Rapport d`activité 2014

Assemblée générale
- 3 juin 2015 -
Résoladi – Rétinographe Itinérant de l’Aisne
Assemblée générale – 3 juin 2015
La vie associative
Déclaration en préfecture : 20 décembre 2001
Date de publication au journal officiel : 05 Janvier 2002
N° SIREN : 481 211 993
Code APE : 8899B
 Un conseil d’administration
Le conseil d’administration est décisionnaire dans les orientations du réseau et approuve les budgets.
Administrateurs :
Collège des représentants de patients
M. BOURDIN Christian
M. HAMERLAINE Mohammed
Mme LEGE LATHURAZ Ghislaine
M. TERRIEN Gérard
Mme THONNARD Béatrice
Collège des représentants des professionnels
Dr DE REKENEIRE Philippe- Médecin généraliste
Dr MARCELLI Jean Michel-Endocrinologue (C.H. Laon)
Dr LEMOINE Pierre Marie- Docteur en pharmacie
Mme DUBOIS Linette-Infirmière libérale
Mme AUBERT Charlotte - Infirmière libérale
Membres du bureau :
Président : Dr DE REKENEIRE Philippe-Médecin généraliste (Athies sous Laon)
Vice président : Dr MARCELLI Jean Michel-Endocrinologue (C.H. Laon)
Trésorier : Dr LEMOINE Pierre Marie- Docteur en pharmacie (Laon)
Secrétaire : Mme DUBOIS Linette-Infirmière libérale (Laon)
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 Un comité de pilotage
Le comité de pilotage est composé des membres du bureau de l’association et de professionnels de santé
adhérant au réseau. Son rôle est d’apporter une expertise sur les actions du réseau. L’avis du comité de
pilotage est consultatif. Les membres du comité de pilotage se réunissent plusieurs fois par an sous
forme de groupes de travail auxquels l’équipe de salariées du réseau est conviée en fonction des
thématiques abordées.
Membres du comité de pilotage :
M. BOURDIN Christian, patient suivi par le réseau et membre de l’A.D.L.
Mme DEMAREST Virginie – Coordinatrice de Résoladi
Dr DE REKENEIRE Philippe-Médecin généraliste
Mme DESCAMPS Cécile, infirmière du RIA
Mme DUBOIS Linette-Infirmière libérale
Mme GALLOIS Amandine, secrétaire du RIA
Dr LEMOINE Pierre Marie- Docteur en pharmacie
Dr MARCELLI Jean Michel-Endocrinologue (C.H. Laon)
Mme NOEL Monique, infirmière de Résoladi
Dr NOUAILLES André-Médecin généraliste
Dr PREVOT Jean Luc-Médecin généraliste
Mme SARREAU Aline, diététicienne de Résoladi
Mme THONNARD Béatrice, membre de l’ADL
Mme VALLIERE Delphine, secrétaire de Résoladi
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51 bis boulevard de Lyon - 02000 Laon
Tél : 03.23.29.08.38 – Fax : 03.23.89.09.13
e-mail : [email protected]
Ouvert du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30
L’équipe
Coordinatrice : Virginie DEMAREST
Secrétaire : Séverine DISTINGUIN (depuis juin 2014 en remplacement de Odile de BOISHEBERT)
Infirmière : Monique NOEL
Diététicienne : Aline SARREAU
Agent d’entretien : Jocelyne BIENFAIT
Sous vacation :
Educateur médico-sportif : Geoffrey BESNIER
Psychologue : Jenny DAMIENS
Objectifs et partenariats
 Objectifs généraux
 L’amélioration de la coordination des soins autour du patient diabétique de type 2.
 L’amélioration de l’adhésion du patient à sa maladie par l’éducation.
 La diminution des complications en améliorant le suivi des personnes diabétiques.
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 Objectifs opérationnels
Les objectifs opérationnels du réseau sont construits autour de plusieurs axes : l’amélioration de la prise
en charge des patients et la coordination et la formation des professionnels.
1. Amélioration de la prise en charge des patients diabétiques de type 2
 Proposer un suivi personnalisé aux patients en lien avec leur médecin traitant
 Proposer un suivi éducatif (individuel et collectif)
 Organiser la gestion des actes dérogatoires relatifs aux soins spécifiques pour une prévention des
complications
 Développer les liens entre l’hôpital, le réseau et la médecine de ville
2. Auprès des professionnels
 Proposer des formations adaptées aux besoins des professionnels de santé et du social
 Promouvoir et développer l’éducation thérapeutique au sein des pratiques professionnelles
 Partenaires
 Centre hospitalier de Laon et Pôle de Prévention : représentant au conseil d’administration, partenariat
dans l’accompagnement du patient diabétique, co-construction et évaluation des actions d’éducation
thérapeutique, participation aux actions thématiques
 Association de patients (ADL) : membre du conseil d’administration et du comité de pilotage,
partenariat aux actions thématiques
 Clic du Laonnois : accompagnement des patients de plus de 60 ans dans les démarches sociales et
administratives, participation aux actions thématiques
 UTAS, MDPH, CCAS : accompagnement et suivi des patients en souffrance sociale et/ou en situation
de handicap
 SAVS, SAMSAH : co-organisation d’ateliers cuisine
 Structures d’aide à domicile : accompagnement et suivi des patients
 Centre social Le Triangle : orientation de patients, soutien ponctuel dans le cadre d’actions
thématiques, accueil du rétinographe itinérant
 Conseil Régional, Mairie de Laon : soutien financier dans le cadre d’actions thématiques
 Mutualité Française Picardie, IREPS de Picardie : participation au montage de projets, travail
collaboratif sur les évaluations
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Evaluation globale de la prise en charge
 File active
La file active du réseau est composée :
 Des patients suivis sur l’année civile
 Des patients ne bénéficiant plus d’un accompagnement personnalisé, mais qui souhaitent rester
adhérent de l’association et pouvoir participer aux ateliers de groupe.
Année
2011
2012
2013
2014
Entrées
104
101
102
108
Sorties
202
97
98
118
File active
176
180
181
171
 107 Plans Personnalisés de Santé en 2014 dont 39 renouvellements de 2013
 Objectif ARS : 100 par an
 Profil des patients
Les patients suivis sont à 57% de sexe féminin.
La moyenne d’âge des patients est de 62 ans, l’écart se situe entre 26 et 92 ans.
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Activité générée par la prise en charge
 Prise en charge des patients inclus
Elle allie séances d’éducation collectives et/ou individuelles, bilans de prévention et suivis téléphoniques
en fonction des besoins identifiés. Tous les patients inclus bénéficient d’un plan personnalisé de santé et
d’un entretien en fin d’année d’accompagnement (renouvellement, participation en tant qu’adhérents ou
fin de prise en charge).
Prestations réalisées par l’équipe du Résoladi :
Prestations réalisées par les professionnels libéraux :
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Education du patient
 Education thérapeutique du patient
Ce programme, agréé par l’Agence Régionale de Santé, a été proposé à l’ensemble des patients du réseau.

Module Connaissance du
diabète
186 participations
41
Module Diététique
66
Module Activité physique
57
22
Module complémentaire
 4 modules pour 12 thématiques par semestre :
Module Connaissance du diabète : 41 participants
Référent : Monique NOEL, infirmière du Résoladi
 Je veux connaître mon diabète
 Le traitement et la surveillance
 Tour d’horizon autour du diabète
11
18
Je veux connaître
mon diabète
Traitement et
surveillance
Tour d'horizon du
diabète
12
Module Diététique : 57 participants
Référent : Aline SARREAU, diététicienne du Résoladi
 J’équilibre mon alimentation
 J’adapte et je trouve du plaisir dans mon alimentation
 J’évite les pièges des étiquettes
15
18
J'équilibre mon
alimentation
J'adapte et je trouve
du plaisir dans mon
alimentation
8
16
J'évite les pièges des
étiquettes
Atelier Cuisine
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Module Activité physique : 22 participants
Animé par Geoffrey BESNIER, éducateur médico-sportif
 Je pratique une activité physique adaptée
 Activité physique adaptée en pratique
7
Je pratique une
activité physique
adaptée
15
Activité physique
adaptée en
pratique
Module complémentaire :




Groupe de paroles / Mme DAMIENS Jenny, psychologue
Relaxation / Mme CLEMENT, sophrologue
Soins et hygiène des pieds / Mme DJORDJIAN, podologue
Bouche et diabète : visite guidée / Mme CARLIER, dentiste
 Les parcours de santé
Initiés en 2013, les parcours de santé abordent l’ensemble des connaissances et des compétences à
acquérir pour vivre au mieux son diabète. Ce cycle se décline sur 5 séances, 1 par semaine, pour un
groupe de 6 mêmes patients maximum.
 Séance n°1 : Qu’est-ce le diabète ?
 Séance n°2 : Mon diabète et mes traitements
 Séance n°3 : Mon diabète et mon alimentation
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 Séance n°4 : Le suivi de mon diabète
 Séance n°5 : Activités physiques
Trois parcours ont été réalisés pour 17 patients inscrits.
 64 participations
A noter : un parcours de santé s’est déroulé en soirée pour que les patients actifs puissent en bénéficier.
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Prévention des risques
 Hémoglobine glyquée (HbA1c) : équilibre du diabète
L’HbA1c est un indicateur de l’équilibre du diabète qui ne tient pas compte de la variabilité des glycémies
journalières. Elle est le reflet des glycémies sur les trois mois qui précèdent. Une des recommandations
de la Haute Autorité de la Santé concernant l’hémoglobine glyquée est le taux égal ou inférieur à 6,5/7%.
Les objectifs du taux d’hémoglobine glyquée sont toutefois à nuancer en fonction de l’âge, des facteurs
de risque et pathologies associées.
Répartition des patients en fonction de l'HbA1c
à l'inclusion
Non Renseigné
5
(+) 9%
21
8,1-9%
15
7,6-8%
17
7,1-7,5%
18
6,6-7%
13
6-6,5%
8
(-) 6%
9
 L’Indice de Masse Corporelle (IMC)
Le diabète de type 2 est le plus souvent associé à un problème de surpoids.
Rappel de la classification de l’IMC :
-
Entre 18.5 et 25 : poids normal
- Entre 25.1 et 30 : surpoids
-
Entre 30.1 et 40 : obésité
- Plus de 40 : obésité morbide
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IMC par rapport à l'âge des patients
(+) 70 ans
3 4
6
3
6
2
61 à 70 ans
4
4
51 à 60 ans
41 à 50 ans
(-) 40 ans
18
6 7
1 2
1
1
22
11
3
Non renseigné
(+)40
30-40
25-29
(-) 25
 Le risque podologique
Consultation podologique
NR
2
NON
53
OUI
51
Près de 50 % des patients inclus en 2014 déclarent ne pas avoir consulté de pédicure - podologue
depuis plus d’un an.
La proposition de bilan podologique permet une prise de conscience par les patients :
-
De recourir à des professionnels pour prendre soin de leurs pieds
-
Du risque podologique
-
De la nécessité de surveiller et d’hydrater leurs pieds.
Dans le cadre des plans personnalisés de santé, 46 patients ont réalisé un bilan podologique :
-
26 gradations ZERO
-
14 gradations UN
-
5 gradations DEUX
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Actions initiées en 2014
(financées par le fond de prévention de l’Agence Régional de Santé de Picardie.)
 Le plaisir de l’effort
Cycle de 4 ateliers sur la thématique « Activité physique » animé par Geoffrey BESNIER, éducateur
médico-sportif.
 Séance n°1 : Les bienfaits de l’activité physique
 Séance n°2 : L’alimentation adaptée
 Séance n°3 : Echauffements et étirements
 Séance n°4 : Présentation des associations
Un cycle a été réalisé en novembre pour 9 patients
 24 participations
 5 personnes ont repris une activité physique en association ou club
 Activité physique et maintien de l’autonomie
Intervention à domicile de Emmeline DOMINIARCZYK, éducatrice activité physique adaptée auprès
de patients à mobilité réduite ou à forte probabilité de chutes.
Cycle de 8 séances (un bilan, 6 suivis, une évaluation) : réalisation d’exercices adaptés aux capacités
physiques et incitation à la reprise d’une activité régulière telle que la marche.
Démarrage en octobre pour 5 patients
 3 patients ont repris confiance et pratiquent de nouveau de façon régulière
 1 arrêt du programme pour raison médicale
 1 arrêt du programme pour non investissement du patient
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Perspectives 2015
 Diabète et précarité (Financement ARS fin d’année 2014, fonds de prévention)
Objectifs :
Former les personnels non médicaux et bénévoles accueillant des précaires afin de les impliquer dans
l’éducation
Renforcer le dépistage et proposer des plans personnalisés de santé
Améliorer l’alimentation des diabétiques précaires
Analyse des données sanitaires et sociales
Public : Personnes pré-diabétiques et diabétiques de tout âge en situation de précarité
 Sur 2014, rencontre des responsables des structures à caractère sociale et information aux bénévoles.
 Démarrage des interventions en janvier 2015
 Repérer la fragilité pour différer la dépendance
Programme « DEOR » : Dépister, Evaluer, Organiser, Réévaluer
Premier groupe de travail le 14 octobre par le biais d’un café découverte
 34 professionnels de santé ou de l’action sociale présents
 Echanges autour de 3 thèmes :
 La personne âgée fragile, c’est qui ?
 Quelle est votre représentation, votre définition, votre caractérisation de la personne âgée
fragile ? Travailler autour de la personne âgée fragile, c’est comment ? Quelles difficultés
rencontrez-vous dans la prise en charge, dans votre travail au quotidien avec les personnes âgées
fragiles ?
 Coordonner, ça me sert à quoi ? Qu’attendez-vous d’une coordination, dans le cadre d’un réseau,
autour de la personne âgée ? Quels besoins ? Quels outils ? Quels repères dans le parcours ?
Quelles aides ?
Enquête auprès des professionnels début novembre
 26 participations
 Questions récurrentes :
 A qui s’adresser ? Empilements des différents acteurs
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 Problème de coordination
 Circulation des informations (dossier unique)
 Coordination ville-hôpital
 Référent unique et permanence de l’interlocuteur
 Responsabilité partagée des décisions
 Problème de la formation
Conférence animée par Dr COURTAIGNE, gériatre du CHU de Reims le 27 novembre
 Concept de la fragilité chez la personne âgée
 Restitution des résultats de l’enquête
Mise en place d’un comité de pilotage, première réunion en janvier 2015
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Définition de la rétinopathie diabétique selon l’OMS
« La rétinopathie diabétique regroupe des lésions de la rétine caractéristiques chez des personnes ayant
un diabète sucré depuis plusieurs années. Les anomalies rétiniennes qui caractérisent la rétinopathie
diabétique suivent une évolution prédictible sans variations majeures dans leur ordre d'apparition. La
rétinopathie diabétique est le résultat de troubles vasculaires rétiniens. Les stades précoces se
caractérisent par des occlusions et des dilatations vasculaires rétiniennes. Ensuite elle évolue vers une
rétinopathie proliférative avec apparition de néo-vaisseaux. L'œdème maculaire qui peut apparaître réduit
souvent considérablement la vision.
Le diabète est considéré, dans le monde entier, comme un problème important de Santé Publique. La
rétinopathie diabétique est une des causes majeures de déficience visuelle en 2002, avec une prévalence
mondiale de la cécité par rétinopathie diabétique de 4,8% des cécités. L'incidence du diabète est en forte
augmentation, avec des variations significativement importantes selon les groupes ethniques et/ou
raciaux dans le monde. On estime qu'en 2010, au niveau mondial, le nombre de diabétiques atteindra
environ 221 millions, surtout dans les pays en développement. Dans les pays industrialisés, la
rétinopathie diabétique est une des principales causes de déficience visuelle parmi les personnes en âge
de travailler. Bien que ce soit une maladie touchant de multiples organes, la rétinopathie diabétique est
une des complications les plus fréquentes de la maladie et la plus handicapante. On estime que 100%
de la population des diabétiques de type I sera atteinte de rétinopathie diabétique au bout de 10 ans
d'évolution de leur diabète, au bout de 20 ans 33% pour le diabète de type II. Parmi ceux-ci, un tiers
aura une rétinopathie potentiellement cécitante. Enfin un tiers des diabétiques ayant des complications
cécitantes deviendra définitivement aveugle. »
Population cible et rythme de dépistage de la rétinopathie diabétique en France
En 2006, la population cible pour le dépistage de la rétinopathie diabétique a été définie comme
toute la population diabétique à l’exclusion des patients ayant déjà une rétinopathie diabétique
diagnostiquée soit 2 355 000 millions de diabétiques.
Par ailleurs, le parcours de soins type du diabétique 2007 (guides ALD) préconise, chez l’adulte,
un dépistage chez toutes les personnes atteintes de diabète de type 2 à partir du moment où le
diagnostic de diabète est posé et 3 ans après le diagnostic ou à partir de l’âge de 10 ans chez les
diabétiques de type 1 (12,13).
Le dépistage annuel de la rétinopathie diabétique est un dépistage systématique des diabétiques,
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réalisé de manière individuelle. Il est préconisé une surveillance particulière en cas d’intensification du
traitement (mise sous pompe à insuline, multiplication des injections d’insuline chez les diabétiques de
type 1, mise sous insuline des diabétiques de type 2), en cas de
grossesse, chez l’enfant et l’adolescent et en cas de chirurgie de la cataracte.
Conclusion
En France, un dépistage annuel individuel, systématique, est préconisé pour la quasi-totalité des
diabétiques âgés de plus de 10 ans, quel que soit le niveau de risque de complications.
L’équipe
Infirmière : Cécile DESCAMPS
Secrétaires : Delphine VALLIERE
Amandine GALLOIS (depuis octobre 2013)
 Ophtalmologistes libéraux référents
Château-Thierry
Dominique PERROT
Jean-Paul HELIGON
Farzin CHOKOUHI-RAZI
Jean Brice GAUTHIER
Claudine TRICHET
Laurent KHAITRINE
Patricia COSTENOBLE
Christine MOLCARD
Florine TERREL-RICHEZ
Laon
Soissons
Wignehies (59)
Dépistage
 Lieux et nombre de patients dépistés
177 sites de dépistages pour 123 jours en itinérance
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Nombre
Nombre de patients dépistés
Communes
87
556
Pharmacies
33
472
Cabinets médicaux
20
323
Autres
4
79
 Nombre de patients rencontrés / anomalies détectées
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012 2013
2014
Nombre de patients
rencontrés
775
779
1061
861
819
1056
1556 1474 1441
1430
Nombre de clichés
interprétés
706
730
972
814
730
1002
1460 1416 1396
1397
Anomalies détectées
141
162
224
164
165
203
295
252
208
277
Dont rétinopathie
diabétique
96
72
132
93
86
100
153
135
79
126
Clichés non interprétables
59
40
67
58
36
54
60
24
17
23
 Résultats des fonds d’œil
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Représentations - Manifestations
Janvier 2014
Comité de pilotage du Pôle de Prévention et d’éducation de Laon
Groupe de travail : Prise en charge diabète territoire Aisne –Sud
Journée Alimentation Nutrition Diététique - Paris
Février 2014
Bilan Dîner Quiz 2013
Mars 2014
Assemblée Générale de l’A.D.L
Rencontre des associations d’aide à domicile du territoire
Journée Education Thérapeutique du Patient – Paris
Groupe de travail : Prise en charge diabète territoire Aisne –Sud
Avril 2014
Parcours du cœur – Club Cœur et Santé
Comité de pilotage Picardie en forme
Intervention à l’IFSI de Soissons (élèves de seconde année)
Groupe de travail : Prise en charge diabète territoire Aisne –Sud
Mai 2014
Journée Infirmier Diplômé d’Etat Libéral – URPS infirmiers
Juin 2014
Assemblée Générale de l’ADMR de Bruyère et Montbérault
Assemblée Générale du réseau
Assemblée Générale de l’ADILH
Groupe de travail LOGIRESO
Revue de gestion ARS de Picardie
Journée régionale Diabète Obésité
Septembre 2014
Forum Picardie en forme
Conférence Cœur au féminin – Club Cœur et Santé
Rencontre des responsables des Restaurants du Cœur
Groupe de travail LOGIRESO
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Octobre 2014
Rencontre des responsables Secours Catholique
Rencontre des responsables de la Croix Rouge
Groupe de travail LOGIRESO
Mise en place du Café Découverte (thème : fragilité de la personne âgée)
Assemblée Générale du GCS e-Santé
Novembre 2014
Groupe de travail LOGIRESO
Journée Mondiale du Diabète
Formation des bénévoles des Restaurants du Cœur
Formation des bénévoles de la Croix Rouge
Formation des bénévoles du Secours Catholique
Journée Inégalités Sociales en Picardie – IREPS
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