NOM DU CABINET MODÈLE DE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DES PATIENTS* POUR LA PROCEDURE TRUSCULPT *(REMARQUE : CE MODÈLE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DES PATIENTS EST FOURNI « TEL QUEL » ET EST FOURNI À TITRE INFORMATIF SEULEMENT. CE MODÈLE PEUT NE PAS SATISFAIRE À TOUTES LES EXIGENCES D’ÉTAT ET FÉDÉRALES, D’ORDRE JURIDIQUE OU RÉGLEMENTAIRE, EN MATIÈRE DE FORMULAIRE POUR PATIENTS. IL INCOMBE AUX MÉDECINS UTILISANT CE MODÈLE DE S’ASSURER QUE LE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ UTILISÉ AVEC LES PATIENTS SATISFAIT À TOUTES LES EXIGENCES D’ÉTAT ET FÉDÉRALES EN VIGUEUR, D’ORDRE JURIDIQUE ET RÉGLEMENTAIRE, ET DE CONSULTER LEUR AVOCAT. J’autorise par les présentes le Docteur______________________ ou _________, sous la supervision du Docteur _____ à me traiter avec le dispositif truSculpt. Je comprends que cette procédure utilise de l’énergie radiofréquence (RF) afin de chauffer uniformément les tissus profonds, de sorte à élever leur température et traiter des affections médicales précises. Le temps de repos associé à ce traitement est très court, voire inexistant. Il est possible que le résultat obtenu soit minime ou nul. La procédure peut entraîner les événements indésirables ou les risques suivants : GÊNE ET DOULEUR – Une gêne ou une douleur modérée pendant le traitement est attendue. Une légère gêne ou sensibilité dans la zone traitée peut persister pendant quelques heures après le traitement, et rarement pendant 24 à 72 heures. ROUGEUR/ECCHYMOSE/HÉMATOME – Des rougeurs de courte durée (hyperémie) sont attendues à la suite du traitement et persistent en général pendant plusieurs heures. En outre, des ecchymoses (œdèmes) et/ou des hématomes peuvent survenir sur la zone traitée et disparaissent en général dans les 24 heures. PLAIES – Le traitement peut entraîner des brûlures, des vésications, des squames, des croûtes ou des saignements sur la zone traitée. Dans ce cas, veuillez appeler notre cabinet __(numéro de téléphone)_______. o INFECTION – Bien qu’une prise en charge appropriée des plaies devrait permettre d’éviter les infections, celles-ci sont possibles chaque fois que la surface de la peau est altérée. En cas de signes d’infection, comme des douleurs, une sensation de chaleur ou une rougeur diffuse, veuillez appeler notre cabinet au __(numéro de téléphone)_______. Il est IMPÉRATIF que vous suiviez à la lettre toutes les instructions post-traitement qui vous seront données par le personnel de santé. o CICATRICES – La formation de cicatrices se produit rarement, mais doit toujours être envisagée si l’on intervient sur la surface de la peau. Pour réduire le risque d’apparition de cicatrices, il est IMPÉRATIF que vous suiviez à la lettre toutes les instructions post-traitement qui vous seront données par le personnel de santé. o CHANGEMENTS DE LA PIGMENTATION – Si la surface de la peau est altérée, il existe une possibilité que la zone traitée devienne plus claire (hypopigmentation) ou plus foncée (hyperpigmentation) que la peau environnante. Ce phénomène est généralement temporaire mais il peut, dans de rares cas, être irréversible. ENGOURDISSEMENT – Un engourdissement temporaire peut se produire dans de rares occasions. BOSSES – Des zones œdémateuses fermes peuvent rarement se développer dans la zone traitée 24 à 72 heures après le traitement et disparaissent en général sans intervention en quelques semaines. Je reconnais que les points suivants ont été abordés : Avantages potentiels de l’intervention proposée, y compris la possibilité que l’intervention puisse être sans effet Autres traitements, tels que chirurgie Conséquences que l’on peut raisonnablement prévoir si l’intervention n’est pas pratiquée Complications/risques possibles associés à l’intervention proposée et période de cicatrisation qui s’ensuit Pour les femmes en âge de procréer : En apposant ma signature ci-dessous, je confirme que je ne suis pas enceinte et que je n’ai pas l’intention de tomber enceinte au cours du traitement. En outre, j’accepte d’informer le Docteur ____________ et son équipe en cas de grossesse éventuelle pendant la durée du traitement. J’ai informé le médecin de tout implant que je pourrais porter. Des clichés photographiques de référence seront réalisés. Par la présente, j’autorise___je n’autorise pas___ l’utilisation de mes clichés photographiques à des fins pédagogiques. CONFIRMATION EN APPOSANT MA SIGNATURE CI-DESSOUS, JE RECONNAIS AVOIR LU ET COMPRIS L’ENSEMBLE DU CONTENU DE CE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ À LA PROCÉDURE TITAN, ET AVOIR REÇU DES RÉPONSES SATISFAISANTES À TOUTES MES QUESTIONS. D1375F-RévB_Nov2012 Signature-Patient ou tuteur Nom (en caractères d’imprimerie)/lien avec le patient Signature-Témoin Nom (en caractères d’imprimerie) Date Date D1375F Rév. B 11/2012 D1375F-RévB_Nov2012