maladie de Basedow
Exploration isotopique :
elle apporte des renseignements dynamiques et dynamiques. Les produits utilisés
sont le technétium 99 ou l’iode 123 ou surtout 131 si on envisage un traitement ultérieur.
L’image chez le sujet normal montre un aspect en forme de papillon avec une répartition
homogène de la radioactivité.
Imagerie :
Radiographie simple du cou et du thorax (déviation trachéale, goitre endothoracique)
Echographie (kyste, nodule, surveillance de la récidive locale d’un cancer)
Examen cytologique :
Ponction à l’aiguille fine
Pathologie thyroïdienne :
Les goitres :
Caractérise une augmentation du volume du corps thyroïde. Isolé, en l’absence de
dysfonctionnement hormonal, on parle de goitre euthyroïdien.
Souvent dépisté par la simple inspection, il est surtout perçu à la palpation. IL faut apprécier
son volume , son caractère diffus , homogène, nodulaire, sa consistance, sa sensibilité, ses
limites notamment inférieure difficile à préciser lors de goitre plongeant dans le thorax. On
recherchera un souffle, un thrill, des adénopathies cervicales satellites, des signes de
compression des organes voisins : dyspnée, dysphagie
.
Le goitre peut être simple : affection souvent familiale et héréditaire, plus fréquent dans
certaines régions il apparaît chez les sujets jeunes, diffus, il est de consistance homogène,
indolore, de volume variable. La scintigraphie montre une fixation homogène et son évolution
est bien contrôlée par un traitement hormonal.
Le goitre peut être nodulaire avec des nodules arrondis de taille , de nombre et de
localisation variable, de consistance souvent hétérogène ferme ou rénitente, généralement
indolores .Le nodule isolé peut fixer l’isotope ( isofixant ) ou ne pas le fixer ( nodule froid ).Il
est généralement euthyroïdien. La fixation est hétérogène avec des zones hypo et
hyperfixantes.